SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOKSYKOLOGII Szpital

Data wystawienia skierowania
Nr ośr. Kosztów:............................................ tel ............
Pieczęć i podpis lekarza
OŚRODEK ZLECAJĄCY/ODBIORCA WYNIKU
(pieczęć instytucji)
..........................................................................
Data wystawienia skierowania
Nr ośr. Kosztów:............................................. tel ............
Kod paskowy
..........................................................................
Kod paskowy
OŚRODEK ZLECAJĄCY/ODBIORCA WYNIKU
(pieczęć instytucji)
Pieczęć i podpis lekarza
SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOKSYKOLOGII
Szpital Uniwersytecki w Krakowie - Zakład Diagnostyki, kod: 99-00152
Tel 12 424 75 92 31-501 Kraków, ul. Śniadeckich 6
SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOKSYKOLOGII
Szpital Uniwersytecki w Krakowie - Zakład Diagnostyki, kod: 99-00152
Tel 12 424 75 92 , 31-501 Kraków, ul. Śniadeckich 6
e-mail: [email protected]
mail: [email protected]
DANE PACJENTA:
DANE PACJENTA:
Nazwisko:
Nazwisko:
Imię:
Płeć
Imię:
Płeć
PESEL
PESEL
Nr Księgi Głównej……………………………… Nr Księgi Oddziału .....................................
Oddział szpitalny/ Miejsce zamieszkania ......…………………………………………………
BADANIE:
planowe
pilne
□ AChE (krew pełna)
□ Etanol (krew pełna)
□ Metanol (krew pełna)
□ Glikol etylen. (surowica, mocz)
□ COHb (krew pełna)
□ MetHb (krew pełna)
□ Fenobarbital (surowica)
□ Fenytoina (surowica)
□ Kwas walproinowy (surowica)
□ Paracetamol (surowica, mocz)
□ Salicylany (surowica, mocz)
□ Teofilina (surowica)
Rodzaj materiału: surowica
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
na ratunek
Amfetamina (mocz)
Barbiturany (mocz)
Benzodiazepiny (surowica, mocz)
Ekstazy (mocz)
Fencyklidyna (mocz)
Metamfetamina (mocz)
Fenotiazyny (mocz)
Kokaina (mocz)
Opiaty (mocz)
THC (mocz)
Trójcykl. antydepr. (surowica, mocz)
krew pełna
Monitorowanie:
□ Karbamazepina
□ MPA (CellCept)
Nazwa leku.....................
Dawkowanie ...................
Data i godz. ostatniej dawki
................................
Data i godz pobrania krwi
.................................
mocz
dobowa zbiórka moczu, obj.....................ml
Nr Księgi Głównej……………………………… Nr Księgi Oddziału .....................................
Oddział szpitalny/ Miejsce zamieszkania ......…………………………………………………
BADANIE:
planowe
pilne
□ AChE (krew pełna)
□ Etanol (krew pełna)
□ Metanol (krew pełna)
□ Glikol etylen. (surowica, mocz)
□ COHb (krew pełna)
□ MetHb (krew pełna)
□ Fenobarbital (surowica)
□ Fenytoina (surowica)
□ Kwas walproinowy (surowica)
□ Paracetamol (surowica, mocz)
□ Salicylany (surowica, mocz)
□ Teofilina (surowica)
Rodzaj materiału: surowica
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
na ratunek
Amfetamina (mocz)
Barbiturany (mocz)
Benzodiazepiny (surowica, mocz)
Ekstazy (mocz)
Fencyklidyna (mocz)
Metamfetamina (mocz)
Fenotiazyny (mocz)
Kokaina (mocz)
Opiaty (mocz)
THC (mocz)
Trójcykl. antydepr. (surowica, mocz)
krew pełna
Monitorowanie:
□ Karbamazepina
□ MPA (CellCept)
Nazwa leku...........................
Dawkowanie .......................
Data i godz. ostatniej dawki
.....................................
Data i godz pobrania krwi
.....................................
mocz
dobowa zbiórka moczu, obj.....................ml
Dane pobierającego: ..................................
Data i godzina pobrania materiału:
Ilość zleconych badań:...............
Data i godzina przyjęcia do laboratorium:
Dane pobierającego: ..................................
Data i godzina pobrania materiału:
Ilość zleconych badań:...............
Data i godzina przyjęcia do laboratorium:
...........................................................
................................................................
...........................................................
.................................................................
