Powiklania po chirurgicznym leczeniu zaawansowanych raków

Powiklania po chirurgicznym leczeniu zaawansowanych raków

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
73
3RZLNïDQLDSRFKLUXUJLF]Q\POHF]HQLX]DDZDQVRZDQ\FK
UDNöZJDUGïDGROQHJR
The advanced hypopharyngeal cancers surgery treatment complications
Ewa Osuch-Wójcikiewicz3LRWU&KÚFLñVNL, Antoni Bruzgielewicz, Jagna Nyckowska,
6ïDZRPLU1D]DUHZVNL
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ Hypopharynx is the anatomical region created by strictly
functionally connected regions: two pyriform sinuses, retrocricoid region
and the posterior pharyngeal wall on its level. Hypopharyngeal Cancer is in
SODQRHSLWKHOLDOFDUFLQRPDLWFRQVWLWXWHDERXWRIDOOPDOLJQDQW
tumors of the upper part of digestive tract and the respiratory system. Occult
early symptoms make it advanced stages detectible. It easily spreads in to
surrounding anatomical structures such as: larynx, oral cavity, oropharynx,
esophagus, prevertebral space. It gives relatively quick and common metastases to lymph nodes (opposed or both sites).
$LPThe aim of our study is to analyze the complications of the advanced
hypopharyngeal tumor surgery.
0DWHULDO DQG 0HWKRGV Material was 53 patients treated for advanced
hypopharyngeal cancer (or hypopharyngeal cancer with larynx and cervical
part of esophagus involved), in Otolaryngology Clinic, Medical University
RI:DUVDZEHWZHHQDQG:HSHUIRUPHGWKHFLUFXODUUHPRYDORI
hypopharynx, cervical part of esophagus and larynx with concomitant digesWLYHWUDFWUHFRQVWUXFWLRQE\DXWRWUDQVSODQWDWLRQRIWKHMHMXQXPFDVHV
RUWKHLOHRFHFDOVHJPHQWFDVHV,QPRVWFDVHVVXUJHU\ZDVH[WHQGHGWR
lymph nodes removal.
5HVXOWVIn our group of patients we had complications such as: Intraoperative
complications of surgery – the intestine transplant ischemia. Early post operative
FRPSOLFDWLRQVļWUDQVSODQWLVFKHPLDVDOLYDU\ğVWXODKHPDWRPDRISRVWRSHUDtive cavity (without necrosis of the transplant), massive arterial anastomosis
bleeding, and wound infection. Late postoperative complications – late salivary
ğVWXODWUDFKHRVWRP\VWHQRVLVORFDOWXPRUUHFXUUHQFHVSUHDGRIWKHFDQFHU
and swallowing disorder. The different complications were very uncommon.
&RQFOXVLRQ
Discussed method of the digestive tract reconstruction after extensive,
advanced laryneal, hypopharyngeal, and the cervical part of esophagus
tumors surgery entails intraoperative and postoperative complications.
As we compered the extension of the surgery and the advanced tumor
process with number of complications, it seemed to be few. Such method
of the reconstruction is most physiologic one, and it lets patients to avoid
the gastrostomy or other inconvenience of parenteral nutrition.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL
:DUV]DZVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR
.LHURZQLNSURIGUKDEQPHG.1LHPF]\N
.DWHGUDL.OLQLND&KLUXUJLL2JöOQHM1DF]\QLRZHM
L7UDQVSODQWDF\MQHM:80
.LHURZQLN.OLQLNLSURIGUKDE-6]PLGW
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR(ZD2VXFK:öMFLNLHZLF]
adres pocztowy:
.DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL
:DUV]DZVNL8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\
XO%DQDFKD$
:DUV]DZD
tel. b
fax b
e-mail HZDRVXFK#ZXPHGXSO
+DVïDLQGHNVRZHZROQ\SU]HV]F]HSMHOLWDUDNJDUGïDGROQHJRFDïNRZLWDIDU\Qgolaryngektomia
.H\ZRUGV free jejunal graft, hypopharyngeal cancer, total pharyngolaryngectomy
:VWÚS
Część krtaniowa gardła, zwana również gardłem dolnym, jest oddzielona od jego części ustnej przez umowną płaszczyznę położoną nieco powyżej trzonu kości
gnykowej, zaś do dołu na poziomie szóstego kręgu
szyjnego przechodzi w część szyjną przełyku, a jej dolną
granicę wyznacza płaszczyzna pozioma przebiegająca
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ przez dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej. Z punktu
widzenia onkologicznego gardło dolne jest rejonem
anatomicznym ściśle związanym z krtanią [1]. Bezpośrednia bliskość struktur tworzących obie powyższe
okolice, podobieństwo histologiczne oraz naturalny
przebieg nowotworów w nich występujących, podobne
2WRODU\QJRO3RO
D
74
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
metody diagnostyczne i lecznicze sprawiają, że krtań
i gardło dolne w tym kontekście powinny być rozpatrywane jako całość [2]. Znajomość struktur tworzących
gardło dolne (okolica zapierścienna, tylna ściana gardła
na jej poziomie oraz dwa zachyłki gruszkowate) i ich
wzajemnych relacji pozwala na określenie stopnia
zaawansowania procesu nowotworowego.
