Bo ena Bierzniewska Grzybica st p

Grzybica stóp
KWAS FOLIOWY – SK£ADNIK AKTYWNY KOSMETYKÓW
Nr 10/2007
Dr Bo¿ena Bierzniewska
Specjalista dermatolog
DEFINICJA
Terminem „grzybica stóp” określa się zakażenie
skóry wywołane przez grzyby, głównie przez dermatofity, dotyczące podeszwowej powierzchni stóp, palców i fałdów międzypalcowych. Infekcja grzybicza
w obrębie grzbietowej powierzchni stopy, zarówno
przebiegiem klinicznym, jak i rokowaniem, przypomina grzybicę skóry gładkiej, w związku z czym przyjmuje się, że grzybica stóp nie obejmuje zakażeń o tej
lokalizacji.
HISTORIA
Po raz pierwszy przypadek grzybicy stóp został
opisany w 1888 r. przez Pelizzariego. Na przełomie
XIX i XX wieku zarówno Sabouraud jak i Whitfield
uważali grzybicę stóp za rzadko występujące zakażenie, mające wspólne patogeny z grzybicą skóry owłosionej głowy. Początkowo obszarem endemicznym
zakażeń wywołanych przez Trichophyton rubrum (obecnie najczęściej izolowany dermatofit) były południowo-wschodnie obszary Azji, skąd patogen ten został
przeniesiony do Europy i obu Ameryk, w związku ze
zwiększoną migracją ludności tych obszarów świata,
pod koniec XIX i na początku XX wieku. Jednakże na
wymienionych pierwotnych obszarach endemicznych
Trichophyton rubrum nie wywoływał grzybicy stóp,
prawdopodobnie dlatego, że tamtejsza ludność chodziła boso. Interesujący jest fakt, że u ludzi nie noszących obuwia grzybica stóp zwykle nie występuje –
nawet w przypadkach rozległej, nasilonej grzybicy
skóry gładkiej. Znaczącą rolę w rozprzestrzenianiu się
zakażeń Trichophyton rubrum na świecie miały z pewnością również ruchy wojsk podczas I Wojny Światowej. Właśnie po jej zakończeniu pojawiły się pierwsze doniesienia na temat przypadków grzybicy stóp
wywołanej przez Trichophyton rubrum na obszarze Stanów Zjednoczonych.
EPIDEMIOLOGIA
Grzybica stóp jest jedną z najczęstszych form zakażenia grzybiczego skóry. W przeprowadzonych ostatnio na terenie naszego kraju badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że co trzecia osoba z rozpozna-
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
nym zakażeniem grzybiczym skóry i paznokci ma grzybicę stóp. Jest to druga co do częstości występowania
postać infekcji grzybiczej. Często współistnieje z innymi formami zakażenia grzybiczego (stwierdzono to
aż u 75 % chorych), w tym najczęściej (69%) z grzybicą paznokci stóp. Znacznie rzadziej grzybica stóp
współistnieje z grzybicą dłoni (2,5 %), do której dochodzi często w wyniku przeniesienia zakażenia ze
stóp. Dlatego grzybica dłoni jest zwykle jednostronna i u osób praworęcznych dotyczy zwykle dłoni prawej. Takie przypadki współistnienia zakażenia stóp
i jednej ręki określa się jako „zespół dwóch stóp i jednej ręki”.
Wydaje się, że częstość występowania grzybicy
stóp, podobnie jak grzybicy skóry gładkiej, w ostatnich latach utrzymuje się na podobnym poziomie,
podczas gdy grzybica paznokci wykazuje stałą tendencję wzrostową.
ETIOPATOGENEZA
Grzybica stóp jest w ogromnej większości przypadków wywoływana przez dermatofity, z których
najczęstszym patogenem jest bez wątpienia Trichophyton rubrum, a za nim Trichophyton mentagrophytes
(33%). Znacznie rzadziej grzybicę stóp wywołują Epidermophyton floccosum czy Trichophyton tonsurans,
przy czym ten ostatni występuje częściej u dzieci,
u których atakuje równocześnie skórę owłosioną głowy. W ostatnich latach na niektórych obszarach naszego kraju obserwuje się wyraźny wzrost częstości
izolowania Trichophyton mentagrophytes ze zmian skóry
i jej przydatków, w przeciwieństwie do spadku liczby
zakażeń Trichophyton rubrum.
Należy wspomnieć, że istnieją również grzyby niedermatofitowe, które w rzadkich przypadkach mogą
być przyczyną zakażeń skóry o obrazie klinicznym nie
różniącym się od infekcji dermatofitowej. Należą do
nich: Scytalidium hyalinum, znany również jako Scytalidium dimidiatum oraz Hendersonula toruloidea. Nie
jest dotąd jasna rola grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w patogenezie grzybicy stóp, wiadomo jednak na pewno, że nierzadkie jest ich występowanie jako czynnika towarzyszącego zakażeniu dermatofitowemu.
