Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe

Transkrypt

Heidi Tanno-Rast
Mięśniowo-powięziowe
punkty spustowe
Diagnostyka  Terapia  Działanie
Redakcja wydania polskiego
Edward Saulicz
Heidi Tanno-Rast
Praxisbuch Myofasziale
Triggerpunkte
Diagnostik – Therapie – Wirkungen
1. Auflage
Mit Geleitworten von:
Dr. phil. Dr. med. Beat Dejung, Winterthur (Schweiz)
Dr. med. Hannes Müller-Ehrenberg, Münster (Deutschland)
Heidi Tanno-Rast
Mięśniowo-powięziowe
punkty spustowe
Diagnostyka – Terapia – Działanie
Wydanie pierwsze
Słowo wstępne
Dr phil. Dr med. Beat Dejung, Winterthur (Szwajcaria)
Dr med. Hannes Müller-Ehrenberg, Münster (Niemcy)
Redaktor wydania polskiego
Edward Saulicz
Tytuł oryginału: Praxisbuch Myofasziale Triggerpunkte
Autor: Heidi Tanno-Rast
Alle Rechte vorbehalten
1.Auflage 2014
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.
ISBN Print 978-3-437-45032-7
ISBN E-Book 978-3-437-29646-8
This 1st edition of Praxisbuch Myofasziale Triggerpunkte by Heidi Tanno-Rast
is published by arrangement with Elsevier GmbH, Urban & Fischer Munich.
Książka Praxisbuch Myofasziale Triggerpunkte, wyd. 1, autor: Heidi Tanno-Rast
została opublikowana zgodnie z umową z Elsevier GmbH, Urban & Fischer Munich.
Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki.
Żadna z części tej książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa.
Dotyczy to również sporządzania fotokopii i mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.
Ze względu na stały postęp w naukach medycznych oraz odmienne nieraz opinie na temat leczenia,
jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji
uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje. Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystąpienia błędu lekarskiego.
© Copyright for the Polish edition by Edra Urban & Partner, Wrocław 2016
Redakcja naukowa wydania polskiego:
prof. dr hab. n. med. Edward Saulicz
Tłumaczenie z języka niemieckiego: dr Mariola Saulicz
Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti
Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska
Redaktor tekstu: Emilia Szajerka
Redaktor prowadzący: Irena Zaucha-Nowotarska
Opracowanie skorowidza: Aleksandra Ozga
ISBN 978-83-65373-16-8
Edra Urban & Partner
ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław
tel.: + 48 71 726 38 35
[email protected]
www.edraurban.pl
Przygotowanie do druku: Pracownia Składu Komputerowego TYPO-GRAF
Spis treści
Słowo wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Słowo wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podziękowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Przedmowa do wydania polskiego . . . . . . . . . . . .
Wskazówki dla użytkownika . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skróty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wykaz źródłowy ilustracji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX
X
XI
XII
XIII
XV
XV
XVI
APodstawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1
Trafić na punkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3
2
Definicje użytych pojęć . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Podstawy anatomiczne i fizjologiczne . . . . . . . . .
Włókno mięśniowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięśniowa tkanka łączna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skurcz mięśniowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodzaje włókien mięśniowych . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unerwienie mięśni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czucie bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
7
8
9
10
10
11
4Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1
Czynniki wywołujące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1 Bezpośrednie czynniki wywołujące . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.2 Pośrednie czynniki wywołujące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2
Czynniki wspierające podtrzymanie aktywności . .
4.2.1 Obciążenie mechaniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.2 Czynniki psychologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.3 Niedobór substancji odżywczych . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.4 Niedoczynność tarczycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.5 Czynniki współdziałające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
13
13
13
14
14
14
15
15
15
5Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1
Hipoteza uaktywnienia punktu spustowego
związana z płytką nerwowo-mięśniową . . . . . . . . . 5.2
Hipoteza związana z zaburzeniami
energetycznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
6
6.1
21
Objawy i cechy charakterystyczne . . . . . . . . . . . . . Aktywne, uśpione punkty spustowe, mięśniowo-powięziowe punkty spustowe i satelitarne punkty
spustowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
18
21
6.2
6.3
Objawy opisywane przez pacjentów . . . . . . . . . . . . .
