application form poland

APPLICATION FORM
Overseas Criminal Record Check
POLAND
Overseas Criminal Record Check Application Form
Guidance Notes
This application form captures the data required by GB Group Plc, in order to process an
overseas criminal check in Poland.
Before you start, please read all the information below to help ensure you
complete this simple form, accurately.
Information Required:
Please ensure all fields are complete and the full application has been
completed by the applicant. Information required includes:
o Completed Poland Criminal History form
To confirm you give your consent – please ensure you sign and date the
Release of Information form attached in the application form. Without your
signature and date as proof of consent the application cannot be processed
Registered Office: GB Group plc. Registered in England 2415211. VAT Number 539 7162 18
The Foundation, Herons Way, Chester Business Park, Chester, CH4 9GB
© GB Group plc| KnowYourPeople
Applicant/Employee Notification / Release of Information
The purpose of this form is to explicitly inform you and to obtain your prescribed consent to release
to GBG and RISQ Group, incorporating AIM Screening, (“the Group”), agents of our company, the
personal information provided by you to our Company or information about you collected and
compiled by our company (the “Information”) in the course of or in relation to the application for this
Check.
The Information will be released to “the Group” and/or its agents to conduct searches on your
background information, which may include civil and criminal records, local language media
information, as requested by our company (the “Collected Information”). You hereby authorize our
company through “the Group” and/or its agents, as well as “the Group” explicitly, to contact various
government agencies and courts and other contributors (the “Contributors”) as a relevant party acting
on your behalf for the purposes of obtaining the Collected Information. This letter releases the
Contributors from any liability and responsibility for releasing the Collected Information to our
Company or “the Group”. “The Group” and/its agent may release the Information and this consent
letter to the Contributors and such other persons as may necessary for the purposes of performing
such searches.
“The Group” will furnish to the customer a report containing the Collected Information (the “Report”).
The Report shall be the property of our company. Any request for a copy of the Report or details of
the Collected Information contained therein shall be made to “the Group” in the first 60 days after
signing this letter or after that period, directly to our company in writing.
In signing this letter, you confirm that your consent is given voluntarily and shall remain valid and
effective until and unless it is withdrawn by you with prior written notice. We acknowledge that “the
Group” (and its agents) in collecting, holding, processing and using the Information, the Collected
Information and such other related information and documents that may contain your personal data
solely on behalf of us and does not hold, process or use this information for any of its own purposes.
Release of Information
I confirm that I have read the above Statement of Applicant/Employee Notification / Release of
Information and give my consent:
Print Name:
Applicant
Signature:
Date:
PLEASE RETURN THIS FULLY COMPLETED APPLICATION FORM BACK TO YOUR EMPLOYER
Registered Office: GB Group plc. Registered in England 2415211. VAT Number 539 7162 18
The Foundation, Herons Way, Chester Business Park, Chester, CH4 9GB
© GB Group plc| KnowYourPeople
Wniosek o udostępnienie informacji
z Krajowego Rejestru Karnego
Szanowni Państwo,
W celu umożliwienia firmie Credence Background Screening uzyskania dostępu do Państwa danych
znajdujących się w Krajowym Rejestrze Karnym (KRK), proszę o wypełnienie załączonych dokumentów. Pola
należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu z
zachowaniem polskiej pisowni.
Przekreślenia na formularzu nie są dopuszczalne. W przypadku konieczności poprawienia danych, proszę o
wypełnienie nowego formularza.
„Zapytanie o udzielenie informacji o osobie”
Proszę o dokładne wypełnienie punktów 1 – 10 oraz wpisanie numeru PESEL. W punkcie dziesiątym proszę
podać Państwa faktyczny adres zamieszkania (także za granicą). Proszę NIE WYPEŁNIAĆ punktu 11,
punktu 13 i pola „Data wystawienia”. W punkcie 12 proszę o zaznaczenie znakiem „X” podpunktu 1 –
„Kartoteka Karna” oraz podpunktu 3 - „Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem
Gończym”. Wypełniony formularz proszę opatrzyć czytelnym podpisem.
Pełnomocnictwa
W zestawie dokumentów znajdują się dwa pełnomocnictwa. Są one niezbędne do pozyskania przez osobę
współpracującą z Credence Background Screening informacji z KRK. Proszę o dokładne wypełnienie tych
dokumentów. Podobnie, jak w powyższym przypadku, należy podać faktyczny adres zamieszkania.
Pragniemy zaznaczyć, iż Państwa dane, które znajdą się w posiadaniu osoby upoważnionej do odebrania ww.
dokumentu, traktowane będą jako poufne i niezwłocznie po otrzymaniu, przekazane zostaną do Credence
Background Screening. Osoba upoważniona do odebrania Państwa wyciągu z KRK nie będzie przekazywać
zdobytych w ten sposób informacji żadnym innym stronom.
Osoba wskazana w pełnomocnictwie może skontaktować się z Państwem w celu potwierdzenia poprawności
podanych przez Państwa danych.
UWAGA: WSZYSTKIE STRONY NINIEJSZEGO ZESTAWU DOKUMENTÓW POWINNY BYĆ
WYDRUKOWANEA NA OSOBNYCH KARTKACH PAPIERU.
Jeśli zestaw dokumentów, który Państwo otrzymaliście został wydrukowany dwustronnie, prosimy o
kontakt z osobą, od której go otrzymaliście.
Dziękujemy.
...........................................,
(miejscowość)
data:........../........../...............
(dd/mm/rrrr)
..............................................................
(imię i nazwisko udzielającego pełnomocnictwa)
..............................................................
(adres zamieszkania)
..............................................................
(adres zamieszkania C.D.)
..............................................................
(data urodzenia)
..............................................................
(seria i numer dowodu osobistego)
..............................................................
(numer PESEL)
..............................................................
(telefon)
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany/podpisana upoważniam Stanisława Przyborowskiego, PESEL
81012601094, do skierowania w moim imieniu zapytania do Krajowego Rejestru Karnego
o udzielenie informacji o mojej osobie i odebrania odpowiedzi na ww. zapytanie.
Jednocześnie upoważniam ww. Stanisława Przyborowskiego do ustanowienia pełnomocnika
substytucyjnego.
.................................................................................................
(podpis udzielającego pełnomocnictwa)
...........................................,
(miejscowość)
data:........../........../...............
(dd/mm/rrrr)
..............................................................
(nazwisko i imię udzielającego pełnomocnictwa)
..............................................................
(adres zamieszkania)
..............................................................
(adres zamieszkania C.D.)
..............................................................
(data urodzenia)
..............................................................
(seria i numer dowodu osobistego)
..............................................................
(numer PESEL)
..............................................................
(telefon)
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany/podpisana upoważniam Stanisława Przyborowskiego, PESEL
81012601094 do pozyskania z Krajowego Rejestru Karnego (KRK) informacji na mój temat
oraz udostępnienia danych zawartych w wyciągu z KRK firmie Credence Background
Screening z siedzibą w 1 Suffolk Way, Sevenoaks, Kent TN13 1YL, Wilka Brytania.
Jednoczenie upoważniam ww. Stanisława Przyborowskiego do administrowania danymi
zawartymi w wyciągu z KRK w zakresie niezbędnym do udostępnienia ww. firmie
anglojęzycznej wersji tego dokumentu.
.................................................................................................
(podpis udzielającego pełnomocnictwa)