Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Maria Trzcińska
Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej w Warszawie, Poradnia Zdrowia Psychicznego w Bydgoszczy
Terapia fobii społecznej
w ujęciu poznawczo-behawioralnym
Cognitive-behavioural approach to social phobia therapy
STRESZCZENIE
Wstęp
W niniejszej pracy przedstawiono poznawczo-behawioralne koncepcje dotyczące fobii społecznej. Zaprezentowano w niej fragmentaryczny opis dwóch
modeli poznawczych tego rodzaju zaburzenia (ze
szczególnym uwzględnieniem modelu Clarka i Wellsa) i ich status empiryczny. Omówiono wstępnie podstawowe czynniki etiologiczne fobii społecznej, jak
również mechanizmy wpływające na jej utrzymywanie się. Przytoczono propozycję terapii w ujęciu poznawczo-behawioralnym (głównie na podstawie
modelu Clarka i Wellsa), a także zaprezentowano wyniki badań nad skutecznością leczenia tego rodzaju
zaburzenia lękowego.
Terapia poznawczo-behawioralna, począwszy
od lat 80. ubiegłego wieku, jest jedną z dynamiczniej
rozwijających się form terapii psychologicznych [1].
Obecnie jest najczęstszym typem terapii w badaniach
klinicznych i praktyce w większości krajów zachodnich.
Co decyduje o tym, że ta forma terapii cieszy się tak
dużym zaufaniem wśród coraz większej liczby klinicystów? Zainteresowanie tym nurtem terapii wynika
prawdopodobnie z faktu, że ma ona podstawy naukowe uzasadnione w ramach podejścia poznawczego
i behawioralnego. Opiera się na wynikach badań empirycznych, a efekty terapeutyczne są w większości przypadków możliwe do zweryfikowania. Ponadto posiada ona swoiste modele dla większości zaburzeń [2, 3].
W ujęciu poznawczo-behawioralnym problemy
psychiczne pacjentów są podtrzymywane przez określone procesy i treści poznawcze, w związku z tym
terapia opiera się głównie na rozpoznawaniu, ocenie i weryfikacji dysfunkcjonalnych wzorców myślenia pacjenta oraz na zmianach behawioralnych [4].
W leczeniu wykorzystuje się połączenie metod poznawczych (restrukturyzacja poznawcza) i behawioralnych (eksperymenty behawioralne).
Historię i rozwój, jak również podstawowe koncepcje terapii poznawczo-behawioralnej omówiono
między innymi w książce Clarka i Fairburna [5]. Kokoszka, Popiel i Sitarz [6] przeprowadzili interesującą analizę piśmiennictwa dotyczącą terapii poznawczo-behawioralnej w polskiej psychoterapii.
W niniejszej pracy zostanie też omówione zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu fobii społecznej.
słowa kluczowe: fobia społeczna, terapia
poznawczo-behawioralna, psychoterapia
ABSTRACT
This monograph presents cognitive-behavioural conceptions of social phobia disorder. Fragmentary description of two cognitive models of this disorder is
presented (with a special emphasis on Clark and
Wells’ model) as well as empirical status of these
models. The essential etiological factors are discussed, as well as maintaining (circular) mechanisms.
An example of cognitive-behavioural therapy is quoted and discussed. Also the summary of research on
effectiveness of social phobia treatment is presented.
key words: social phobia, cognitive-behavioural
therapy, psychotherapy
Adres do korespondencji:
mgr Maria Trzcińska
Poradnia Zdrowia Psychicznego
ul. Stawowa 1, 85–323 Bydgoszcz
tel.: (052) 373 85 86
e-mail: [email protected]
Fobia społeczna
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (4): 176–183
Copyright © 2007 Via Medica
176
W badaniach epidemiologicznych opisuje się różnorodne wskaźniki dotyczące rozpowszechnienia fobii
www.psychiatria.med.pl
Maria Trzcińska, Terapia fobii społęcznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym
społecznej: ryzyko wystąpienia objawów fobii waha się
od 3% do 13% w populacji. Trudności w jednoznacznym określeniu częstości występowania tego zaburzenia wynikają z jego złożoności i różnorodności [7–9].
Fobia społeczna (zaburzenie lęku społecznego)
według Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM IV, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition) [10] jest definiowana jako „silny, utrzymujący
się strach przed jedną lub większą liczbą sytuacji
społecznych bądź zadaniowych, w których osoba ma
do czynienia z nieznanymi ludźmi lub jest poddawana ocenie (obserwacji) ze strony innych. Jednostka
obawia się, że jej zachowanie (lub widoczne objawy
lęku) stanie się dla niej źródłem upokorzenia lub
kompromitacji” (s. 416). Osoba taka zdaje sobie sprawę, że jej lęki są nadmierne, ale ta świadomość nie
wpływa na obniżenie dyskomfortu odczuwanego
w sytuacjach społecznych. Fobia społeczna może
przyjąć charakter konkretny (kiedy unikanie ogranicza się do jednej lub kilku sytuacji społecznych, jak
publiczne wystąpienia) lub uogólniony (jeśli lęki dotyczą większości sytuacji społecznych) [10, 11].