Grzybica stóp
Dermatofity zasiedlają najczęściej martwe, zrogowaciałe warstwy skóry i nie przedostają się poza granicę naskórka czy przydatków skóry. Główną rolę
w ograniczaniu ekspansji grzybów odgrywa odpowiedź typu komórkowego, ale oprócz niej organizm
człowieka broni się również poprzez niespecyficzne
mechanizmy obronne, do których należy m.in. aktywacja układu dopełniacza i działanie leukocytów wielojądrzastych.
Trichophyton mentagrophytes wywołuje najczęściej
zmiany skórne o wyraźnie zapalnym charakterze, podczas gdy Trichophyton rubrum powoduje głównie przewlekłe, suche i złuszczające zmiany.
Poszczególne patogeny różnią się też zdolnością
przeżywania poza organizmem gospodarza. I tak Trichophyton rubrum ma znacznie mniejszą zdolność
przetrwania w środowisku zewnętrznym niż Epidermophyton floccosum, który produkuje odporne na
działanie czynników zewnętrznych artrokonidia, przez
wiele lat zachowujące zdolność zakażania.
OBRAZ KLINICZNY
Wyróżnia się trzy główne odmiany grzybicy stóp:
międzypalcową, potnicową oraz złuszczającą. Niektórzy autorzy wyodrębniają również jeszcze jedną postać, zwaną wrzodziejącą.
Grzybica stóp międzypalcowa
(tinea pedum interdigitale)
Jest najczęstszą postacią grzybicy stóp. Zmiany
lokalizują się w przestrzeniach międzypalcowych stóp
(najczęściej III i IV przestrzeń), gdzie grzyby znajdują znakomite warunki bytowania, w związku z dużą
wilgotnością oraz podwyższoną temperaturą. Klinicznie dominuje złuszczanie, maceracja naskórka i pęknięcia. Pod zmacerowanym naskórkiem widoczne są
ogniska rumieniowe. Powierzchnia zmian jest często
wilgotna, o kolorze biało-szarawym. Zdarza się, że
zmiany rozprzestrzeniają się poza okolice międzypalcowe, obejmując również powierzchnie palców. Nierzadko grzybica stóp międzypalcowa jest źródłem zakażenia płytek paznokciowych stóp. Zmianom skórnym często towarzyszy świąd.
Grzybica stóp potnicowa
(tinea pedum dyshidrotica)
Postać ta zwana jest również odmianą dyshydrotyczną. W obrazie klinicznym dominują ogniska zgrupowanych pęcherzyków z treścią surowiczą, na podłożu rumieniowym, umiejscowione najczęściej na
podeszwach stóp. Ewolucja zmian polega na zlewa-
"
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 10/2007
niu się pęcherzyków i ich pękaniu, z następowym
pojawieniem się złuszczania.
Grzybica stóp złuszczająca
(tinea pedum desquamativa)
Jest to odmiana o wybitnie przewlekłym przebiegu. Charakteryzuje się rumieniowymi zmianami z nadmiernym rogowaceniem, o suchej, jakby przysypanej
mąką powierzchni (drobnopłatowe złuszczanie). Zmiany te obejmują nierzadko całe podeszwy i mogą przechodzić na powierzchnie boczne stóp, a czasami nawet na ich grzbiety. Ze względu na to, że przypominają kształtem mokasyny, ten rodzaj grzybicy stóp
zwany jest również grzybicą mokasynową.
Grzybica stóp wrzodziejąca
(tinea pedum ulcerosa)
Jak sama nazwa wskazuje odmiana ta charakteryzuje się występowaniem drobnych zmian nadżerkowo-wrzodziejących, które powstają w wyniku ewolucji pierwotnych wykwitów pęcherzykowych. Ten nader rzadki rodzaj grzybicy stóp zwykle jest powikłany
wtórnym zakażeniem bakteryjnym i może prowadzić
do zmian o charakterze zapalenia naczyń limfatycznych, czy ciężkiego zakażenia skóry i tkanki podskórnej z objawami ogólnymi. Czynnikiem sprawczym są
zwykle zoofilne szczepy Trichophyton mentagrophytes.
Przeprowadzone ostatnio badania nad częstością
występowania poszczególnych typów klinicznych grzybicy stóp wskazują, że najczęściej spotykana jest odmiana międzypalcowa (ok. 45 %), rzadziej występują
zaś odmiana złuszczająca (ok. 28 %) i potnicowa (ok.
