Deklaracja zmiany

DEKLARACJA ZMIANY W RAMACH GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
NAZWA UBEZPIECZAJĄCEGO:
_______________________________________________
_______________________________________________
Pieczątka Ubezpieczającego
Nr Polisy lub Nr Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia:_______________________________
Zgłoszenie Ubezpieczonego na Listę osób uprawnionych do świadczenie usług z zakresu medycyny pracy:
tak
nie
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej Deklaracji są pełne i prawdziwe.
_____________________________________________________
Miejscowość
Data
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
do reprezentacji Ubezpieczającego
WYPEŁNIA UBEZPIECZONY
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE UBEZPIECZONEGO
Ubezpieczony Główny
Współubezpieczony
Nazwisko:
____________________________________________________________________________________________
Imię (imiona):
____________________________________________________________________________________________
Data urodzenia:
__________________
PESEL:
_______________________________
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Miejsce urodzenia:_______________________
lub Numer paszportu:__________________________________________
Numer karty Ubezpieczonego lub Nr Certyfikatu: ____________________________________________________________________
ZAKRES ZMIANY DANYCH UBEZPIECZONEGO (prosimy o zaznaczenie)
Dane Ubezpieczonego
Pakiet
Typ Pakietu
Uposażeni
ZMIANA PAKIETU / TYPU PAKIETU
Data początku obowiązywania zmiany: 01 - _______ - 201___
Dotychczasowy:
Wnioskowany:
Pakiet:
Typ Pakietu:
Do Deklaracji dołączony został Kwestionariusz medyczny*:
tak
nie
Do Deklaracji dołączone zostały Deklaracje Współubezpieczonych**:
tak
nie
sztuk
*dotyczy pakietów zawierających Moduł Szpitalny lub/i Moduł Poważne Zachorowania
**dotyczy Typu Rodzinny
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy: 4.300.000 EUR, kapitał wpłacony: 4.300.000 EUR, www.luxmed.pl
DOK_EB_006 v.2 obowiązuje od 01-09-2012
Strona 1 z 2
ZMIANA DANYCH OSOBOWYCH
Data początku obowiązywania zmiany: 01 - ________ - 201___
Obszar zmiany:
Dotychczasowe dane:
Zmiana danych na:
Nazwisko
Nr telefonu
Nr telefonu komórkowego
E-mail
Adres stałego zamieszkania
Adres korespondencyjny
Inne
ZMIANA UPOSAŻONYCH
Data początku obowiązywania zmiany: 01 - _______ - 201___
Dotychczasowi Uposażeni:
l.p.
Nazwisko i Imię
Data Urodzenia
PESEL
Stopień Pokrewieństwa
Świadczenia
%
Data Urodzenia
PESEL
Stopień Pokrewieństwa
Świadczenia
%
1.
2.
3.
Zmiana Uposażonych na:
l.p.
Nazwisko i Imię
1.
2.
3.
Data
*Za niepełnoletnie dziecko Deklarację podpisuje jego rodzic lub inny przedstawiciel ustawowy swoim imieniem i nazwiskiem
Podpis Ubezpieczonego
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy: 4.300.000 EUR, kapitał wpłacony: 4.300.000 EUR, www.luxmed.pl
DOK_EB_006 v.2 obowiązuje od 01-09-2012
Strona 2 z 2