Zawiadomienie o zakończeniu budowy instalacji gazowej

................................................
................................................
................................................
Częstochowa, dnia ........................
/ Imię i Nazwisko , Adres , Inwestora /
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
w CZĘSTOCHOWIE
ul. SOBIESKIEGO 9
42-200 CZĘSTOCHOWA
Zawiadomienie o zakończeniu budowy przyłącza / wewnętrznej instalacji
gazowej
Zgodnie z art. 54, art. 57 Ustawy – Prawo budowlane ( tj. Dz.U. z 2006 r. Nr 156 poz.
1118 ) zawiadamiam o zakończeniu budowy przyłącza * / wewnętrznej instalacji gazowej * w
budynku.................................................................
zlokalizowanym
w
........................................................ przy ulicy ...................................... nr....... wybudowanej
na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę nr ............ , znak .......................................... ,
z dnia ....................... wydanej przez .......................................................................................... .
......................................................
/ Podpis Inwestora /
*
Zaznacz właściwe
Załączniki :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dziennik budowy .
Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z p.t. i warunkami pozwol. na budowę.
Decyzja o pozwoleniu na budowę .
Protokoły sprawdzeń:
próba szczelności i sprawdzenia wykonania wewnętrznej instalacji gazowej
przewodów kominowych (wew. inst. gazowa)
odbioru technicznego i przekazania do eksploatacji (przyłącze gazowe)
próba szczelności – wytrzymałości rurociągu (przyłącze gazowe)
odbioru biernej izolacji antykorozyjnej (przyłącze gazowe)
odbioru ułożenia gazociągu (przyłącze gazowe) .
Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza (przyłącze gazowe).
Projekt budowlany /do wglądu/ .
Pełnomocnictwo pisemne (w przypadku załatwiania sprawy w imieniu inwestora) .
UWAGA!!!
 Kopie dokumentów winne być , potwierdzone za zgodność z oryginałem .
 Opłaty skarbowe zgodnie z Rozporządzeniem o opłatach skarbowych
Kwituję odbiór oryginałów wymienionych w punktach : 3, 4, 5 .
................................................
/Data/
..............................................................................................
/Podpis inwestora – wnioskodawcy lub pełnomocnika/