Cechy charakterystyczne mięśniowo-powięziowych punktów spustowych . . . . . . . . . . . .
6.3.1 Miejscowy ból uciskowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.2 Ból przeniesiony – reffered pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.3 Pasmo miogelozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.4 Wyczuwalne palpacyjnie zgrubienia . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.5 Rozpoznanie bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.6 Miejscowa reakcja drżenia mięśniowego (local twitch
response) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.7 Bolesny skurcz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.8 Ból podczas rozciągania mięśni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.9 Ograniczenie zakresu ruchomości . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.10 Osłabienie mięśniowe bez pierwotnej atrofii . . . . . . . . .
6.3.11 Zaburzenia ze strony autonomicznego układu
nerwowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.12 Zaburzenia czynności mięśni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.13 Zaburzenia koordynacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.14 Zaburzenia snu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3.15Uwięźnięcie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
21
21
21
22
22
22
22
22
23
23
23
23
23
23
24
24
Obiektywne dowody na istnienie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych . . . . . . . . . .
Pomiary tlenowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Badania biopsyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Samoistna aktywność elektryczna . . . . . . . . . . . . . . .
Biochemia punktów spustowych . . . . . . . . . . . . . . . .
25
25
26
27
28
8
Wskazania i przeciwwskazania . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1Wskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1.1 Mięśniowo-powięziowy zespół bólowy . . . . . . . . . . . . .
8.1.2 Pierwotny mięśniowo-powięziowy zespół bólowy . . . .
8.1.3 Wtórny mięśniowo-powięziowy zespół bólowy . . . . . .
8.1.4 Przewlekły mięśniowo-powięziowy zespół bólowy . . .
8.1.5 Ostry mięśniowo-powięziowy zespół bólowy . . . . . . . .
8.1.6 Neuropatie z uwięźnięcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1.7Blizny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2Przeciwwskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2.1 Przeciwwskazania bezwzględne . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2.2 Przeciwwskazania względne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
29
29
29
29
29
30
30
30
30
30
30
Diagnostyka i rozpoznanie różnicowe . . . . . . . . . Diagnostyka problemów mięśniowo-powięziowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
7
7.1
7.2
7.3
7.4
9
9.1
31
VI
Spis treści
9.1.1 Wnioskowanie kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2Postępowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.3Wywiad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1Oglądanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 Testy przesiewowe – badanie funkcjonalne i jego
interpretacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.3Palpacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Próbna terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.5Postępowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.6 Wiarygodność międzytestowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie różnicowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3
9.3.1 Ból pochodzenia mięśniowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2 Ból pochodzenia stawowego i zaburzenia funkcjonalne . 9.3.3 Przyczyny neurogenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.4Osteoporoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.5 Bóle krzyża w schorzeniach zapalno-reumatycznych . . 9.3.6Fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.7 Ból pochodzący z narządów wewnętrznych, efekty
trzewno-somatyczne i somatyczno-trzewne . . . . . . . . . Terapia problemów mięśniowo-powięziowych
– techniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Technika I: ucisk niedokrwienny . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Technika II: rozciąganie manualne okolicy punktu
spustowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Technika III: rozciąganie manualne powięzi
powierzchownej i międzymięśniowej . . . . . . . . . . . . 10.4 Technika IV: uwalnianie międzymięśniowych
warstw poślizgowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Rozciąganie i rozluźnianie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.1Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.2 Sposoby rozciągania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.3Intensywność . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.4 Zadania fizjoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.5 Dalsze skutki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6 Samoleczenie, trening, ergonomia,
neurodynamiczne ćwiczenia ruchowe . . . . . . . . . . . . 10.7 Inne możliwości terapii mięśniowo-powięziowych
punktów spustowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.7.1 Suche nakłuwanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.7.2Ostrzykiwania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.7.3 Przezskórna elektryczna stymulacja nerwowa (TENS) . 10.7.4 Terapia falą uderzeniową . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
31
32
32
32
33
39
40
41
41
41
41
41
42
42
43
43
43
10
11
11.1
Uwięźnięcie i ślizg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uszkodzenia nerwów obwodowych . . . . . . . . . . . . . . 45
45
45
46
46
47
47
47
47
47
48
48
48
48
49
49
49
51
51
11.2
11.3
11.3.1
11.3.2
11.4
11.5
Ukrwienie tkanki nerwowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transport aksonoplazmatyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Od ciała komórki do tkanki docelowej . . . . . . . . . . . . . . .