8 %). Zaobserwowano również, że odmiany międzypalcowa i złuszczająca współistnieją ze sobą w znacznie większym odsetku (15,5 %) niż odmiany międzypalcowa i potnicowa (3,5 %).
DIAGNOSTYKA RÓ¯NICOWA
Poszczególne odmiany grzybicy stóp należy różnicować z różnorodnymi jednostkami chorobowymi,
które swym obrazem klinicznym mogą je imitować.
W przypadku grzybicy stóp międzypalcowej w różnicowaniu należy brać pod uwagę kandydozę, łupież
rumieniowy, a także infekcje bakteryjne.
– Kandydoza (intertrigo candidamycetica), wywoływana jest przez grzyby drożdżopodobne,
w przestrzeniach międzypalcowych stóp prowadzi do zmian o charakterze rumieni i nadżerek o białawo zabarwionej powierzchni, o ujemnej fluorescencji w świetle lampy Wooda (podobnie jak w dermatofitozie), bez towarzyszą-
Nr 10/2007
cego świądu, który zwykle towarzyszy grzybicy
międzypalcowej stóp.
– Łupież rumieniowy (erythrasma) występując
w okolicach międzypalcowych daje w obrazie
klinicznym złuszczanie i rumień o różowo-czerwonym zabarwieniu, w lampie Wooda wykazujący charakterystyczną, koralowo-czerwoną
fluorescencję. Zmianom nie towarzyszy świąd.
– Infekcje bakteryjne w omawianej lokalizacji to
najczęściej zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi, wywołujące zmiany o typie nadżerek, o barwie zielonkawej lub niebieskawej, nie dające
fluorescencji w świetle lampy Wooda i bez towarzyszącego świądu.
Odmianę potnicową grzybicy stóp różnicuje się
głównie z wypryskiem potnicowym oraz łuszczycą
krostkową dłoni i stóp.
– Wyprysk potnicowy (eczema dyshidroticum)
w obrębie stóp często towarzyszy zmianom wypryskowym na rękach. Klinicznie przedstawia
się jako zgrupowane w ogniska lub rozsiane
pęcherzyki (często nie do odróżnienia od grzybicy potnicowej stóp), zwykle towarzyszy uporczywy świąd.
– Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (psoriasis pustulosa palmo-plantaris) charakteryzuje się
zmianami o charakterze pęcherzyków i krost na
podeszwach i dłoniach, bez świądu. Ważnym
elementem diagnostycznym jest nierzadkie
współistnienie zmian o charakterze łuszczycowym w innej lokalizacji (np.na kolanach, łokciach czy głowie).
Grzybicę stóp złuszczającą należy różnicować z wypryskiem modzelowatym, łuszczycą, jak również z rogowcem dłoni i stóp.
– Wyprysk modzelowaty (eczema tyloticum)
przedstawia się klinicznie jako ogniskowe złuszczanie i rogowacenie o układzie symetrycznym,
barwy czerwono-brunatnej, z towarzyszącym
świądem.
– Łuszczyca może w obrębie stóp przypominać
klinicznie grzybicę złuszczającą, wykazując nadmierne rogowacenie, złuszczanie oraz krosty.
Zmiany są ogniskowe, mało symetryczne, bez
świądu.
Grzybica stóp
– Rogowiec dłoni i stóp (keratoma palmo-plantare) charakteryzuje się mocno nasilonym, nadmiernym rogowaceniem o zabarwieniu woskowo-żółtym, o symetrycznej lokalizacji w miejscach wzmożonego ucisku mechanicznego.
Świąd nie występuje.
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
W związku z szeroką gamą chorób, które należy
brać pod uwagę w momencie diagnozowania grzybicy stóp na podstawie obrazu klinicznego, niezwykle
ważne staje się potwierdzenie rozpoznania przez wykrycie patogennego grzyba w ogniskach chorobowych.
W tym celu pobiera się zeskrobiny ze zmienionego
chorobowo naskórka, z których sporządza się preparat mikroskopowy. Zeskrobiny umieszcza się na szkiełku podstawowym i na ok. 1/2 godziny do godziny
poddaje się działaniu 10-20 % roztworu wodorotlenku potasu (KOH) z dodatkiem dimetylosulfotlenku
(DMSO). Substancje te powodują, że zakażony materiał staje się lepiej przepuszczalny dla światła, podczas gdy strzępki grzybni i zarodniki grzyba z powodu zawartości chityny w ścianie komórkowej pozostają niezmienione.