W obu przypadkach fobię społeczną diagnozuje się
wówczas, jeśli odczuwany przez jednostkę lęk znacząco zakłóca normalne i efektywne funkcjonowanie człowieka [7].
Lęk społeczny pojawiający się zazwyczaj w okresie późnego wieku młodzieńczego i wczesnej dorosłości może doprowadzić do izolacji, samotności,
zmniejszenia efektywności pracy zawodowej, jak
również ograniczenia możliwości rozwoju bliskości
z drugim człowiekiem [11, 12]. Ponadto dane sugerują, że obecność fobii społecznej zwiększa ryzyko
wystąpienia depresji, innych zaburzeń lękowych, jak
również nadużywania alkoholu i pozostałych środków psychoaktywnych — jako formy samoleczenia
pacjentów [8, 11]. W większości przypadków nieleczona fobia społeczna trwa przez całe życie [8].
Poznawczo-behawioralne koncepcje
fobii społecznej — aktualne modele
poznawcze
W 1985 roku Liebowitz [13] opisał zaburzenie
lęku społecznego jako „zaniedbane zaburzenie lękowe”. Od tego czasu wiele się zmieniło w tej materii. Powstały nowe modele dla lęku społecznego, które, opierając się na wynikach badań i analiz efektów
terapeutycznych pierwszych form leczenia tego zaburzenia (np. ekspozycji), zmieniały się i nadal ewoluują.
Zdaniem Wilsona i Rapee [7] aktualne modele
poznawcze lęku społecznego charakteryzuje kilka
cech. Przede wszystkim zakładają one, że osoby znajdując się w sytuacji społecznej, odczuwają lęk wskutek negatywnego, zniekształconego wyobrażenia
tego, jak ich zdaniem są postrzegane przez innych
ludzi. Ponadto uwaga zalęknionej osoby jest kierowana wybiórczo na pojęcie zagrożenia w sytuacji
społecznej (na zewnętrzne i wewnętrzne bodźce).
Jak zakładają Roth i Heimberg [13], osoby z fobią wybierają negatywne interpretacje zdarzeń, nawet jeśli
mają do wyboru pozytywne lub neutralne. Ich percepcja może być tak zniekształcona, że w stresującej sytuacji społecznej gotowi są postrzegać twarze innych jako
zagrażające. Kolejna cecha dotyczy rozbieżności między tym, jak osoba ocenia własne umiejętności społeczne, a tym, jakie jej zdaniem standardy zachowania
powinna spełnić, aby zyskać aprobatę innych. Następny element dotyczy przypisywania nadmiernej wagi
(możliwych kosztów) negatywnej ocenie innych.
I wreszcie, same objawy lęku stanowią dodatkowe źródło spostrzeganego zagrożenia, tworząc i podtrzymując tym samym błędne koło lęku społecznego.
W tej części pracy zostaną omówione dwa aktualne poznawcze modele fobii społecznej, ze szczególnym uwzględnieniem i opisem modelu stworzonego przez Clarka i Wellsa [14].
Model Clarka i Wellsa
Poznawczy model fobii społecznej stworzony
przez Clarka i Wellsa [14] jest szczególnie przydatny
w zrozumieniu problemu lęku społecznego i mechanizmów podtrzymujących to zaburzenie. Bardzo duża
część badaczy i klinicystów odwołuje się w swoich
pracach do tego modelu; są to między innymi: Pineles [15], Coles, Turk, Heimberg [16], Stangier, Heidenreich, Schermelleh-Engel [17], Hackmann, Surway, Clark [18]. Traktując ten model jako podstawę
teoretyczną, weryfikują oni w przeprowadzanych
badaniach jego poszczególne tezy, przyczyniając się
tym samym do jego rozwoju.
Stworzenie opisywanego poniżej modelu wiązało się z próbą wyjaśnienia problemu uporczywości fobii społecznej. W zaburzeniach lękowych unikanie zagrażających bodźców jest głównym elementem podtrzymującym problem i wpływającym na
trwałość lęku. Pacjenci cierpiący na fobię społeczną
zdecydowanie częściej uczestniczą w stresogennych
sytuacjach niż na przykład osoby bojące się pająków
czy węży. Powstaje więc pytanie: dlaczego — mimo
w miarę systematycznego kontaktu z bodźcem zagrażającym, czyli udziałem w życiu społecznym
— fobia nadal trwa i może się utrzymywać bez
leczenia całe życie [19]? Na to pytanie próbowali
odpowiedzieć Clark i Wells [14].
www.psychiatria.med.pl
177
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
Zgodnie z ich teorią osoby cierpiące na fobię
społeczną charakteryzuje wiele dysfunkcjonalnych
przekonań: o sobie — na przykład „Jestem nudny”;
o innych — na przykład „Gdyby wiedzieli, jaki jestem naprawdę, odrzuciliby mnie”; o świecie społecznym — na przykład „Jeśli ktoś nie okazuje, że
mnie lubi, to znaczy, że mnie nie lubi” lub o wymaganych standardach, dotyczących publicznych wystąpień — na przykład „Nigdy nie mogę pokazać, że
mam tremę, muszę to zrobić perfekcyjnie”. Zasady
te ukształtowały się prawdopodobnie na podstawie
wcześniejszych doświadczeń i czynników genetycznych, a aktywizują się w zetknięciu z sytuacjami społecznymi. Uaktywnienie tego rodzaju przekonań
powoduje, że osoba spostrzega sytuację społeczną
jako zagrażającą, czyli taką, w której, w jej przekonaniu, zachowa się w sposób kompromitujący, a to
wywoła negatywne konsekwencje interpersonalne.