Od tkanki docelowej z powrotem do ciała komórki . . . .
Neurodynamika według Butlera . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ból mięśniowo-powięziowy a uwięźnięcie . . . . . . .
51
52
52
53
53
58
12
Kolejność terapii i terapia następstw . . . . . . . . . . 59
13
13.1
Efekty terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obwodowe biomechaniczne mechanizmy
oddziaływania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obwodowe biochemiczne mechanizmy
oddziaływania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obwodowe neurofizjologiczne mechanizmy
oddziaływania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ośrodkowe mechanizmy oddziaływania . . . . . . . . . .
Kognitywne mechanizmy oddziaływania . . . . . . . . .
61
61
63
63
64
65
67
67
67
67
68
Skuteczność terapii mięśniowo-powięziowych
punktów spustowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Terapia pojedynczych mięśni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
13.2
13.3
13.4
13.5
14
14.1
14.2
14.3
14.4
15
B
16
16.1
16.2
Przewlekłość bólu a łańcuch punktów
spustowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obwodowe procesy przebudowy prowadzące
do przewlekłości objawów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Łańcuch punktów spustowych . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ośrodkowy mechanizm prowadzący
do przewlekłości objawów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wyjściowy mechanizm bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Głowa i szyja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Część zstępująca mięśnia czworobocznego . . . . . . .
Część poprzeczna i wstępująca mięśnia
czworobocznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.3 Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy . . . . . . .
16.4 Mięsień żwacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.5 Mięsień skroniowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.6 Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy . . . . . . . . . . . . . . .
16.7 Mięsień skrzydłowy boczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.8 Mięsień dwubrzuścowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.9 Mięsień okrężny oka, mięsień jarzmowy większy,
mięsień szeroki szyi, mięsień marszczący brwi . . . .
16.10 Mięsień potyliczno-czołowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.11 Mięśnie płatowate głowy i szyi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
73
76
79
82
85
88
91
94
97
101
104
VII
Spis treści
16.12 Mięśnie półkolcowe głowy i szyi, mięśnie
wielodzielne szyi, mięśnie skręcające szyi . . . . . . . . 16.13 Mięśnie podpotyliczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
110
17
17.1
17.2
17.3
17.4
17.5
17.6
17.7
17.8
17.9
17.10
17.11
17.12
17.13
17.14
113
113
116
119
122
125
128
131
134
137
140
143
146
149
152
Przedramię i ręka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mięsień ramienno-promieniowy . . . . . . . . . . . . . . . . Mięśnie prostowniki promieniowe nadgarstka długi
i krótki, mięsień prostownik łokciowy nadgarstka . 18.3 Mięśnie prostowniki palców i wskaziciela . . . . . . . . 18.4 Mięśnie prostowniki kciuka długi i krótki, mięsień
odwodziciel długi kciuka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Mięsień odwracacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6 Mięsień dłoniowy długi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.7 Mięśnie zginacze nadgarstka łokciowy
i promieniowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.8 Mięśnie zginacze palców powierzchowny i głęboki . 18.9 Mięsień zginacz długi kciuka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.10 Mięsień nawrotny obły . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.11 Mięśnie przywodziciel i przeciwstawiacz kciuka . . . 18.12 Mięśnie międzykostne i glistowate ręki . . . . . . . . . . 155
155