(P) – Oznaczenia nie wykonywane na dyżurze
(P) – Oznaczenia nie wykonywane na dyżurze
(P)
Aceton (krew)
Metamizol (mocz)
(P)
Aceton (krew)
Metamizol (mocz)
(P)
Aldehyd octowy (krew)
Metoprolol (mocz)
(P)
Aldehyd octowy (krew)
Metoprolol (mocz)
Amanityna (mocz)
Mianseryna (mocz)
Amanityna (mocz)
Mianseryna (mocz)
Aminofenazon (mocz)
Oksprenolol (mocz)
Aminofenazon (mocz)
Oksprenolol (mocz)
Amitryptylina (mocz)
Olanzapina (mocz)
Amitryptylina (mocz)
Olanzapina (mocz)
(P)
Amisulpryd (krew, mocz)
Opipramol (mocz)
(P)
Amisulpryd (krew, mocz)
Opipramol (mocz)
(P)
Amlodypina (mocz)
P-aminofenol (mocz)
(P)
Amlodypina (mocz)
P-aminofenol (mocz)
Antazolina (mocz)
Parakwat (mocz)
Antazolina (mocz)
Parakwat (mocz)
Arsen (mocz )
Petydyna (mocz)
Arsen (mocz )
Petydyna (mocz)
Atropina (mocz)
(P)
Atropina (mocz)
(P)
Baklofen (mocz)
Propranolol (mocz)
Baklofen (mocz)
Propranolol (mocz)
Bisoprolol (mocz)
Prydynol (mocz)
Bisoprolol (mocz)
Prydynol (mocz)
Chinidyna (mocz)
Prymidon (mocz)
Chinidyna (mocz)
Prymidon (mocz)
Chlorpropamid (mocz)
(P)
Chlorpropamid (mocz)
(P)
Chlorprotiksen (mocz)
Rodanki (krew)
Chlorprotiksen (mocz)
Rodanki (krew)
Dekstrometorfan (mocz)
Sulfonamidy (mocz)
Dekstrometorfan (mocz)
Sulfonamidy (mocz)
Dimenhydrynat (mocz)
(P)
Dimenhydrynat (mocz)
(P)
Doksepina (mocz)
Tiagabina (mocz)
Doksepina (mocz)
Tiagabina (mocz)
Fenoksyoctowy kwas (mocz)
Todralazyna (mocz)
Fenoksyoctowy kwas (mocz)
Todralazyna (mocz)
Tolbutamid (mocz)
Fenol (mocz)
Tolbutamid (mocz)
Flupentyksol (mocz)
Tramadol (mocz)
Flupentyksol (mocz)
Tramadol (mocz)
Formaldehyd (krew, mocz)
Triheksyfenidyl (mocz)
Formaldehyd (krew, mocz)
Triheksyfenidyl (mocz)
Trójchlorooctowy kwas (mocz)
Gramokson (mocz)
Trójchlorooctowy kwas (mocz)
Haloperidol (mocz)
Wenlafaksyna (mocz)
Haloperidol (mocz)
Wenlafaksyna (mocz)
Hydroksyzyna (mocz)
Zolpidem (mocz)
Hydroksyzyna (mocz)
Zolpidem (mocz)
Zopiklon (mocz)
Imipramina (mocz)
Zopiklon (mocz)
Zuklopentyksol (mocz)
Izoniazyd (krew, mocz)
Zuklopentyksol (mocz)
Fenol (mocz)
Gramokson (mocz)
Imipramina (mocz)
Izoniazyd (krew, mocz)
(P)
Propafenon (mocz)
Risperidon (krew, mocz)
Sulpiryd (krew, mocz)
(P)
Izopropanol (krew, mocz)
(P)
DOPALACZE
Klonidyna (mocz)
Mefedron (mocz, krew)
Klozapina (mocz)
BZP (mocz, krew)
(P)
Kotynina (mocz)
Kwetiapina (mocz)
(P)
Maprotylina (mocz)
Miedź (krew, mocz – dobowa zbiórka)
Mefenamowy kwas (mocz)
Metadon (mocz)
Metakwalon (mocz)
Risperidon (krew, mocz)
Sulpiryd (krew, mocz)
Izopropanol (krew, mocz)
Kaptopril (mocz)
Kaptopril (mocz)
Klomipramina (mocz)
Propafenon (mocz)
METALE
Cynk (krew)
Kadm (krew, mocz)
Ołów (krew, mocz)
Klomipramina (mocz)
(P)
Klonidyna (mocz)
Mefedron (mocz, krew)
Klozapina (mocz)
BZP (mocz, krew)
(P)
DOPALACZE
Kotynina (mocz)
Kwetiapina (mocz)
(P)
Maprotylina (mocz)
Miedź (krew, mocz – dobowa zbiórka)
Mefenamowy kwas (mocz)
Cynk (krew)
Metadon (mocz)
Kadm (krew, mocz)
Metakwalon (mocz)
Ołów (krew, mocz)
METALE