Rak gardła dolnego – w 95% rak płaskonabłonkowy – stanowi 5–10% wszystkich nowotworów złośliwych górnej części układu pokarmowego i oddechowego i występuje ośmiokrotnie częściej u mężczyzn
w wieku 50–60 lat. W ostatnich latach notuje się
w Polsce około 200 nowych zachorowań rocznie.
Czynnikami ryzyka są: palenie tytoniu i spożywanie alkoholu wysokoprocentowego oraz niedokrwistość z niedoboru żelaza (zespół Plummera-Vinsona)
w raku okolicy zapierściennej. W 80% przypadków
zajmuje jeden z zachyłków gruszkowatych, w 20% –
pozostałe rejony gardła dolnego. Początkowy rozwój
raka w tych okolicach jest zwykle „niemy klinicznie”;
nowotwór w tym rejonie rośnie niepostrzeżenie, nie
dając praktycznie żadnych objawów. Dopiero wystąpienie dysfagii lub odynofagii, otalgii, cuchnienia
z ust czy pojawienie się guza na szyi, powoduje konieczność konsultacji lekarskiej. Ze względu na tak
późną manifestację kliniczną rak gardła dolnego
rozpoznawany jest w znacznym stadium zaawansowania. Szacuje się, że ok. 75% chorych trafia do
lekarza w stadium zaawansowania nowotworu T3 i T4
oraz z jedno- (60–80% chorych) lub obustronnymi
(10% chorych) przerzutami do węzłów chłonnych
szyjnych. U około 8% chorych występuje drugie ognisko pierwotne w rejonie głowy i szyi. Nowotwór ten
z powodu dynamicznego naciekania błony śluzowej
i tkanki podśluzówkowej oraz tkanek miękkich szyi,
łatwo szerzy się w kierunku otaczających rejonów
anatomicznych: krtani, gardła środkowego i jamy
ustnej, przełyku i przestrzeni przedkręgosłupowej;
daje również stosunkowo duży odsetek przerzutów
odległych. Może powodować przerzuty w węzłach
chłonnych okołotchawiczych, okołoprzełykowych,
zagardłowych i śródpiersiowych. Biorąc pod uwagę
powyższe jego cechy, należy stwierdzić, że jest to
jeden z najgorzej rokujących nowotworów w rejonie
głowy i szyi [3].
Chorzy z zaawansowanym rakiem gardła dolnego
zwykle wymagają rozległych operacji usunięcia krtani,
gardła dolnego i szyjnej części przełyku wraz z operacją
usunięcia układu chłonnego szyi zwykle jednostronnie,
chociaż wykonywanie operacji węzłowej po obu stronach coraz częściej mieści się w schemacie leczenia
nowotworu o tej lokalizacji. Tak rozległe „okaleczenie”
chorego wymaga od operatora zwykle jednoczesnego
odtworzenia ciągłości drogi pokarmowej. W przypadkach gdy pozostawiona zostanie tylna ściana gardła
o szerokości minimum 4 cm, drogę pokarmową można
odtworzyć, stosując płaty skórne szyjne, uszypułowane
płaty skórne naramienno-piersiowe, uszypułowane
płaty mięśniowo-skórne z mięśnia piersiowego większego, najszerszego grzbietu, mostkowo-obojczykowo-sutkowego czy mięśnia czworobocznego, a także wolne
płaty z mikrozespoleniem naczyniowym [3].