Zdaniem Clarka i Wellsa [14] wspomniana aktywizacja prowadzi do uruchomienia tak zwanego „programu lękowego”, przejawiającego się w aspektach
poznawczych, afektywnych, somatycznych i behawioralnych.
Mechanizmy podtrzymujące fobię społeczną
w modelu Clarka i Wellsa
Mechanizmy wpływające na utrzymywanie się
lęku społecznego można podzielić na kilka powiązanych ze sobą elementów [5].
Pierwszy dotyczy przeniesienia uwagi osoby
odczuwającej lęk (ocena zagrożenia w sytuacji społecznej prowadzi do zmiany uwagi z zewnątrz do
wewnątrz). Człowiek cierpiący na fobię zaczyna intensywnie się koncentrować na pojawiających się
wrażeniach i doznaniach ze strony ciała (samoobserwacja), nie zauważając tego, co faktycznie się dzieje
w sytuacji społecznej. Takie interoceptywne informacje są następnie wykorzystywane do negatywnego
wnioskowania o tym, co inni o nim myślą, czyli pojawiają się wyobrażenia, w których osoba patrzy na siebie z punktu widzenia obserwatora z zewnątrz, przyjmując tak zwaną „perspektywę obserwatora” [18].
W konsekwencji taka świadomość swoich wewnętrznych doznań, emocji i wyobrażeń powoduje nasilenie i podtrzymanie lęku w sytuacji społecznej.
Drugim składnikiem są zachowania zabezpieczające, które mają służyć zmniejszeniu zagrożenia
społecznego i zapobiegnięciu możliwym katastrofom. W rzeczywistości zachowania te (np. unikanie
sytuacji społecznych, kontaktu wzrokowego czy też
cenzurowanie wszystkiego, co się mówi) powodują
odwrotny skutek, uniemożliwiając zakwestionowanie i zmianę dysfunkcyjnych przekonań. Powiększają
178
one również liczbę objawów somatycznych wtórnie
podtrzymujących lęk. Ponadto niektóre zachowania
zabezpieczające sprawiają, że osoba z fobią wydaje
się wycofana i nieprzyjazna, a to może wywołać
wobec niej negatywną reakcję innych ludzi [5, 9, 20].
Trzeci element dotyczy przetwarzania informacji przez osobę z fobią przed wydarzeniem społecznym i po wydarzeniu. Zdaniem Clarka i Wellsa [14]
osoby cierpiące na fobię społeczną mają skłonność
do szczegółowego, selektywnego analizowania zarówno tego, co może się wydarzyć w sytuacji społecznej, jak i tego, co już się wydarzyło. Selektywne
przetwarzanie obrazów z przeszłości i wyszukiwanie
porażek z minionych sytuacji społecznych podtrzymuje
te negatywne obrazy, przyczyniając się do wzmocnienia wspomnianych już dysfunkcyjnych przekonań
i założeń na temat siebie, innych i świata.
Na rycinie 1 przedstawiono w formie graficznej model poznawczy Clarka i Wellsa [14].
Model Rapee i Heimberga
Innym aktualnym modelem poznawczym fobii
społecznej jest model zaproponowany przez Rapee
i Heimberga [21]. Uwzględnia on istnienie podobnych
mechanizmów jak w modelu Clarka i Wellsa [14].
W modelu tym pojawia się pojęcie „mentalnej reprezentacji własnej osoby”, dotyczące wyobrażenia,
jakie tworzy osoba z fobią, na temat tego, jak jest
spostrzegana przez innych. Obraz własnej osoby jest
zazwyczaj zniekształcony w negatywnym kierunku
i opiera się na kilku źródłach informacji, między innymi na wskazówkach interoceptywnych, jak również
na zewnętrznych sprzężeniach zwrotnych. Według
tego modelu uwaga danej osoby jest kierowana zarówno na wspomnianą już mentalną reprezentację,
jak i na zwiastuny postrzeganej negatywnej oceny
w środowisku zewnętrznym. Mechanizmem podtrzymującym zaburzenie lęku społecznego w tej teorii
jest porównywanie przez osobę z fobią mentalnej
reprezentacji zewnętrznego obrazu i zachowania ze
standardami postępowania wyznaczonymi przez
inne osoby. Im większa rozbieżność między powyższymi elementami, tym większe spostrzegane zagrożenie i prawdopodobieństwo negatywnej oceny, jak
również związanych z nią kosztów.
