docWniosek o wypłatę z indywidualnego ubezpieczenia na życie
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wypłatę z indywidualnego ubezpieczenia na życie
WNIOSEK O WYPŁATĘ Z INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE NUMER POLISY nnnnnnn nnnnnnn nnnnnnn nnnnnnn DANE UBEZPIECZAJĄCEGO NAZWISKO/NAZWA FIRMY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL IMIĘ SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI nnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnn nnn nnnnnnnn ADRES ZAMESZKANIA/NAZWA ULICY NUMER DOMU NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnn nnnn KOD POCZTOWY POCZTA/MIEJSCOWOŚĆ nn nnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES E-MAIL (PROSIMY WPISAĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO/STACJONARNEGO OBYWATELSTWO nnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn SPOSÓB WYPŁATY n PRZELEW NA RACHUNEK BANKOWY NUMER RACHUNKU BANKOWEGO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn n OSOBISTY ODBIÓR ŚRODKÓW W BANKU PEKAO SA W PRZYPADKU KIEDY WŁAŚCICIELEM RACHUNKU BANKOWEGO LUB OSOBĄ ODBIERAJĄCĄ ŚRODKI W BANKU PEKAO SA NIE JEST UBEZPIECZAJĄCY, OBOWIĄZKOWO NALEŻY WYPEŁNIĆ PONIŻSZE DANE (IMIĘ I NAZWISKO, PESEL, NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I ADRES ZAMIESZKANIA) IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL DOWÓD OSOBISTY nnnnnnnnnnn n PASZPORT INNE SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI n n nnn nnnnnnnn ADRES ZAMESZKANIA/NAZWA ULICY NUMER DOMU NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnn nnnn KOD POCZTOWY POCZTA/MIEJSCOWOŚĆ nn nnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn REZYDENCJA PODATKOWA/INFORMACJE OBOWIĄZKOWE. NIEWYBRANIE ŻADNEJ Z OPCJI BĘDZIE TRAKTOWANE JAKO WYBÓR „REZYDENT PODATKOWY W POLSCE”, Z CZYM WIĄŻĄ SIĘ OKREŚLONE KONSEKWENCJE PODATKOWE OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM REZYDENTEM PODATKOWYM 1: n W POLSCE n W (PROSZĘ WPISAĆ NAZWĘ PAŃSTWA) ........................................................................................................................................ W przypadku rezydentów podatkowych w innym państwie niż Polska, w celu wystawienia Informacji o wysokości przychodu (dochodu) uzyskanego przez osoby fizyczne niemające w Polsce miejsca zamieszkania (IFT-1R), należy podać następujące dane: IMIĘ MATKI IMIĘ OJCA nnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnn DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA dn d n mn m n rn rn rn r nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn n RODZAJ DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ I KRAJ JEGO WYDANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn NUMER SŁUŻĄCY DO IDENTYFIKACJI DLA CELÓW PODATKOWYCH LUB UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH UZYSKANY W PAŃSTWIE MIEJSCA ZAMIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn W przypadku rezydentów podatkowych w innym państwie niż Polska prosimy o załączenie do niniejszego wniosku certyfikatu rezydencji2 który będzie warunkiem do zastosowania odpowiedniej umowy o unikaniu podwójnego opodatkowania, a w szczególności może być on podstawą do nie pobrania w Polsce zryczałtowanego 19% podatku dochodowego od osób fizycznych. 