19Tułów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 Mięsień piersiowy większy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Mięsień podobojczykowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Mięsień piersiowy mniejszy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Mięsień zębaty przedni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.5 Mięśnie zębate tylne górny i dolny . . . . . . . . . . . . . . . 19.6 Przepona i mięśnie międzyżebrowe . . . . . . . . . . . . . . 19.7 Mięsień prosty brzucha, mięsień piramidowy . . . . . 19.8 Mięśnie skośne brzucha zewnętrzny i wewnętrzny . 19.9 Mięsień prostownik grzbietu: pasmo boczne
– mięsień biodrowo-żebrowy i mięsień najdłuższy . 191
191
194
197
200
203
206
209
212
Górna część pleców, bark i ramię . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień dźwigacz łopatki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięśnie pochyłe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień nadgrzebieniowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień podgrzebieniowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień obły mniejszy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień najszerszy grzbietu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień obły większy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień podłopatkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięśnie równoległoboczne większy i mniejszy . . . .
Mięsień naramienny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień kruczo-ramienny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień dwugłowy ramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień ramienny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień trójgłowy ramienia, mięsień łokciowy . . . .
18
18.1
18.2
158
161
164
167
170
173
176
179
182
185
188
215
19.10 Mięsień prostownik grzbietu: pasmo przyśrodkowe
– mięśnie wielodzielne, skręcające,
międzykolcowe, międzypoprzeczne i kolcowe . . . . 19.11 Mięsień czworoboczny lędźwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
20.1
20.2
20.3
20.4
20.5
218
221
Biodro, udo, kolano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień biodrowo-lędźwiowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień pośladkowy wielki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięśnie pośladkowe średni i mały . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień gruszkowaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięśnie bliźniacze, zasłaniacze wewnętrzny
i zewnętrzny, mięsień czworoboczny uda . . . . . . . . .
Mięsień napinający powięź szeroką . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień krawiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień grzebieniowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień czworogłowy uda: mięsień prosty uda . . .
Mięsień czworogłowy uda: mięsień obszerny
przyśrodkowy, mięsień obszerny pośredni . . . . . . . .
Mięsień czworogłowy uda: mięsień obszerny
boczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięśnie przywodziciele długi i krótki . . . . . . . . . . . . .
Mięsień przywodziciel wielki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień smukły . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięśnie dwugłowy uda, półścięgnisty,
półbłoniasty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień podkolanowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
225
225
228
231
234
237
240
243
246
249
252
255
258
261
264
267
270
Podudzie i stopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięsień piszczelowy przedni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mięśnie strzałkowe długi, krótki i trzeci . . . . . . . . . .
Mięsień prostownik długi palców, mięsień
prostownik długi palucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.4 Mięsień brzuchaty łydki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.5 Mięsień płaszczkowaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.6 Mięsień piszczelowy tylny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.7 Mięśnie zginacz długi palców i zginacz długi
palucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.8 Mięśnie prostownik krótki palców i prostownik
krótki palucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.9 Mięśnie zginacz krótki palców, odwodziciel
palucha, odwodziciel palca małego . . . . . . . . . . . . . .