Podsumowując, aktualne modele poznawcze
umożliwiają lepsze zrozumienie natury fobii społecznej niż wcześniejsze koncepcje (oparte głównie na
klasycznym warunkowaniu czy braku umiejętności
społecznych) [7]. Nadal jednak wymagają badań
i weryfikacji stawianych w nich tez. Poniżej zostaną
omówione niektóre z prac dotyczące elementów poznawczych teorii lęku społecznego.
www.psychiatria.med.pl
Maria Trzcińska, Terapia fobii społęcznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym
Rycina 1. Graficzne przedstawienie fobii społecznej (wg [14])
Figure 1. Graphical presentation of social phobia disorder (according to [14])
Status empiryczny modeli poznawczych
Wzrasta liczba dowodów świadczących o nieprzystosowawczych aspektach procesu uwagi w rozwoju i podtrzymywaniu fobii społecznej. Wyniki niektórych badań wskazują, że skupienie uwagi na sobie i użycie informacji interoceptywnej w tworzeniu
własnego obrazu jako przedmiotu interakcji społecznych może się okazać ważnym czynnikiem podtrzymującym lęk społeczny [7]. Empirycznie udowodniono obecność przekierunkowania uwagi osoby z fobią
na procesy wewnętrzne [5, 22], a także wpływu nadmiernej koncentracji na sobie (i objawach somatycznych) na zwiększenie objawów fobii społecznej
[7, 21]. Wyniki badań takich naukowców, jak: Stopa, Bryant [23], Coles, Turk, Heimberg [16], Hackmann, Surway, Clark [18], potwierdzają hipotezę dotyczącą wspomnianej już „perspektywy obserwatora” podtrzymującej lęk społeczny.
Eksperymenty badające ukierunkowanie uwagi osób z fobią społeczną na bodźce zewnętrzne przyniosły niejednoznaczne rezultaty [7]. Ostatecznie nie
stwierdzono, czy w lęku społecznym następuje automatyczne ukierunkowanie uwagi na zagrażające
bodźce zewnętrzne. Wyniki niektórych badań wskazują, że kiedy już uwaga osoby z fobią zostanie skie-
rowana na zewnątrz, będzie ona nastawiona na
wykrywanie negatywnych aspektów sytuacji i zachowań innych ludzi [7, 13, 24].
Badania, które przeprowadzili Stangier, Heidenreich, Schermelleh-Engel [17], Morgan, Raffle [25]
oraz Wells i wsp. [20], uwydatniły znaczenie dysfunkcyjnego wpływu zachowań zabezpieczających na
utrzymanie fobii społecznej.
Kolejny element poznawczego modelu lęku
społecznego, analizowany przez wielu badaczy, wiąże się z wybiórczym odtwarzaniem i rozpamiętywaniem negatywnych informacji z sytuacji społecznych.
Wyniki i w tym przypadku są niejednoznaczne; niektóre rezultaty potwierdzają tezę „negatywnych ruminacji myślowych” — wybiórczego odtwarzania
i rozpamiętywania negatywnych informacji — i ich
wpływu zarówno na podtrzymanie negatywnej samooceny, jak i nasilenia lęku [7, 5, 16, 26]. W innych
badaniach [7, 27] nie wykazano zniekształceń pamięci u osób z fobią społeczną.
Opisy niektórych z przeprowadzonych badań,
oceniających między innymi związek między lękiem
społecznym a obawą przed negatywną oceną i wynikającymi z niej kosztami, naturę negatywnego
myślenia w fobii społecznej, mentalną reprezenta-
www.psychiatria.med.pl
179
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
cję „ja” czy też rozbieżność między zachowaniem
a standardami zachowania, można znaleźć w polskojęzycznym piśmiennictwie [5, 7].
Podsumowując, obecnie w pracach badawczych potwierdza się zasadność niektórych elementów przedstawionych w tej pracy modeli poznawczych lęku społecznego. Niezbędne są jednak dalsze
badania, wyjaśniające rolę poszczególnych elementów tego typu modeli w podtrzymywaniu omawianego zaburzenia.
Czynniki etiologiczne
Wyniki badań dotyczących etiologii fobii społecznej wskazują na integrację czynników genetycznych i środowiskowych jako tych, które wpływają
na rozwój omawianego zaburzenia. Aktualne zachowanie osoby i jej radzenie sobie w sytuacjach społecznych wiążą się z wcześniejszymi doświadczeniami relacji interpersonalnych (szczególnie ważne są
doświadczenia w obrębie środowiska rodzinnego),
na podstawie których ukształtowały się kluczowe
przekonania oraz założenia dotyczące własnej osoby, innych ludzi i świata [7, 8, 12]. Utworzone przekonania decydują o tym, jak człowiek będzie postrzegał siebie i swój udział w życiu społecznym, jak będzie się zachowywał i jak oceni zachowanie innych.
Opisy niektórych badań zajmujących się wpływem
czynników genetycznych i środowiskowych na powstawanie i rozwój fobii społecznej można znaleźć
w piśmiennictwie [7].
Terapia poznawczo-behawioralna
w przypadku fobii społecznej
Terapia poznawczo-behawioralna oparta na
omówionym w tej pracy modelu Clarka i Wellsa [14]
składa się z kilku etapów oraz stanowi połączenie
technik poznawczych i behawioralnych, wpływających na zmianę zachowania oraz na identyfikację,
weryfikację, a także przeformułowanie dysfunkcjonalnych i zniekształconych myśli związanych z lękiem.