W odtworzeniu drogi pokarmowej po całkowitym
usunięciu gardła dolnego i szyjnej części przełyku
można zastosować wolne autoprzeszczepy jelita cienkiego lub segmentu krętniczo-kątniczego, wolne płaty
skórno-powięziowe z mikrozespoleniem naczyniowym,
przemieszczenie żołądka (gastric pull-up), a także jako
przygotowanie do operacji wieloetapowych – wytworzenie faryngostomy lub orostomy i esofagostomy.
Każda z zastosowanych metod leczenia operacyjnego z odtworzeniem ciągłości drogi pokarmowej wymaga
uzupełniającego leczenia napromienianiem.
&HOSUDF\
Celem pracy była analiza powikłań po leczeniu chirurgicznym chorych z zaawansowanym nowotworem
gardła dolnego i części szyjnej przełyku.
0DWHULDïLbPHWRGD
Analizą objęto 53 chorych z zaawansowanym rakiem
gardła dolnego lub gardła dolnego i krtani oraz części
szyjnej przełyku, hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
w latach 1999–2010, u których wykonano okrężne
wycięcie gardła dolnego, części szyjnej przełyku oraz
krtani, w niemal wszystkich przypadkach z usunięciem
węzłów chłonnych szyjnych, z jednoczesnym odtworzeniem ciągłości drogi pokarmowej autoprzeszczepem
jelita czczego (41 chorych) lub segmentu krętniczo-kątniczego (12 chorych). W badanej grupie było 8
kobiet i 45 mężczyzn.
:\QLNL
Laryngofaryngoesofagectomia z autoprzeszczepem jelita
w celu odtworzenia ciągłości drogi pokarmowej, tak jak
każda interwencja chirurgiczna, niesie za sobą możliwość wystąpienia powikłań. Mogą to być powikłania
śródoperacyjne, a także wczesne i późne powikłania pooperacyjne. W analizowanej grupie 53 chorych
występowały powyższe powikłania, zarówno u osób
z zastosowanym autoprzeszczepem jelita cienkiego,
jak i segmentu krętniczo-kątniczego, a ich częstość
w obu grupach nie była znacząco różna.
W grupie powikłań śródoperacyjnych najczęściej
wystąpiło niedokrwienie przeszczepu – u 8 chorych.
U 3 chorych przyczyną niedokrwienia była zakrzepica
zespolenia lub naczyń żylnych, u 4 chorych – zakrzepica zespolenia tętniczego. We wszystkich przypadkach
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1.0DUWZLFDDXWRSU]HV]F]HSXMHOLWD
)LJ Autograft intestinal necrosis
wykonywano udrożnienie zespolenia ewentualnie nowe
zespolenie naczyniowe. U 1 chorego, po wystąpieniu
zaburzeń odpływu krwi żylnej z przeszczepionego fragmentu jelita czczego, wykonano ponowny przeszczep,
tym razem fragmentu jelita krętego. Ze względu na
znaczne zaburzenia przepływu w naczyniach i ponowne niedokrwienie przeszczepu, zdecydowano o odstąpieniu od ponownej próby rekonstrukcji i wykonano
oro- i esofagostomę.
Drugim powikłaniem śródoperacyjnym (u 1 chorego) było uszkodzenie części błoniastej cewki moczowej związane z pobraniem fragmentu jelita czczego,
wymagające w konsekwencji wykonania cystostomii
nadłonowej.
Wczesne powikłania pooperacyjne (do 30 dni od
leczenia chirurgicznego), obejmowały:
– niedokrwienie przeszczepu w wyniku zakrzepicy
naczyń, powodujące martwicę jelita i konieczność
jego usunięcia z wytworzeniem oro- i esofagostomy
u 4 chorych (w 7.–29. doby od wykonania operacji
rekonstrukcyjnej) (Ryc.1),
– powstanie krwiaka w jamie pooperacyjnej u 3 chorych z koniecznością jego ewakuacji (3.–14. doba
po operacji); u 1 z tych chorych doszło do martwicy
jelita na skutek ucisku zespolenia naczyniowego
przez krwiak, co w konsekwencji spowodowało
konieczność usunięcia przeszczepu,
– przetoka ślinowa u 1 chorego, która powstała w 13.