21.10 Mięśnie zginacz krótki palucha i przywodziciel
palucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21.11 Mięsień czworoboczny podeszwy, mięśnie
międzykostne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
273
273
276
279
282
285
288
291
294
297
300
303
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Skorowidz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
20.6
20.7
20.8
20.9
20.10
20.11
20.12
20.13
20.14
20.15
20.16
21
21.1
21.2
21.3
Słowo wstępne
W ostatnich latach w Europie terapia mięśniowo-powięziowych
punktów spustowych ugruntowała swoje miejsce w leczeniu dolegliwości narządu ruchu. Wielki wpływ na rozwój tej formy terapii
wywarli dr Beat Dejung z Winterthur (Szwajcaria) i grupa zainteresowanych tym sposobem leczenia terapeutów, którzy w 1995 r. założyli w Szwajcarii Towarzystwo Terapii Mięśniowo-Powięziowych
Punktów Spustowych (IMTT). Dopiero rozwinięcie logicznego systemu szkoleń, z wyraźnym naciskiem na manualne badanie, ukierunkowane przede wszystkim na struktury łącznotkankowe i mięśniowe, pośrednio pozwoliło uświadomić doniosłość wiedzy, jaką
już ponad połowę wieku temu zebrali Travell i Simons. Już samo
krzewienie tej wiedzy jest dużym osiągnięciem w medycznej terapii
bólu. Przez wysoką jakość samych szkoleń, jak i dalsze poszerzanie
ich programu, mogą one stanowić standard tego typu systemu nauczania, a także być wzorem dla międzynarodowych rozwiązań.
Z dużym uznaniem należy zatem odnieść się w tej materii do dokonań IMTT. Dzięki wiedzy, jaką uczestnicy tych szkoleń nabywają,
lekarze i fizjoterapeuci mogą teraz u wielu pacjentów znacznie ściślej poddawać terapii te struktury, które faktycznie odpowiadają za
ból. Znaczenie wysokiej jakości tych szkoleń nie ogranicza się jedynie do terapii pojedynczych pacjentów. Opanowanie dokładnego
badania oceniającego dolegliwości ze strony narządu ruchu, które
jest niezawodne i dostarcza odtwarzalnych wyników, sprawia że
można wykorzystywać je w badaniach naukowych.
Dzięki niestrudzonej aktywności wspaniałych docentów treść
tych szkoleń szybko rozpowszechniła się w Szwajcarii, a teraz staje
się również znana na forum międzynarodowym.
W Niemczech w 2006 roku, ponownie z dużą pomocą dr. Beata
Dejunga, założona została grupa robocza zajmująca się terapią
punktów spustowych: Medyczne Towarzystwo Bólu Mięśniowo-Powięziowego (MGMS). Od tego czasu notuje się owocną współ-
pracę pomiędzy towarzystwami szwajcarskim i niemieckim. System
szkoleń i ich treść realizowana przez IMTT zostały w całości powielone przez niemiecką grupę roboczą. W ostatnich latach z racji pełnienia funkcji pierwszego przewodniczącego MGMS współpracuję
z autorką tej książki, a zarazem prezydentem IMTT. Należą do tego
regularna wymiana, wspólne posiedzenia, a również organizowanie
wspólnych wykładów i warsztatów szkoleniowych na narodowych
i międzynarodowych kongresach, w których autorka tej książki brała
udział. W niemałym stopniu sam skorzystałem we wspólnych przedsięwzięciach z ogromnego doświadczenia i wiedzy Heidi Tanno-Rast.
Niniejszy, ukierunkowany przede wszystkim na codzienną kliniczną praktykę podręcznik jest nie tylko wybitnym wprowadzeniem do terapii punktów spustowych, lecz również dobrym poradnikiem dla doświadczonych terapeutów, pomocnym w szybkim
przypomnieniu sobie konkretnej problematyki lub rozwiązaniu aktualnej sytuacji terapeutycznej. Mam nadzieję, że książka ta zostanie przetłumaczona na język angielski, by jej treść udostępnić szerszemu gronu odbiorców, którzy na kongresach międzynarodowych
i warsztatach praktycznych dopytują się o najodpowiedniejszą fachową literaturę. Dostęp do tej wiedzy umożliwi zrozumiale zredagowany podręcznik.
Książce życzę wielkiego sukcesu i rozpowszechnienia w szerokim
świecie.
Czytelnikom natomiast życzę radości podczas nauki i wertowania stron niniejszego podręcznika w poszukiwaniu porad.
Münster (Niemcy), w lutym 2014 r.
Dr med. Hannes Müller-Ehrenberg
Specjalista ortopedii
Przewodniczący Medycznego Towarzystwa
Bólu Mięśniowo-Powięziowego (MGMS)
Wstęp
W latach siedemdziesiątych XX wieku w fizjoterapii nacisk kładziono przede wszystkim na funkcjonalne aktywizowanie mięśni. Bierne środki, takie jak masaż funkcjonalny czy też masaż łącznotkankowy, uchodziły za raczej mniej wartościowe składniki interwencji
terapeutycznej. Mimo to stosowane chwyty oraz rezultat, jaki powodowały, były godne uwagi: pacjenci wskazywali na pozytywny
efekt manualnego leczenia, również wtedy, kiedy intuicyjnie ukierunkowany on był na terapię nadmiernego napięcia lub usunięcie
miogelozy.
Na początku lat osiemdziesiątych amerykańscy lekarze Janet
Travell i David Simons wydali dzieło Myofascial Pain and Dysfunction. Opisali w nim szczegółowo punkty spustowe, ból mięśniowo-powięziowy i zaburzenia czynnościowe. Jako terapię zaproponowali przede wszystkim metodę „spryskaj i rozciągnij”. Pod
koniec lat osiemdziesiątych szwajcarski lekarz reumatolog Beat
Dejung rozwinął metodę terapii, która łączyła w sobie techniki manualne, ćwiczenia rozciągające i aspekty ergonomiczne. Dejung
oceniał mięśnie za pomocą testów rozciągających i napięciowych
i w ten sposób umożliwił szybką analizę i terapię ukierunkowaną na
problemy mięśniowe. Na szczęście Dejung podjął decyzję, by technik tych uczyć również fizjoterapeutów. Spowodowało to, że w założonym Towarzystwie Terapii Mięśniowo-Powięziowych Punktów
Spustowych (IMTT) lekarze i fizjoterapeuci znaleźli wspólny obszar
zainteresowań i współpracy.
Od Dejunga nauczyłam się wykorzystywać niespecyficzne chwyty w sposób ukierunkowany na pojedyncze mięśnie. Dejung pod-
kreślał również doniosłość stosowania technik łącznotkankowych,
których efektywność została dowiedziona zwłaszcza w terapii przewlekłych dolegliwości. Podczas wielu warsztatów szkoleniowych
i spotkań techniki te udoskonalano i opisywano. Zespół instruktorów opracował program szkoleń, na podstawie którego w całej Europie prowadzone są kursy i seminaria. W dziewięćdziesiątych latach instruktorzy IMTT zaczęli wprowadzać do terapii punktów
spustowych suche nakłuwanie igłami akupunkturowymi. Wprowadzenie tej formy terapii wykazało ponownie, jak ważna jest diagnostyka i przede wszystkim precyzyjne wykonanie.
Codzienna praktyka udowodniła, że terapia punktów spustowych i tkanki łącznej jest nieodzownym narzędziem w rozwiązywaniu nerwowo-mięśniowo-szkieletowych problemów. Doświadczenie to zmotywowało mnie do napisania niniejszej książki,
poradnika dla codziennej praktyki terapeutycznej. Powinna ona
być pomocna w rozpoznawaniu problemów mięśniowych i ukierunkowanym na ich rozwiązywanie doborze technik terapeutycznych, niezależnie od tego, czy mięśnie są wyłączną przyczyną, czy
też stanowią tylko część problemów pacjenta. Terapeuci i pacjenci
w książce tej znajdą przykłady ćwiczeń, które mogą wykorzystać
dla poprawy ruchomości i funkcji oraz wskazówki dla samodzielnego kontynuowania terapii.
Chur (Szwajcaria), w marcu 2014 r.
Heidi Tanno-Rast
Fizjoterapeutka, Senior Instruktor i Prezydent IMTT
Przedmowa do wydania polskiego
Milimetrowej wielkości punkty spustowe zlokalizowane w licznych
miejscach naszego ciała w warunkach fizjologicznych są nieaktywne i palpacyjnie niemal nie sposób je wykryć. Zwykły ucisk w miejscu lokalizacji takiego punktu nie wyzwala żadnych dolegliwości.
Czynnikiem powodującym uaktywnienie takiego punktu jest uraz
lub przeciążenie mięśnia, w którym punkt taki jest zlokalizowany,
względnie też uraz lub przewlekłe przeciążenie okolicznych stawów.
Raz w ten sposób pobudzony punkt spustowy zaczyna „egzystować”
samodzielnie, nierzadko uruchamiając reakcję łańcuchową o charakterze tzw. błędnego koła. Na mechaniczną stymulację reaguje
przeczulicą, której towarzyszą takie reakcje jak ból, zaburzenia
czucia, bezwładność, zaburzenia koordynacji ruchowej lub autonomiczne objawy wegetatywne. Aktywnym punktom spustowym mogą też towarzyszyć zaburzenia snu, chroniczne zmęczenie, wzmożona potliwość, uczucie zimna, a nawet nadwrażliwość na zmiany ciś
nienia atmosferycznego.
Ból wywodzący się z punktu spustowego może wystąpić miejscowo lub też promieniuje do otaczającego, względnie też odległego
obszaru ciała. U podstaw takiego przeniesienia leży najprawdopodobniej zjawisko przełączenia na synapsach rdzenia kręgowego,
spowodowanego impulsem nerwowym z mięśniowych nocyceptorów zlokalizowanych w obszarze aktywnego punktu mięśniowego.
Uaktywnienie punktu spustowego według dzisiejszej wiedzy jest
swego rodzaju lokalnym kryzysem energetycznym, w którym przetrwały skurcz w obrębie pojedynczego włókna mięśniowego po
woduje miejscowe niedotlenienie, co uruchamia szereg procesów
biochemicznych w efekcie trwale podtrzymujących skrócenie sarkomeru. Miejsce takie staje się autochtonicznym źródłem bólu,
o charakterze błędnego koła. Jedynym skutecznym sposobem leczenia takiego bólu jest przerwanie owego błędnego koła w postaci
dezaktywacji punktu spustowego i przywrócenia normalnej pobudliwości w obrębie końcowej płytki motorycznej.
Istnieją hipotetyczne podstawy do tego, by pierwotnemu uaktywnieniu punktu spustowego przypisywać przyczynę rozwoju zło
żonych, przewlekłych zespołów bólu mięśniowo-powięziowego,
opornych na leczenie. Ponieważ czynnościowym następstwem aktywności punktów spustowych jest m.in. ograniczenie ruchomości,
można je również uznać za jeden z czynników powodujących zaburzenia mechaniki stawowej, przyczyniając się w ten sposób do
przedwczesnych zmian degeneracyjnych stawów. Jeśli uzmysłowimy sobie fakt, że pierwotny punkt spustowy może spowodować
swego rodzaju reakcję łańcuchową, w której tworzą się kolejne tzw.
wtórne, satelitarne lub skojarzone punkty spustowe, a te z kolei mogą uaktywniać kolejne punkty spustowe, to zarówno diagnostyka
takich zmian, jak i ich terapia sprawia spore trudności. Jak często
bowiem w praktyce terapeutycznej spotyka się sytuacje, kiedy po
wytłumieniu jednego ogniska bólowego w krótkim czasie pojawia
się ból w innym miejscu. W tych przypadkach zawsze należy brać
pod uwagę mięśniowo-powięziowy zespół bólowy wywołany przez
aktywny punkt spustowy. Umiejętność wyszukiwania szlaków rozprzestrzeniania się aktywności tych punktów wzdłuż taśm mięśnio-
wo-powięziowych, rozpoznawania dysfunkcji i mechanizmów
kompensacyjnych towarzyszących takiej aktywności nie jest prosta
i wymaga sporej wiedzy oraz doświadczenia. Zwykłe leczenie przeciwbólowe niczego tutaj nie rozwiązuje, a w odległej perspektywie
jeszcze bardziej komplikuje obraz kliniczny. Dobrym przykładem
jest tu przewlekłe zapalenie powięzi podeszwowej, której nierzadko
towarzyszy tworzenie się ostrogi piętowej. Jedną z jej przyczyn
można upatrywać w uaktywnieniu się punktów spustowych w mięśniu krawieckim. Mięsień ten posiada ogromne znaczenie w tzw.