Proces terapeutyczny rozpoczyna się od przedstawienia pacjentowi podstawowych założeń modelu
poznawczego, dotyczących powiązań między myśleniem a emocjami. Na samym wstępie opracowuje
się również konceptualizację problemu (znalezienia
właściwego modelu poznawczego dla danej osoby).
Terapeuta, starając się zrozumieć problemy osoby
cierpiącej na fobię społeczną, rozpoznaje aktualne
zachowania zabezpieczające pacjenta, myśli podtrzymujące problem (automatyczne — związane z daną
sytuacją społeczną, dysfunkcyjne założenia, jak
180
i bardziej ogólne przekonania dotyczące siebie, świata i innych osób), jak również informacje interoceptywne (wyobrażenia, w których osoba z lękiem społecznym patrzy na siebie z punktu widzenia obserwatora z zewnątrz). W identyfikacji wspomnianych
elementów jest pomocna analiza ostatniej zagrażającej sytuacji społecznej, w jakiej znalazł się pacjent,
lub stworzenie podczas sesji podobnej sytuacji, na
przykład poproszenie osoby o małą prezentację. Następnie wraz z pacjentem omawia się zidentyfikowane „błędne koła” podtrzymujące jego problem.
Należy zaznaczyć, że konceptualizacja ma charakter
dynamiczny i ewoluuje w procesie terapii, rozwijając się wraz z napływem nowych informacji [14, 28].
Po wstępnym opracowaniu z pacjentem modelu poznawczego manipuluje się jego kluczowymi
elementami. Clark [5] twierdzi, że najlepszym początkiem jest zmiana zachowań zabezpieczających. Praca nad tego rodzaju zachowaniami wiąże się głównie ze stosowaniem technik eksperymentów behawioralnych, które są określane jako główny element
leczenia fobii społecznej, wpływający na zmianę behawioralną i poznawczą. Eksperymenty początkowo
dotyczą stosowania i porzucania zachowań zabezpieczających oraz obserwacji skutków jednego i drugiego działania. Testowane jest również skupianie
uwagi na sobie lub na otoczeniu i badanie efektów
wynikających z obu zachowań. Aby eksperymenty
behawioralne miały długotrwałe skutki, konieczne
jest ich odpowiednie zaplanowanie, omówienie
i wyciągnięcie wniosków niezbędnych do skorygowania nierealistycznych przekonań pacjenta. Eksperyment behawioralny musi się łączyć z poznawczą
restrukturyzacją. Jak zauważają Smits i wsp. [29], behawioralna technika ekspozycji stosowana w terapii
fobii wpływa na obniżenie lęku społecznego właśnie
poprzez modyfikację zniekształceń osądów. Interesujący przegląd eksperymentów behawioralnych stosowanych w fobii społecznej można znaleźć w Oksfordzkim podręczniku eksperymentów behawioralnych w terapii poznawczej [12].
Gdy zostanie już ustalona obecność informacji
introceptywnych, kolejny krok polega na uzyskiwaniu bardziej realistycznych informacji o tym, jak faktycznie pacjent jest spostrzegany przez otoczenie.
W tym przypadku stosuje się między innymi techniki
informacji zwrotnych wideo i audio, umożliwiające
poznanie prawdziwego „ja” pacjenta — czyli jest
przeprowadzana tak zwana korekta zniekształconych
wyobrażeń na temat własnej osoby [30]. Przed tego
rodzaju eksperymentem warto określić zachowania
zabezpieczające, które mogą decydować o negatywnym odbiorze osoby z fobią społeczną przez innych
www.psychiatria.med.pl
Maria Trzcińska, Terapia fobii społęcznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym
ludzi. Tego rodzaju informacje zwrotne, dotyczące
faktycznego wpływu zachowań zabezpieczających na
wizerunek pacjenta, mogą mu pomóc w zaprzestaniu ich stosowania. Oprócz eksperymentów z ekspozycją in vivo stosuje się obecnie techniki „zanurzania” w wirtualnej rzeczywistości. Najnowsze doniesienia informują o pozytywnych efektach tego
rodzaju eksperymentów [31]. Na tym etapie terapii
ustalane wspólnie z pacjentem zadania domowe
polegają przede wszystkim na próbie porzucania zachowań zabezpieczających i przenoszenia uwagi na
zewnętrzne cechy sytuacji (przetwarzania tego, co
się faktycznie dzieje w danej sytuacji).
W kolejnym etapie pracuje się nad weryfikacją
negatywnych przekonań, dotyczących możliwych
skutków zachowania się w sposób — według pacjenta — nieodpowiedni. W tym celu proponuje się
osobie tak zwane „sprawdzanie środowiska”, czyli
świadome zachowanie się w taki sposób, który jej
zdaniem doprowadzi do negatywnej oceny. Jedną
z technik badających zasadność obaw jest stosowanie ankiet testujących lękowe przekonania pacjentów.