1/4 WYPŁATA CZĘŚCIOWA n 3 PROSZĘ O WYPŁATĘ CZĘŚCIOWĄ I PRZEKAZANIE ŚRODKÓW WE WSKAZANY SPOSÓB. JEDNOCZEŚNIE AVIVA TUNŻ S.A. PRZYPOMINA, ŻE W PRZYPADKU WYPŁATY CZĘŚCIOWEJ Z RACHUNKU PODSTAWOWEGO I WYPŁATY LOKACYJNEJ (CZĘŚCIOWEJ, CAŁKOWITEJ) JAK RÓWNIEŻ RACHUNKU DEDYKOWANEGO, POBIERANE SĄ OPŁATY OPERACYJNE ZGODNIE Z TABELĄ OPŁAT WŁAŚCIWEGO DLA DANEGO PRODUKTU. n MAKSYMALNA MOŻLIWA KWOTA DO WYPŁATY NIE POWODUJĄCA OBNIŻENIA SUMY UBEZPIECZENIA (dotyczy tylko Nowej Perspektywy)4 n RACHUNEK PODSTAWOWY n MAKSYMALNA MOŻLIWA KWOTA DO WYPŁATY n PROPORCJONALNIE n ZGODNIE Z TABELĄ WSKAZAŃ FUNDUSZY KWOTA DO WYPŁATY n nnn nnn zł SŁOWNIE ………………………………………………................……..................................................................... NAZWA RACHUNKU ....................................................................................................................................... n RD1/LOKACYJNY n CAŁKOWITA (CAŁOŚĆ ŚRODKÓW NA RACHUNKU) n PROPORCJONALNIE n ZGODNIE Z TABELĄ WSKAZAŃ FUNDUSZY n CZĘŚCIOWA KWOTA DO WYPŁATY n nnn nnn zł SŁOWNIE ……………………………………………................……..................................................................... NAZWA RACHUNKU ....................................................................................................................................... n RD DEDYKOWANY n CAŁKOWITA (CAŁOŚĆ ŚRODKÓW NA RACHUNKU) n ZAMKNIĘCIE RACHUNKU PO WYPŁACIE n CZĘŚCIOWA KWOTA DO WYPŁATY n nnn nnn zł SŁOWNIE ……………………………………………................……..................................................................... TABELA WSKAZAŃ FUNDUSZY DLA RACHUNKU /DOTYCZY WYPŁATY CZĘŚCIOWEJ/ PODSTAWOWY RD RD1/ LOKACYJNY NAZWA FUNDUSZU AKCJI DŁUŻNY AKTYWNEJ SELEKCJI DYNAMICZNY DYNAMICZNY AKTYWNEJ SELEKCJI GWARANCJI ZYSKU GWARANTOWANY MIĘDZYNARODOWY PIENIĘŻNY SPÓŁEK DYWIDENDOWYCH STABILNEGO WZROSTU STABILNY AKTYWNEJ SELEKCJI ZRÓWNOWAŻONY ZRÓWNOWAŻONY AKTYWNEJ SELEKCJI 1 2 3 4 n DEDYKOWANY, NAZWA RACHUNKU…..…………………………..………… KWOTA CAŁOŚĆ FUNDUSZU KWOTA CAŁOŚĆ FUNDUSZU KWOTA CAŁOŚĆ FUNDUSZU n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n n n n n n n n n n n n n n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n n n n n n n n n n n n n n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n nnn nnn ZŁ n n n n n n n n n n n n n Kryteria niezbędne do ustalenia rezydencji podatkowej w Polsce to (przynajmniej jedno z poniższych): – posiadanie na terytorium Polski centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub – przebywanie na terytorium Polski dłużej niż 183 dni w roku podatkowym Podstawa prawna: art. 3 ust. 1a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – t.j. Dz.U. z 2012 r. poz. 361 ze zm. W przypadku posiadania analogicznych powiązań z innym państwem, rezydencję podatkową ustala się z uwzględnieniem właściwej umowy o unikaniu podwójnego opodatkowania, którą Polska podpisała z tym innym państwem. (lista umów: http://www.finanse.mf.gov.pl/abc-podatkow/umowy-miedzynarodowe/wykaz-umow-o-unikaniu-podwojnego-opodatkowania). Certyfikat rezydencji jest to zaświadczenie o miejscu zamieszkania podatnika dla celów podatkowych wydane przez właściwy organ administracji podatkowej państwa miejsca zamieszkania podatnika. Z wypłaconej kwoty zostanie potrącony podatek od zysków kapitałowych. W przypadku wypełnienia tej zgody dla innego produktu niż Nowa Perspektywa zostanie wypłacona kwota maksymalna możliwa z pozostawieniem limitu przewidzianego przez Towarzystwo i z obniżeniem sumy ubezpieczenia o kwotę wypłaty. 