Następnie tak przygotowany preparat ogląda się
pod mikroskopem, poszukując nici lub zarodników
olo
grzyba. Jest to tzw. bezpośrednie badanie mik
mikolo
olo-giczne
giczne, które w przypadku wyniku dodatniego daje
podstawę do wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego.
Jednakże dla dokładnego zidentyfikowania patogennego grzyba należy założyć hodowlę mikologiczną
mikologiczną.
Do tego celu używa się klasycznego podłoża Sabourauda z dodatkiem aktidionu i chloramfenikolu.
Substancje te hamują rozwój grzybów pleśniowych
i bakterii, dzięki czemu otrzymuje się czyste hodowle
dermatofitowe. Czas wzrostu grzybów dermatofitowych wynosi 3-4 tygodnie. Po tym okresie ocenia się
wygląd hodowli grzyba, który ma często wartość diagnostyczną, ale ostatecznej identyfikacji patogennego grzyba dokonuje się przez ocenę preparatu mikroskopowego, sporządzonego z hodowli . W niejasnych
przypadkach zakłada się dodatkowo tzw. mikroho
mikroho-dowle na selektywnych podłożach. Są to już metody
badawcze wysoce specjalistyczne.
Infekcje grzybicze można, ale nie ma takiej konieczności, identyfikować na podstawie badania histolo
histolo-gicznego biopsji skóry zmienionej chorobowo. Badanie takie wykonuje się niezmiernie rzadko. Sporządzone preparaty histologiczne należy barwić przy pomocy specjalnych metod. Najbardziej znana spośród
nich jest metoda PAS (Periodic acid Schiff), po zastoFarmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
#
Grzybica stóp
sowaniu której elementy grzyba barwią się fuksyną
na ciemnoczerwono i przez to uwidaczniają się na tle
słabo zabarwionej tkanki. Inną znaną metodą barwienia grzybów jest tzw. srebrzenie, czyli impregnacja
srebrem, która prowadzi do uwidocznienia się ostrych,
czarnych konturów komórek grzyba.
Nr 10/2007
Do najczęstszych przyczyn braku powodzenia w leczeniu zakażeń grzybiczych stóp należą: nieodpowiedni zakres działania przeciwgrzybiczego stosowanego
preparatu oraz nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta, np. nieregularne stosowanie leku,
zbyt wczesne zakończenie leczenia lub nieprzestrzeganie zalecenia dezynfekcji obuwia.
LECZENIE
Stosowane obecnie leki przeciwgrzybicze należą do
pięciu grup farmakologicznych: polienów (nystatyna,
natamycyna), azoli (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, mikonazol, klotrimazol, ekonazol, bifonazol
i inne), alliloamin (terbinafina, naftifina), morfolin
(amorolfina) i innych (cyclopiroks, gryzeofulwina).
Leki przeciwgrzybicze można również podzielić
w zależności od sposobu ich działania na leki zaburzające integralność błony cytoplazmatycznej (polieny), inhibitory biosyntezy ergosterolu (azole, alliloaminy, morfoliny), inhibitory syntezy błony komórkowej grzyba (cyklopiroks) oraz leki bezpośrednio
oddziaływujące na jądro komórkowe (gryzeofulwina).
Leczenie zewnętrzne:
W większości przypadków grzybicy stóp wystarczające jest leczenie zewnętrzne. Obecnie dostępna
jest duża liczba preparatów do stosowania zewnętrznego, wykazujących w większości porównywalną skuteczność leczniczą. W wyborze leku należy brać pod
uwagę m.in. nasilenie stanu zapalnego, który zwykle
rozwija się w przebiegu zakażenia grzybiczego. Z zewnętrznych leków przeciwgrzybiczych znaczne działanie przeciwzapalne wykazują ekonazol, cyklopiroks
i terbinafina.
Jeśli chodzi o leczenie zewnętrzne, najważniejsza jest odpowiednia częstość stosowania leku (najczęściej 2 x dziennie) oraz czas leczenia, który nie
jest równoznaczny z czasem uzyskania poprawy klinicznej.
Leczenie ogólne:
Leczenie ogólne wskazane jest jedynie w wybranych przypadkach grzybicy stóp, głównie w grzybicy
z nadmiernym rogowaceniem. Skuteczna jest terapia
terbinafiną w dawce 250 mg/dobę przez 2 tygodnie,
jak również terapia itrakonazolem, który można stosować w dawce 100 mg/dobę przez 2 tygodnie lub
w dawce 400 mg/dobę (2 x 200 mg//dobę) przez tydzień. Flukonazol można podawać natomiast w cotygodniowej dawce 150 mg przez 4 do 6 tygodni, ale
wydaje się, że jego skuteczność działania nie dorównuje wcześniej omówionym lekom.
$
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Piœmiennictwo u autora