Ważnym elementem terapii jest praca nad wyobrażeniami i rozpamiętywaniem przygnębiających
wspomnień. Powstanie tego rodzaju wyobrażeń wiąże
się z negatywnymi zdarzeniami społecznymi, często
zbiegającymi się w czasie z powstaniem lęku społecznego. Mimo konfrontacji z pozytywnymi doświadczeniami społecznymi wyobrażenia mające
charakter zapisu z „perspektywy zewnętrznego obserwatora” są stale aktywizowane i trudno je zmienić. W tym momencie są konieczne ich identyfikacja
i weryfikacja, a także ustalenie mechanizmów je podtrzymujących; jest to możliwe dzięki stosowaniu
przez terapeutę zarówno odpowiednich werbalnych
technik poznawczych (dialog sokratejski, praca z wyobraźnią — reinterpretacja zdarzeń z przeszłości,
wydobywanie dowodów wspierających i obalających
sposób myślenia pacjenta, techniki pracy ze schematem), jak i eksperymentów behawioralnych. Punktem odniesienia w pracy nad tego rodzaju wyobrażeniami jest ukierunkowanie myśli pacjenta na zdarzenia obiektywnie zaistniałe, a nie na informacje
wynikające z odczuć i wyobrażeń o sobie w danej
sytuacji. Ponadto terapeuta wraz z pacjentem dokonują rozróżnienia sytuacji, w jakiej nastąpił zapis wyobrażenia, od tego, co się obecnie dzieje w sytuacjach
społecznych. Istotne znaczenie ma praca nad wydobyciem znaczenia nadawanego danemu wyobrażeniu i wspólna jego modyfikacja, tak aby bardziej adekwatnie opisywało istniejącą sytuację. Praca nad
zmianą negatywnych treści poznawczych jest bardzo ważna, gdyż to właśnie te treści czynią pacjenta
podatnym na reakcje lękowe. Zmiana nieprzystosowawczych treści poznawczych przyczynia się do
zmiany postrzegania siebie i innych, a tym samym
— zapobiegania w przyszłości nawrotom objawów
zaburzenia [14].
W terapii poznawczo-behawioralnej istotnym
momentem jest jej zakończenie. Beck [28] zaznacza,
że: „terapia poznawcza ma ułatwić remisję zaburzenia oraz nauczyć pacjenta, jak być własnym terapeutą” (s. 273). Pod koniec terapii podejmuje się
różnego rodzaju czynności (m.in. przygotowanie planu radzenia sobie w przypadku pojawienia się problemów) przygotowujące pacjenta do zakończenia
terapii; mają one również zapobiegać nawrotom
zaburzenia.
Opisany powyżej model terapii poznawczobehawioralnej jest dostosowany do indywidualnych
spotkań z pacjentem. Należy jednak zaznaczyć, że
w ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem
cieszy się poznawczo-behawioralna terapia grupowa [32–34]. Niektórzy autorzy szczególnie zalecają
ją jako terapię z wyboru, ze względu na potencjalne
korzyści wynikające z pracy z grupą, jak: możliwa
ekspozycja społeczna, uzyskiwanie informacji zwrotnych, wsparcia, odgrywanie sytuacji społecznych,
uczenie się przez modelowanie. Nie ma jednak jednoznacznych wyników świadczących o przewadze
terapii grupowej nad indywidualną [32].
W przebiegu terapii poznawczo-behawioralnej
uwzględnia się różne strategie terapeutyczne. Z jednej strony biorą one pod uwagę ogólny model fobii
społecznej — z drugiej strony także indywidualne
cechy i predyspozycje pacjenta. Przykładem dostosowania się tego nurtu terapii do różnego rodzaju
trudności klinicznych i aktualnych problemów społecznych jest terapia poznawczo-behawioralna
u osób o odmiennej orientacji seksualnej, cierpiących
na fobię społeczną [35].
Jak już wspomniano, obecność fobii społecznej zwiększa możliwość występowania innych schorzeń. Wielu chorych okresowo doświadcza epizodów
depresji. Uwzględniając ten fakt w terapii, zaleca się
pracę skupioną początkowo na redukcji objawów
fobii społecznej [36].
Badania nad skutecznością terapii
poznawczo-behawioralnej
w przypadku fobii społecznej
W porównaniu z innymi nurtami terapeutycznymi terapię poznawczo-behawioralną charakteryzuje największa liczba metodologicznie poprawnych
badań oceniających jej skuteczność [37]. Efektyw-
www.psychiatria.med.pl
181
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
ność indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej potwierdzają wyniki badań, jak również opisy
przypadków klinicznych [14, 38–42]. W niektórych
badaniach potwierdzono również skuteczność grupowej terapii poznawczo-behawioralnej [43–45].
Juster i Heimberg [45] ocenili efekty zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej (badania
podłużne). Badacze ci wykazali utrzymanie się pozytywnych rezultatów grupowej terapii poznawczobehawioralnej nawet po 5 latach od jej zakończenia. Zwrócili również uwagę na wyjątkową skuteczność zastosowania w terapii połączenia ekspozycji
i poznawczej restrukturyzacji. Podobne wyniki świadczące o ważności poznawczej restrukturyzacji uzyskali Rapee i Heimberg [21]. W swoich badaniach
wykazali oni większą skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w zakresie redukcji objawów lęku
społecznego i samoobserwacji, w porównaniu z terapią behawioralną opartą na samej ekspozycji.
