Wniosek o wydanie pozwolenia na pobór i zakup wody z hydrantu

Celestynów, dnia ….............................
Gospodarka Komunalna
ul. Regucka 5
05-430 Celestynów
Wniosek o wydanie pozwolenia na pobór i zakup wody z hydrantu.
Imię,
Nazwisko
/
Nazwa*
i
adres
Odbiorcy
(dane
do
wystawienia
faktury):
…...................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................. ,
nr NIP ….......................................................... tel. kontaktowy ….............................................................. .
Adres korespondencyjny (wypełnić jeŜeli inny niŜ na fakturze): …...............................................................
…...................................................................................................................................................................
Proszę
o
wydanie
pozwolenia
na
pobór
i
zakup
wody
z
hydrantu
w
miejscowości
…........................................................... przy ul. …..................................................................................... ,
na cele: budowy domu jednorodzinnego, wykończenie domu jednorodzinnego, budowy domu
wielorodzinnego*, inne (podać jakie) …........................................................................................................
…................................................................................................................................................................. .
Deklarowana średnia ilość pobieranej wody w ciągu doby …................... m3/dobę.
Czas korzystania z hydrantu od …...................................... do ….................................... .
Uwagi: ….......................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................. .
Oświadczam, Ŝe zastałam/em zapoznana/y z Cennikiem Usług Odpłatnych Gospodarki Komunalnej w
Celestynowie.
........................................................
( Podpis Wnioskodawcy)
„Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.) informujemy, iŜ Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych w wniosku jest Gospodarka Komunalna z siedzibą w
Celestynowie przy ul. Regucka 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetworzone w celu realizacji umowy wynikającej z przedmiotowego
wniosku. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawienia.”
WyraŜam zgodę na przetwarzanie podanych powyŜej moich danych osobowych przez Gospodarkę Komunalną w Celestynowie z siedzibą
Celestynów ul. Regucka 5 zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U z 2002r Nr 101 poz. 926 z
późn.zm.). Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo Ŝądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych,
prawo dostępu do treści tych danych, uzupełniania, uaktualniania i sprostowania danych, gdy są one niekompletne lub nieprawdziwe, a
takŜe, Ŝe podanie tych danych było dobrowolne.
……………………………………….
(data i podpis Wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić