ABC Przedsiębiorczości (FM KLON)

Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON”.
Formularz Rekrutacyjny
Imię/imiona
Nazwisko:
Obywatelstwo:
Data i miejsce urodzenia:
Nr dowodu osobistego:
PESEL:
Adres zameldowania, numery telefonów:
Adres korespondencyjny ( jeżeli dotyczy):
Adres poczty elektronicznej do kontaktu:
Status Kandydata oraz przynależność do grupy docelowej:
osoba zatrudniona
osoba studiująca
absolwent
osoba w wieku ukończone 18 lat, a nie przekroczone 64 lata
osoba zamieszkująca w woj. zachodniopomorskim
Skąd dowiedział/a się Pan/i o projekcie pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON” ? (jeśli z Internetu prosimy
o podanie adresu strony internetowej)
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:
1. nie jestem uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz
promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia PO KL;
2. nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu
Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie tych samych wydatków
związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem
spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.
3. w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu ostatnich trzech lat kalendarzowych w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie
otrzymałem(am) pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto
1
łącznie z pomocą, o którą ubiega się dana osoba, przekraczającej równowartość w złotych kwoty
200 000 euro, a w przypadku podmiotu, który miał zarejestrowaną działalność gospodarczą w
sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych
według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
4. w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej,
5. Zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu
pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON”
Opis pomysłu na biznes
Opisz produkt/usługę, czy jest innowacyjny i czy
jest na niego/ nią zapotrzebowanie.
Jakie korzyści będzie posiadał potencjalny klient
korzystający z produktu bądź usługi
proponowanej przez Ciebie?
Jaki jest rozmiar rynku i czy jest wystarczający
dla utrzymania planowanej działalności
gospodarczej?
Kim będą Twoi potencjalni klienci i jakie są ich
potrzeby?
Czy i jaka konkurencja dla Twojego
produktu/usługi występuje na rynku?
Przedstaw możliwości rozwoju planowanej
działalności gospodarczej.
Czy mogą się pojawić w jakiekolwiek
ograniczenia w rozwoju Twojej firmy, jakie?
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu
Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.
Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów realizacji
projektu pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON””, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie
Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883).
…………………………………………………………
Data, miejsce oraz podpis kandydata na
Uczestnika Projektu
2
Załącznik nr 3 do Regulaminu uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach projektu pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON”.
Projekt pn. ” Fundusz Mikropożyczkowy KLON”
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,
realizowany przez Polską Fundację Przedsiebiorczości na podstawie Umowy o dofinansowanie projektu
nr UDA-POKL.06.02.00-32-118/12-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Szczecinie.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisana/y, deklaruję uczestnictwo w projekcie pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON”
finansowanym w 85% z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz w 15% z budżetu państwa
w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia - Priorytetu VI
Rynek
pracy
otwarty
dla
wszystkich
Programu
Operacyjnego
Kapitał
Ludzki,
realizowanym przez Polską Fundację Przedsiębiorczości.
Świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:
1) nie jestem uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2
2)
3)
4)
5)
6)
Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia PO KL,
nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu
Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie tych samych wydatków
związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem
spółdzielni lub spółdzielni socjalnej,
w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu ostatnich trzech lat
kalendarzowych - w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach
kalendarzowych nie otrzymałem(am) pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach,
której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą ubiega się dana osoba, przekraczającej
równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku podmiotu, który miał
zarejestrowaną działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego - równowartość w
złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego
obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt
1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn.
zm.),
w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej,
zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu
pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON” oraz akceptuję jego treść. Jednocześnie zobowiązuję się
do przestrzegania zasad uczestnictwa w projekcie.
Jestem zainteresowany/a udziałem w następujących szkoleniach:
Etap I (przed założeniem działalności gospodarczej):
ABC przedsiębiorczości
Przygotowanie biznesplanu – część opisowa
Przygotowanie biznesplanu – część finansowa
1
Etap II (po rozpoczęciu działalności gospodarczej i podpisaniu Umowy Pożyczki):
Prowadzenie działalności gospodarczej na terenie UE
Prawno-podatkowe aspekty handlu w sieci - E-sklep
Umiejętności handlowe (sprzedaż i budowanie relacji z klientem, negocjacje w biznesie)
Marketing mikro, małych i średnich przedsiębiorstw
Prawo (pracy, gospodarcze, cywilne, zamówień publicznych i inne)
Finanse mikro, małych i średnich przedsiębiorstw (Utrzymanie płynności finansowej, analiza rynku)
Rozwój kompetencji miękkich (komunikacja interpersonalna, asertywność, kreatywność)
Podatki, rachunkowość mikro, małych i średnich przedsiębiorstw
Zarządzanie zasobami ludzkimi (budowanie zespołów)
Inne
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów monitoringu oraz
ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………………………………
Data, miejsce oraz podpis Uczestnika Projektu
2
Załącznik nr 4 do Regulaminu uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON”
DANE OSÓB OBJĘTYCH WSPARCIEM JAKO NIEPRACUJĄCE
ORAZ PRACUJĄCE, KTÓRE UCZESTNICZĄ WE WSPARCIU Z WŁASNEJ INICJATYWY
Projekt: Fundusz Mikropożyczkowy KLON (WND-POKL.06.02.00-32-118/12)
Priorytet: VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie: 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu: nie dotyczy
Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu: nie dotyczy
NALEŻY WYPEŁNIĆ TYLKO JASNE POLA
Imię
Nazwisko
PESEL
Płeć
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
Kobieta
Wykształcenie:
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Ulica
Obszar
Mężczyzna
Wiek w chwili
przystępowania
do projektu
nie
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
bezrobotny ( długotrwale bezrobotny)
nieaktywny zawodowo ( osoba ucząca się lub kształcąca)
zatrudniony, w tym:
rolnik
samozatrudniony
w przedsiębiorstwie ( mikro, małym, średnim, dużym)
w administracji publicznej
w organizacji pozarządowej
Nr domu
Kod pocztowy
miejski
wiejski
Podać przynajmniej jeden numer kontaktowy:
Tel. Komórkowy
tak
Nr lokalu
Województwo
Zachodniopomorskie
Miejscowość
Powiat
Tel. Stacjonarny
Adres poczty elektronicznej
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej
tak
nie
Rodzaj przyznanego wsparcia:
Doradztwo
Pośrednictwo zawodowe
Praca socjalna
Staże/praktyki/przygotowanie zawodowe
Osoba niepełnosprawna
tak
nie
Migrant
tak
nie
Szkolenia/warsztaty/kursy
Zatrudnienie socjalne
Zatrudnienie subsydiowane
Inne
Zakończenie udziału osoby we
Wykorzystanie we wsparciu technik:
wsparciu zgodnie z zaplanowaną
e-learning/blended learning
dla niej ścieżką uczestnictwa
tak
nie
tak
nie
Osoba należąca do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym
Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia
Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007Podjęcie zatrudnienia
2013/zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/zatwierdzonym do
Podjęcie nauki
realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu
Inne
tak
nie
Data rozpoczęcia
udziału w projekcie
Data zakończenia
udziału w projekcie
………………………………………….
Miejscowość i data
……….…………………………………………….
Czytelny podpis wypełniającego formularz
Informacje dodatkowe do formularza
„ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA”
Bezrobotny
Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie
jest osobą:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia,
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym
albo zaocznym,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy,
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn.
Osoba długotrwale bezrobotna - bezrobotny pozostający w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres
ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat.
Nieaktywny zawodowo - osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii
bezrobotni.
Zatrudniony - pracownik w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę,
powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osoba wykonująca pracę
na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o
dzieło) oraz rolników oraz domowników.
Rolnik - oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r.
o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osobę, która
jednocześnie:
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście
i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik, czyli w szczególności osoba,
która
ukończyła 16 lat,- pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym
lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie,
- stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy.
Samozatrudniony - osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, niezatrudniająca pracowników.
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót
i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót
i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie
przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR..
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie - oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się
do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw...
Zatrudniony w administracji publicznej tzn. w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach
organizacyjnych.
Zatrudniony w organizacji pozarządowej - w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego
i wolontariacie.
2
Załącznik nr 5 do Regulaminu uczestnictwa i udzielania pożyczek w ramach Projektu pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON”
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU WYRAŻAJĄCE ZGODĘ
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Fundusz Mikropożyczkowy KLON” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926
Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn.
zm.);
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
pn.
„Fundusz Mikropożyczkowy KLON”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzkiemu
Urzędowi Pracy w Szczecinie, ul. A. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin, Beneficjentowi realizującemu
Projekt – Polskiej Fundacji Przedsiębiorczości, ul. Monte Cassino 32, 70-466 Szczecin. Moje dane osobowe
mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL,
Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym
firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w
ramach PO KL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………………….
………………………………………………….
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
1