dobie po operacji na wysokości górnego zespolenia
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ Ryc. 2.=ZÚĝHQLHZGROQ\P]HVSROHQLXDXWRSU]HV]F]HSX
)LJ Narrowing autograft fusion in the lower
–
–
–
–
–
–
przeszczepu jelita z gardłem; została ona zaopatrzona z pełnym sukcesem operacyjnie,
zakażenie rany i „rozejście się” szwów skórnych
bez martwicy tkanek i przeszczepu jelitowego u 1
chorego,
masywne krwawienie z zespolenia tętniczego w 11.
dobie po operacji u 1 chorego z zakażeniem tkanek
szyi i martwicą jelita, wymagającą jego usunięcia,
masywne zakażenie tkanek szyi z martwicą przeszczepu, spowodowane uszkodzeniem tylnej ściany
tchawicy i wtórnym zapaleniem śródpiersia u 1
chorego,
przejściowe niedokrwienie mózgu u 1 chorego
w pierwszej dobie po operacji; objawy niedokrwienia wycofały się po kilku dniach,
ostra niewydolność nerek, wymagająca hemodializ
w pierwszej dobie po laryngofaryngoesofagectomii
u 1 chorego,
niedodma płuca spowodowana zaleganiem gęstej
wydzieliny w drzewie oskrzelowym, wymagająca
jego toalety w trakcie bronchoskopii w drugiej dobie
po operacji u 1 chorego.
75
76
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Do późnych powikłań pooperacyjnych, które wystąpiły po ponad miesiącu od leczenia chirurgicznego,
należały:
– powstanie przetoki ślinowej u 3 chorych; u jednego
w drugim miesiącu po autoprzeszczepie jelita – przetokę wyleczono zachowawczo, u drugiego chorego
w 9 lat po operacji, przetoka wymagała plastyki
płatem mięśniowo-skórnym z mięśnia piersiowego
większego, u trzeciego chorego w 3 miesiące po
rekonstrukcji drogi pokarmowej przetoka powstała
na skutek wznowy procesu nowotworowego,
– mechaniczna niedrożność jelita cienkiego, wymagająca leczenia operacyjnego u 1 chorego,
– zwężenie tracheostomy, wymagające jej plastyki po
2 latach od operacji u 1 chorego,
– zaburzenia połykania, oceniane klinicznie i radiologicznie, obserwowano u 6 chorych; jeden z nich
wymagał założenia gastrostomii odżywczej z powodu znacznej dysfagii w przebiegu wznowy nowotworu, 2 chorych z zaburzeniami połykania zmarło
w krótkim czasie od operacji z powodu progresji
raka; u 3 chorych po roku zaburzenia połykania
znacznie się zmniejszyły lub ustąpiły,
– zwężenie w okolicy zespolenia autoprzeszczepu
z przełykiem – u 1 chorego (Ryc. 2),
– rozsiew nowotworowy u 1 chorego.
2PöZLHQLH
Całkowite usunięcie krtani wraz z okrężnym usunięciem
gardła dolnego i części szyjnej przełyku oraz jednoczesną
rekonstrukcją drogi pokarmowej wolnym autoprzeszczepem jelita cienkiego lub segmentu krętniczo-kątniczego
jest operacją wykonywaną u chorych ze znacznym zaawansowaniem choroby nowotworowej, nierzadko wyniszczonych z powodu dysfagii, obciążonych chorobami
ogólnoustrojowymi, w złym stanie ogólnym. Niesłychanie
ważna dla ich przeżycia jest resekcja nacieku nowotworowego z marginesem tkanek zdrowych, co w praktyce
wiąże się z resekcją krtani i gardła dolnego. Odpowiednia
rekonstrukcja musi więc zapewnić tym chorym odpowiednią jakość przyszłego życia [4].
Odtworzenie drogi pokarmowej za pomocą wolnego
autoprzeszczepu jelitowego zostało wykonane po raz
pierwszy w 1959 roku przez Seidenberga, początkowo
u psa, później u człowieka. Operacja ta polega na
uzupełnieniu brakującego fragmentu gardła dolnego
i części szyjnej przełyku fragmentem jelita czczego lub
segmentem krętniczo-kątniczym wraz z zespoleniem
tętnicy krezkowej zwykle z tętnicą tarczową górną
koniec do końca oraz żyły krezkowej z żyłą szyjną
wewnętrzną koniec do boku. Wszycie fragmentu jelita
izoperystaltycznie (koniec proksymalny do gardła,
koniec dystalny do kikuta przełyku) jest podstawowym
warunkiem odpowiedniego, prawidłowego przełykania
po operacji rekonstrukcyjnej [4–9].