Wielu specjalistów zaleca równoczesne stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej i leczenia
farmakologicznego [44, 46]. Warto jednak zwrócić
uwagę na badania przeprowadzone przez Clarka
i wsp. [38], którzy wykazali większą skuteczność (na
skali fobii społecznej) indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej niż farmakoterapii połączonej
z ekspozycją i leczenia za pomocą samej ekspozycji.
Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w tym
badaniu odnotowano w trakcie leczenia, pod koniec,
a także po 12-miesięcznym okresie następczym.
Inni badacze [47] oceniali wpływ wcześniejszego stosowania leków przeciwdepresyjnych na efekty grupowej terapii poznawczo-behawioralnej. Uzyskane wyniki wskazują na brak wpływu wcześniejszego leczenia preparatami przeciwdepresyjnymi na
efekty terapii poznawczo-behawioralnej. W badaniu
Heimberga i wsp. [44] wskazano na większą efektywność terapii poznawczo-behawioralnej w stosunku do leczenia farmakologicznego w przypadku zapobiegania nawrotom objawów zaburzenia.
Podsumowanie
Jeszcze w latach 80. ubiegłego wieku lęk społeczny określano jako „zaniedbane zaburzenie lękowe”. Od tego czasu wiele się zmieniło. Obecnie widać wyraźnie, że teoria i praktyka poznawcza przyczyniły się do lepszego zrozumienia fobii społecznej. Aktualne modele poznawcze, stworzone na podstawie wielu badań i opisów przypadków klinicznych,
umożliwiły opracowanie efektywnej terapii poznawczo-behawioralnej. Mimo obiecujących rezultatów
terapeutycznych wyszczególnionych w tej pracy ba-
182
dań, jak również innych zalet tego rodzaju nurtu terapeutycznego (np. krótki czas trwania leczenia)
terapia poznawczo-behawioralna wymaga dalszej
szczegółowej ewaluacji.
PIŚMIENNICTWO
1. Rachman S. Ewolucja terapii poznawczo-behawioralnej.
W: Clark D.M., Fairburn C.G. (red.). Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Alliance Press,
Gdynia 2006; 1–22.
2. Gelder M. Naukowe podstawy terapii poznawczo-behawioralnej. W: Clark D.M., Fairburn C.G. (red.). Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna.
Alliance Press, Gdynia 2006; 23–41.
3. Reinecke M.A., Clark, D.A. Terapia poznawcza przez całe życie:
ramy pojęciowe. W: Reinecke M.M., Clark D.A. (red.). Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005; 13–24.
4. Padesky C.A., Greenberger D. Umysł ponad nastrojem. Podręcznik terapeuty. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2004; 16–24.
5. Clark D.M. Lęk paniczny i fobia społeczna. W: Clark D.M.,
Fairburn C.G. (red.). Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Alliance Press, Gdynia 2006; 111–142.
6. Kokoszka A., Popiel A., Sitarz M. Terapia poznawczo-behawioralna w polskiej psychoterapii: analiza piśmiennictwa. Psychoterapia 2000; 2: 53–61.
7. Wilson J.K., Rapee R.M. Teoria poznawcza i terapia fobii społecznej. W: Reinecke M.M., Clark D.A. (red.). Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005; 288–322.
8. Schopf J. Leczenie zaburzeń lękowych. Via Medica, Gdańsk
2004; 19–23.
9. Rachman S. Zaburzenia lękowe. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005; 139–150.
10. American Psychiatric Association. Diagnosic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 4). Washington: APA; 1994.
11. Stein D. J., Hollander E. Współchorobowość depresji i zaburzeń lękowych. Zespół lęku społecznego, zaburzenie stresowe
pourazowe, zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Via Medica, Gdańsk 2004; 18–20.
12. Butler G., Hackman A. Lęk społeczny. W: Bennett-Levy J.,
Butler G., Fennell M., Hackmann A., Mueller M., Westbrook D.
(red.). Oksfordzki podręcznik eksperymentów behawioralnych w terapii poznawczej. Alliance Press, Gdynia 2005;
129–146.
13. Roth D.A., Heimberg R.G. Cognitive-behavioral models of social
anxiety disorder. Psychiatr. Clin. North. Am. 2001; 24: 753–771.
14. Clark D.M., Wells A. A cognitive model of social phobia. W:
Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A., Schneider F.R. (red.).
Social phobia: diagnosis, assessment, and treatment. Guilford
Press, New York 1995; 69–93.
15. Pineles L.S. Cognitive biases to internal and external sources
of potential threat in social anxiety. W: Dissertation Abstracts
International. Section B.: The Sciences and Engineering 2003;
64: 1912.
16. Coles M.E., Turk C.L.,Heimberg R.G. The role of memory perspective in social phobia: immediate and delayed memories
for role-played situations. Behavioural and Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 2002; 30: 415–425.
17. Stangier U., Heidenreich T., Schermelleh-Engel K. Safety behaviors and social performance in patients with generalized
social phobia. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 2006; 20: 17–31.
www.psychiatria.med.pl
Maria Trzcińska, Terapia fobii społęcznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym
18. Hackmann A., Surway C., Clark D.M. Seeing yourself through
others’ eyes: a study of spontaneously occurring images in
social phobia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1998;
26: 3–12.
19. Clark D.M. A cognitive perspective on social phobia. W:
Crozier W.R., Lynn E. (red.). The essential handbook of social
anxiety for clinicians. John Wiley & Sons Ltd., New York 2005;
193–218.
