O WIADCZENIE O WYSOKO CI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE
Transkrypt
O WIADCZENIE O WYSOKO CI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE
…………………….……………………………. imię i nazwisko ……………………………………………………………….. nr indeksu OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE (składa się jedno oświadczenie dla wszystkich członków gospodarstwa domowego) Ja, niżej podpisany/-a, świadomy/-a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne n/w członków mojego gospodarstwa domowego wyniosła: Lp. Pokrewieństwo 1 Wnioskodawca Nazwisko Imię Wysokość składki Płatnik zdrowotnej w zł /nazwa zakładu pracy i NIP/ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ………………………………………………..… data i miejscowość ………………………………………………..… podpis osoby składającej oświadczenie