2/4 1. DOTYCZY NOWEJ PERSPEKTYWY Poniższa zgoda nie dotyczy sum ubezpieczenia w odniesieniu do ubezpieczonych, którym w ramach jakiejkolwiek umowy ubezpieczenia na życie Aviva TUnŻ S.A. wypłaciła świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu trwałej niezdolności do pracy lub poważnego zachorowania (w przypadku tych ubezpieczonych suma ubezpieczenia z tytułu śmierci w umowie głównej zostanie, zgodnie z OWU Nowa Perspektywa, obniżona o kwotę wypłaty częściowej z rachunku podstawowego). Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na poniższe: 1. Suma ubezpieczenia z tytułu śmierci w umowie głównej (dalej: suma ubezpieczenia) nie zostanie obniżona na mocy obowiązujących OWU Nowa Perspektywa jeżeli wypłata częściowa z rachunku podstawowego, o którą wnioskuję, nie przewyższy niższej z dwóch wartości: 10% sumy ubezpieczenia albo 7000 zł. 2. Jeżeli wypłata częściowa z rachunku podstawowego, o którą wnioskuję, przewyższy niższą z dwóch wartości: 10% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w umowie głównej (dalej: suma ubezpieczenia) albo 7000 zł, to suma ubezpieczenia zostanie obniżona o kwotę równą różnicy pomiędzy kwotą wypłaty a kwotą stanowiącą niższą z dwóch wartości: 10% sumy ubezpieczenia albo 7000 zł (zgodnie z OWU Nowa Perspektywa suma ubezpieczenia zostałaby obniżona o kwotę wypłaty). 3. Niezależnie od powyższego, jeżeli w okresie 12 miesięcy poprzedzających dokonanie wypłaty, o którą wnioskuję, Aviva TUnŻ S.A. wypłaciła środki tytułem innej wypłaty częściowej z rachunku podstawowego w ramach niniejszej umowy ubezpieczenia, wówczas Aviva TUnŻ S.A. zastrzega sobie prawo do obniżenia sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w umowie głównej o kwotę równą lub niższą niż kwota wypłaty częściowej z rachunku podstawowego, o którą wnioskuję (zgodnie z OWU Nowa Perspektywa suma ubezpieczenia zostałaby obniżona o kwotę wypłaty). W takim przypadku Aviva TUnŻ S.A. poinformuje ubezpieczającego o nowej wysokości sumy ubezpieczenia. 4. Ponadto, jeżeli przed dniem wypłaty częściowej z rachunku podstawowego, o którą wnioskuję, nastąpi zdarzenie ubezpieczeniowe z tytułu umowy głównej, wówczas mają zastosowanie postanowienia OWU Nowa Perspektywa co oznacza, że suma ubezpieczenia z tytułu śmierci w umowie głównej zostanie obniżona o kwotę wypłaty. Jednocześnie Aviva TUnŻ S.A. przypomina, że zgodnie z postanowieniami OWU Nowa Perspektywa każdorazowa wypłata częściowa (z rachunku podstawowego lub lokacyjnego) jest obciążona opłatą operacyjną aktualnie w wysokości 50 zł, która zostanie potrącona z odpowiedniego rachunku jednostek. Ustalenie wysokości wypłacanej wartości rachunku/wartości wykupu następuje 10. (dziesiątego) dnia roboczego licząc od dnia otrzymania przez Towarzystwo wniosku ubezpieczającego, chyba, że strony uzgodnią inny termin. Wypłata wartości rachunku ubezpieczającemu następuje 3. (trzeciego) dnia roboczego licząc od dnia ustalenia wysokości wypłacanej wartości rachunku. Dniem roboczym jest każdy dzień od poniedziałku do piątku, z wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy. Powyższa praktyka stanowi doprecyzowanie 30-dniowego terminu, o którym mowa w par.16 ust.7 oraz w par.27 ust.4 warunków ogólnych ubezpieczenia Nowa Perspektywa. 