20. Wells A., Clark D.M., Salkovskis P., Ludgate J., Hackmann A.,
Gelder M. Social phobia: the role of in-situation safety behaviors in maintaining anxiety nad netative beliefs. Behav. Ther.
1995; 153–161.
21. Rapee R.M., Heimberg R.G. A cognitive-behavioral model of
anxiety in social phobia. Behav. Res. Ther. 1997; 35: 741–756.
22. Perowne S., Mansell W. Social anxiety, self-focused attention,
and the discrimination of negative, neutral and positive audience members by their non-verbal behaviours. Behavioural
and Cognitive Psychotherapy 2002; 30: 11–23.
23. Stopa L., Bryant T. Memory perspective and self-concept in social anxiety: an exploratory study. Memory 2004; 12: 489–495.
24. Hermann C., Ofer J., Flor H. Brief reports. Covariation bias for
ambiguous social stimuli in generalized social phobia. J. Abnorm. Psychol. 2004; 113: 646–653.
25. Morgan H., Raffle C. Does reducing safety behaviours improve
treatment response in patients with social phobia? Austr. N.
Z. J. Psychiatry 1999; 33: 503–510.
26. Abbott M.J., Rapee R.M. Post-event rumination and negative
self-appraisal in social phobia before and after treatment.
J. Abnorm. Psychol. 2004; 113: 136–144.
27. Rinck M., Becker E.S. A comparison of attentional biases and
memory biases in women with social phobia and major depression. J. Abnorm. Psychol. 2005; 114: 62–74.
28. Beck J.S. Terapia poznawcza: podstawy i zagadnienia szczegółowe. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
2005; 2–24.
29. Smits J.A.J., Rosenfield D., McDonald R., Telch M.J. Cognitive
mechanisms of social anxiety reduction: an examination of
specificity and temporality. J.Consult. Clin. Psychol. 2006; 74:
1203–1212.
30. Butler G. Overeoming social anxiety and shyness. University
Press, New York 2001.
31. Klinger E., Bouchard S., Legeron P. i wsp. Virtual reality therapy
versus cognitive behavior therapy for social phobia: a preliminary
controlled study. Cyberpsychology & Behavior 2005; 8: 76–88.
32. Polak M. Terapia poznawczo-behawioralna fobii społecznej.
Psychoterapia 2005; 1: 27–37.
33. Heimberg R.G., Becker R.E. Cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Basic mechanisms and clinical strategies.
Guilford Press, New York 2002.
34. Hofmann S.G., Moscovitch D.A., Kim H.J., Taylor A.N.
Changes in self-perception during treatment of social phobia.
J. Consult. Clin. Psychol. 2004; 72: 588–596.
35. Safren S.A., Rogers T. Cognitive-behavioral therapy with gay,
lesbian, and bisexual clients. JCLP/In Session: Psychotherapy
in Practice 2001; 57: 629–643.
36. Moscovitch D.A., Hofmann S.G., Suvak M.K., In-Albon T. Mediation of changes in anxiety and depression during treatment
of social phobia. J. Consult. Clin. Psychol. 2005; 73: 945–952.
37. Gulcz M., Polak M. Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w przypadku wybranych zaburzeń lękowych: lęku napadowego i zespołu stresu pourazowego. Psychoterapia 2002;
3: 77–94.
38. Clark D.M., Ehlers A., McManus F. i wsp. Cognitive therapy versus fluoxetine plus self-exposure in the treatment of generalized
social phobia (social anxiety disorder): a randomized placebo
controlled trial. J. Consult. Clin. Psychol. 2003; 71: 1058–1067.
39. Wells A., Papageorgiou C. Brief cognitive therapy for social
phobia: a case series. Behav. Res. Ther. 2001; 39: 713–720.
40. Chambless D.L., Gillis M.M. Cognitive therapy of anxiety
disorders. J. Consult. Clin. Psychol. 1993; 61: 248–260.
41. Rowa K., Antony M.M. Psychological treatments for social phobia. Can. J. Psychiatry 2005; 50: 308–316.
42. Heimberg R.G., Barlow D.H. New developments in cognitive-behavioral therapy for social phobia. J. Clin. Psychiatry 1991;
52: 21–30.
43. Hofmann S.G. Cognitive mediation of treatment change in
social phobia. J. Consult. Clin. Psychol. 2004; 72: 392–399.
44. Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A. i wsp. Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia:
12 week outcome. Arch. Gen. Psychiatry 1998; 55: 1133–1141.
45. Juster H.R., Heimberg R.G. Social phobia. Longitudinal course
and long-term outcome of cognitive-behavioral treatment.
Psychiatr. Clin. North. Am. 1995; 18: 821–842.
46. Hambrick J.P., Weeks J.W., Harb G.C., Heimberg R.G. Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: supporting evidence and future directions. CNS Spectr. 2003; 8: 373–
–381.
47. Rosser S., Erskine A., Crino R. Pre-existing antidepressants and
the outcome of group cognitive behaviour therapy for social
phobia. Austr. N. Z. J. Psychiatry 2004; 38: 233–239.
www.psychiatria.med.pl
183