GABINET LEKARSKI „ VITA „ DOROTA SŁABICKA 77

GABINET LEKARSKI „ VITA „ DOROTA SŁABICKA
77-300 CZŁUCHÓW UL. ŚREDNIA 12
Tel (59)8342323, http://vitaczluchow.pl/
Skierowanie/Wniosek na badanie profilaktyczne
Kierujemy na badanie;
O wstępne O okresowe O kontrolne O końcowe O celowane
PESEL:....................................................................................................
Panią/pana .............................................................................................
Adres ...............:.......................................................................................
która / który: O będzie O jest zatrudniona/zatrudniony na stanowisku/ach .................................................................
Charakter pracy:
O biurowa..............................................................................................................................................................................
O fizyczna (proszę określić ciężkość pracy i wydatek energetyczny)..................................................................................
O inny charakter pracy..........................................................................................................................................................
Opis stanowiska pracy:
Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji,lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposażenia,.
podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy występującym czynniku)
1 Niekorzystne
. 2 pschospołe
Komputer
. 3 Kierowanie:
. 4 Praca zmianowa
. 5 Praca na
. 6 Hałas:
wysokości:
. 7 Wibracja:
. 8 Mikroklimat:
. 9 Czynniki
psychospołeczne: O stanowisko decyzyjne
O monotonia pracy
O narażenie życia
O ilość godzin ..........
O samochodem (kategoria)
(kategoria) .............. O wózkiem widłowym O maszyną w ruchu
10.0
Pyły
8.20
11. Czynniki
O nocna
O do 3 metrów O
O ilość godzin pracy
O miejscowa
O
O powyżej 3 metrów
w hałasie .................................. natężenie ..................................................
O ogólna
pomiary ................................................................................
O gorący
O zimny
O
O wymienić jakie ____
czas pracy ...................
O wymienić jakie....
O HBV O HCV
O ile kilogramów .......
12. Dźwiganie
O jonizujące
08. Promieniowanie:
ciężarów
13.
08.
O wymienić jakie
14. Inne:
08.Nie występują czynniki szkodliwe.
O
............................................. natężenie ..................................................
O HIV
O inne .................................................................................
O nadfioletowe
O laser
O podczerwone
Na ww. stanowisku wymagane jest badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych: O Tak
O elektromagnetyczne
O Nie
O Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane):...............................................................
O Nie były wykonywane
Data wystawienia skierowania: ........................................
pieczątka Zakładu Pracy
podpis kierownika działu lub specjalisty bhp
Zakład pracy ponosi odpowiedzialnośc za treść skierowania na badania profilaktyczne(Dz.U.Nr69 z 1996 roku par.4)