2. DOTYCZY POLIS UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS, UBEZPIECZENIE MŁODZIEŻOWE ABSOLWENT, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na poniższe. Jeżeli wskazana kwota jest zbyt wysoka, wypłacona zostanie maksymalna możliwa kwota. Wypłata wartości następuje przez odliczenie z rachunku odpowiedniej liczby jednostek funduszy. Odliczenie następuje zgodnie z wartością jednostki funduszu obowiązującą w dniu następującym po dniu wpłynięcia wniosku do Towarzystwa. Jednostki wszystkich funduszy odlicza się proporcjonalnie do udziału wartości jednostek danego funduszu w wartości rachunku jednostek. Wypłata skutkuje obniżeniem sum ubezpieczenia: - umowa główna – suma ubezpieczenia z tytułu śmierci zostaje obniżona o wypłacaną kwotę, jednak nie więcej niż do wartości minimalnej określonej przez Towarzystwo - sumy ubezpieczenia z tytułu umów dodatkowych : Ryzyka Powstania Niezdolności do Pracy, Ryzyka Śmierci lub Kalectwa wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – proporcjonalnie do obniżki w umowie głównej Za wypłatę wartości rachunku potrącana jest opłata operacyjna w wysokości 50 zł. Potrącenie opłaty następuje poprzez odliczenie z rachunku jednostek odpowiedniej liczby jednostek funduszy – zgodnie z wartością jednostki danego funduszy w dniu potrącenia i proporcjonalnie do udziału wartości jednostek tego funduszu w wartości rachunku podstawowego. 3. DOTYCZY UBEZPIECZENIA INWESTYCYJNEGO KAPITALNA PRZYSZŁOŚĆ Aneks do umowy 1. Niniejszy aneks jest zawierany w drodze porozumienia stron pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A. a ubezpieczającym w umowie ubezpieczenia i stanowi jednocześnie aneks do tej umowy ubezpieczenia. 2. W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Inwestycyjnego Kapitalna Przyszłość o następujących numerach: KAP/J/3/2011, KAP/J/4/2011, KAP/J/5/2012 i KAP/J/6/2014, w rozdziale VII skreśla się pkt 5 ppkt 2 i jednocześnie pkt 5 ppkt 3 otrzymuje następujące brzmienie: „W przypadku rozwiązania głównej umowy ubezpieczenia wartość wykupu jest równa wartości wszystkich rachunków pomniejszonej o opłatę likwidacyjną i zadłużenie z umów dodatkowych. Wysokość opłaty likwidacyjnej jest wskazana w Wykazie Opłat załączonym do niniejszych warunków ubezpieczenia.” 3. W Wykazach Opłat o następujących numerach: WO/KAP/4/2011, WO/KAP/5/2011, WO/KAP/6/2011, WO/KAP/7/2012 i WO/KAP/8/2013, stanowiących załączniki do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Inwestycyjnego Kapitalna Przyszłość, część dotycząca opłat likwidacyjnych otrzymuje następujące brzmienie: „Opłata likwidacyjna – potrącana w kwocie stanowiącej iloczyn ustalonej kwoty do wypłaty z rachunku podstawowego (w przypadku wypłaty wartości wykupu jest to wartość rachunku podstawowego) oraz odpowiedniego wskaźnika procentowego, wybranego w zależności od sumy zakończonych miesięcy ubezpieczenia, za które została zapłacona składka regularna: od 1 do 47 miesięcy – 15 proc. od 48 do 59 miesięcy – 12 proc. od 60 do 71 miesięcy – 8 proc. od 72 do 83 miesięcy – 6 proc. od 84 do 95 miesięcy – 4 proc. od 96 do 107 miesięcy – 2 proc. od 108 do 119 miesięcy – 1 proc. od 120 miesięcy – 0 proc. Opłata likwidacyjna ustalona zgodnie z powyższymi zasadami nie może być wyższa niż 1500 (tysiąc pięćset) złotych.” 