Najpoważniejszym i jednocześnie najgorzej rokującym dla przeżycia przeszczepu powikłaniem, zarówno
śródoperacyjnym, jak i późnym, jest jego niedokrwienie,
mogące spowodować martwicę jelita. Zwykle jest ono
spowodowane skurczem naczyniowym lub zagięciem
naczyń tętniczych i/lub żylnych [4, 10–14]. W okresie
pooperacyjnym niedokrwienie może spowodować również ucisk krwiaka na naczynia w operowanym polu
i zakrzepica naczyniowa. Wszystkie sytuacje powodujące niedokrwienie przeszczepu wymagają jak najszybszej
interwencji, polegającej na udrożnieniu i rekonstrukcji
zespolenia tętniczego lub żylnego. W skrajnych przypadkach konieczne jest usunięcie autoprzeszczepu i wykonanie ponownego wszycia nowego fragmentu jelita
[5, 13, 14, 16]. Ewakuacja krwiaka z rany pooperacyjnej
powinna nastąpić natychmiast po jego rozpoznaniu,
co niestety nie zawsze uchroni przeszczepione jelito
przed martwicą. Niepomyślnym zakończeniem w tych
sytuacjach jest usunięcie przeszczepu w okresie pooperacyjnym oraz wykonanie orostomy i wyłonienie
kikuta przełyku na szyję. Wielu autorów uważa, że
przyczyną zakrzepicy w zespoleniu naczyniowym, głównie w okresie pooperacyjnym, może być również błąd
techniczny oraz niskie ciśnienie krwi w żyle drenującej
przeszczepiony fragment jelita [4, 16–18].
Pozostałe powikłania pooperacyjne występują
znacznie rzadziej. W piśmiennictwie światowym częstość występowania przetok ślinowych określa się na
ok. 5–10%, a zwężenia drogi pokarmowej, głównie
w okolicy zespolenia jelita z przełykiem – na ok. 10%.
Czynnikami mogącymi mieć wpływ na powstanie
przetoki są najprawdopodobniej: zakażenie, przebyta
wcześniej radioterapia oraz zbyt duże napięcie przeszczepionego jelita lub błąd techniczny w zespoleniu
górnym lub dolnym [18, 19].
Dysfagia, występująca u wielu chorych bezpośrednio po operacji, zwykle ustępuje po ok. 3 miesiącach.
Może być ona związana z przeszczepieniem zbyt długiego fragmentu jelita, znacznie rzadziej z nasilonym
bliznowaceniem, głównie w okolicy dolnego zespolenia.
Zaburzenia ustnej fazy połykania, związane z zakresem operacji onkologicznej (resekcja nasady języka,
usunięcie nerwu podjęzykowego i porażenie mięśni
języka), a także wznowa miejscowa również powodują
zaburzenia połykania, nie wynikające jednak z zastosowanej techniki rekonstrukcyjnej [4, 14, 20].
Pozostałe wymienione wyżej powikłania występują
sporadycznie i są zwykle wynikiem chorób ogólnoustrojowych i złego stanu ogólnego chorego.
:QLRVNL
Omawiana metoda rekonstrukcji drogi pokarmowej po
rozległych operacjach zaawansowanych nowotworów
krtani, gardła dolnego i szyjnej części przełyku niesie
za sobą możliwość wystąpienia powikłań zarówno
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
śródoperacyjnych, jak i w okresie pooperacyjnym. Najczęstszym i najgroźniejszym z nich jest niedokrwienie
przeszczepionego fragmentu jelita. Wydaje się jednak, iż
w stosunku do rozległości zabiegu oraz znacznego stadium zaawansowania nowotworu, a także zwykle znacznie odbiegającego od dobrego stanu ogólnego pacjentów
– liczba powikłań nie jest znaczna, a zastosowanie takiej
właśnie metody rekonstrukcyjnej w sposób najbardziej
fizjologiczny odtwarza ciągłość drogi pokarmowej, co
niejednokrotnie uwalnia chorych od odżywiania się
pozajelitowego lub od wytworzenia gastrostomy.
10. Disa JJ, Cordeiro PG. Reconstruction of the hypopharynx
and cervical esophagus. Clin Plast Surg, 2001;28:349–360.
11. Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DA, Cordeiro PG. Microvascular reconstruction of the hypopharynx: defect classification, treatment algorithm, and functional outcome
based on 165 consecutive cases. Plast. Reconstr Surg,
2003;111:652–66.