4. Zawarcie niniejszego aneksu nie wyłącza ani nie ogranicza uprawnień ubezpieczającego do realizacji prawnie chronionych interesów, w tym dochodzenia roszczeń z tytułu niniejszej umowy ubezpieczenia na drodze cywilnoprawnej przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach prawa. 5. Pozostałe postanowienia niniejszej umowy ubezpieczenia pozostają bez zmian. Niniejszy aneks do umowy ubezpieczenia został przyjęty uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z 16 grudnia 2015 roku. 4. DOTYCZY ZGODY NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI W FORMIE E-MAIL DLA WSZYSTKICH PRODUKTÓW ZA WYJĄTKIEM NOWEJ PERSPEKTYWY. Wyrażam zgodę na przekazywanie wszystkich informacji dotyczącej zgłoszonej przeze mnie wypłaty na adres e-mail podany na pierwszej stronie wniosku. Wiadomość przesłaną na powyższy adres uznaję za dostarczoną. WYPŁATA CAŁKOWITA 3 n PROSZĘ O ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA I PRZEKAZANIE WARTOŚCI WYKUPU NA WSKAZANE POWYŻEJ KONTO BANKOWE. n W ZAŁĄCZENIU PRZEKAZUJĘ KSEROKOPIĘ 1 I 2 STRONY DOWODU OSOBISTEGO n W ZAŁĄCZENIU PRZEKAZUJĘ (W PRZYPADKU CESJI NA BANK) ORYGINAŁ OŚWIADCZENIA BANKU O WYGAŚNIĘCIU CESJI PRAW Z UMOWY UBEZPIECZENIA n JA, NIŻEJ PODPISANY, NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE JAKO PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY UBEZPIECZAJĄCEGO MOGĘ GO SAMODZIELNIE REPREZENTOWAĆ PRZY ROZWIĄZANIU UMOWY UBEZPIECZENIA ORAZ, ŻE JESTEM UPRAWNIONY DO DOKONANIA TEJ CZYNNOŚCI. n W ZAŁĄCZENIU CERTYFIKAT REZYDENTA /W PRZYPADKU REZYDENCJI PODATKOWEJ W INNYM PAŃSTWIE/ DATA PODPISANIA dn d n mn m n rn r n r n r n PODPISY UBEZPIECZAJĄCEGO PEŁNY PODPIS – POLE OBOWIĄZKOWE FORMA SKRÓCONA (PARAFKA) – POLE OBOWIĄZKOWE 3/4 PODPIS UBEZPIECZONEGO PODPIS PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ZGODNY Z DOWODEM OSOBISTM POLE OBOWIĄZKOWE DLA PERSPEKTYWA 1-2/2001, SUPERBONUS 1/99, BONUS VIP 1/2000 POLE OBOWIĄZKOWE W PRZYPADKU UBEZPIECZAJĄCEGO MAŁOLETNIEGO DOTYCZY NOWEJ PERSPEKTYWY (przyspieszenie wypłaty) Towarzystwo na wniosek klienta może przyspieszyć dokonanie wypłaty wartości częściowej lub całkowitej po zaakceptowaniu przez klienta poniższego oświadczenia: n Proszę o przyspieszenie realizacji wypłaty wartości funduszu. Akceptuję dokonanie wyceny jednostek funduszy według cen z następnego dnia roboczego obowiązującego po dniu podjęcia przez Towarzystwo decyzji o wypłacie wartości, jednak nie później niż w dziesiątym dniu roboczym od przyjęcia dyspozycji. Warunkiem zmiany wyceny jest odznaczenie oświadczenia i złożenie podpisu PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO WAŻNE 1. Druk należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, niebieskim lub czarnym długopisem. Każdą literę i znak należy wpisać do oddzielnego pola. 2. Błędną informację na wniosku należy przekreślić ciągłą linią, wpisując obok poprawną. 3. Wniosek jest nieważny jeżeli zawiera poprawki niepotwierdzone podpisem Ubezpieczającego. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Inflancka 4b, 00-189 Warszawa Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000002561 NIP: 526-020-99-75 Wysokość kapitału zakładowego: 82 500 000 zł Wysokość kapitału wpłaconego: 74 287 500 zł 4/4