12. Gluckman JL. i wsp.: Complications associated with free
jejunal graft reconstruction of the pharyngoesophagus –
a multiinstitutional experience with 52 cases. Head Neck
Surg, 1985;7:200–5.
13. Jegliński T, Szmidt J, Szlenk Z, Frunze S. Odległe wyniki
3,¥0,(11,&7:2
operacji zaawansowanego raka gardła dolnego z jednocza-
1.
sowym odtworzeniem wolnym autoprzeszczepem jelita cien-
Bochenek A. Anatomia człowieka. T.II, PZWL, Warszawa,
1992;124–135, 342–376.
2.
14. Reece GP, Bengtson BP, Schusteman MA. Reconstruction
krtani i gardła dolnego. W: Janczewski G., Osuch-Wójci-
of the pharynx and cervical esophagus using free jejunal
kiewicz E. (red.): Rak krtani i gardła dolnego, alfa-medica
press, Bielsko-Biała 2002;30–49.
3.
4.
Osuch-Wójcikiewicz E. Rak krtani i gardła dolnego. W:
ręcznik dla studentów i lekarzy. T.II, Via Medica, Gdańsk
S, Szlenk Z, Jegliński T. Analiza powikłań chirurgicznych po
2005;507–517.
operacji odtworzenia drogi pokarmowej wolnym przeszcze-
Nazarewski S. Wolne autoprzeszczepy jelitowe w rekon-
pem autogenicznym jelita czczego u chorych po wycięciu
strukcji drogi pokarmowej u chorych po wycięciu gardła
gardła dolnego, części szyjnej przełyku i krtani. Pol Przegl
Chevalier D. i wsp. Free jejunal graft reconstruction after total pharyngolaryngeal resection for hypopharyngeal cancer.
Clin Otolaryngol, 1997;22, 41–43.
7.
digestive tract following pharyngolaryngectomy and total
esophagectomy. Ann Plast Surg, 1998;41:22–27.
18. Ferguson JL, DeSanto LW. Total pharyngolaryngectomy
and cervical esophagectomy with jejunal autotransplant
cal oncology. Acta Otorhinolaryngol Ital, 1999;19:26.
reconstruction: complications and results. Laryngoscope,
Schechter GL, Baker Jr JW, Gilbert GA. Functional evaArch Otolaryngl Head Neck Surg, 1987;113:40.
Shangold LM, Urken ML, Lawson W. Jejunal transplantation for pharyngoesophageal reconstruction. Otolaryngol
9.
Chir, 2000;72:215–223.
17. Yamamoto Y. i wsp.: Microsurgical reconstruction of the
Santoris A. i wsp. Ileocolic free autograft in advanced cervi-
luation of pharyngoesophageal reconstructive techniques.
8.
struction of the esophagus. Head Neck, 1990;12:126–130.
16. Szmidt J, Grochowiecki T, Gałązka Z, Frunze S, Nazarewski
cyjna, Akademia Medyczna w Warszawie, 2004.
6.
transfer. Clin Plast Surg 1994;21:125–136.
15. Fisher SR. i wsp.: Free jejunal interposition graft for recon-
Janczewski G. (red.): Otorynolaryngologia praktyczna pod-
dolnego, części szyjnej przełyku oraz krtani. praca habilita5.
kiego. Otlaryng Pol, 1994;48:3–9.
Chęciński P. Rozwój embrionalny i anatomia topograficzna
1988;98:911–14.
19. Theile DR. i wsp. Free jejunal interposition reconstruction
after pharyngolaryngectomy: 201 consecutive cases. Head
Neck, 1995;17:83.
20. Kościesza I, Jegliński T, Szmidt J. Badania radiologiczne
Clin N Am, 1991;24:1321–42.
chorych po laryngofaryngoezofagectomii z jednoczasową re-
Szmidt J, Nazarewski J. Operacje rekonstrukcyjne – wolne
konstrukcją drogi pokarmowej wolnym autoprzeszczepem
autoprzeszczepy jelit oraz przemieszczanie żołądka. W Jan-
jelita cienkiego. Pol Przegl Rad, 1987;51:99.
czewski G., Osuch-Wójcikiewicz E. (red.): Rak krtani i gardła
dolnego. alfa-medica press, Bielsko-Biała, 2002;192–206.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ 77