rotacyjnym ryglowaniu podudzia w fazie podporowej podczas chodu. Czynnościowa niewydolność tego mięśnia spowodowana aktywnym punktem spustowym zaburza oś ustawienia podudzia
względem stopy, a to z kolei utrudnia funkcjonowanie sprzężenia
zwrotnego pomiędzy tyło- i przodostopiem w trakcie kontaktu
z podłożem. W tym przykładzie miejsce przyczepu rozcięgna podeszwowego do kości piętowej jest tylko najsłabszym ogniwem
w całym łańcuchu biokinematycznym. Przykładów tak złożonych
mechanizmów dysfunkcyjnych inicjowanych przez uaktywniony
punkt spustowy można przytaczać dziesiątki.
Za prekursorów badań mechanizmu bólu mięśniowo-powięziowego uznaje się amerykańskich lekarzy: Janet Travell i Dawida Simonsa. Ich zasługą jest skatalogowanie punktów spustowych wraz
z miejscami ich projekcji bólowej, które zawarli w dwutomowym
opracowaniu „Myofacial Pain and Dysfunction”. W 1983 r. z ich
teoriami na temat powstawania punktów spustowych i sposobem
terapii tych punktów zetknął się Beat Dejung, specjalista reumatologii i medycyny fizykalnej z Winterthur w Szwajcarii. Nie tylko, że
do swojej praktyki terapeutycznej wprowadził leczenie punktów
spustowych, ale twórczo rozwinął tę terapię, wprowadzając do niej
manualne techniki łącznotkankowe. Uczennicą, a zarazem kontynuatorką metody opracowanej przez Dejunga, jest szwajcarska fizjoterapeutka Heidi Tanno-Rast, która od ponad dwudziestu lat
praktykuje terapię punktów spustowych. Od kilkunastu lat prowadzi liczne kursy i szkolenia w Szwajcarii oraz m.in. w Niemczech,
Austrii, Słowenii i na Węgrzech. Książka niniejsza jest efektem jej
wieloletniego doświadczenia terapeutycznego i szkoleniowego.
Książka ta nie tylko stanowi cenne źródło wiedzy o mięśniowo-powięziowych punktach spustowych, ale jest też przykładem wzorcowo od strony metodycznej przygotowanego praktycznego poradnika. W części wstępnej opisano aktualny stan wiedzy na temat
mechanizmów aktywizujących mięśniowo-powięziowe punkty spustowe, przybliżono sposoby diagnozowania punktów spustowych
i scharakteryzowano techniki ułatwiające ich dezaktywację. Natomiast rozbudowana część główna stanowi właściwy poradnik praktyczny, którego ogromnym walorem jest jego poglądowa struktura,
wzbogacona bardzo licznymi ilustracjami i rycinami. Układ tego
poradnika jest bardzo czytelny i pozwala metodycznie wyszukiwać
lokalizację punktów spustowych w poszczególnych mięśniach oraz
uczyć się konkretnych chwytów i technik. Tak przejrzyście zredagowaną książkę mogą wykorzystywać zarówno adepci terapii punktów spustowych do nauki poszczególnych technik badania i terapii,
XIV
Przedmowa do wydania polskiego
jak i doświadczeni już terapeuci do przypomnienia sobie lokalizacji
konkretnego punktu spustowego wraz z wzorcem jego projekcji bólowej. Chociażby z tej racji warto polecić, by poradnik ten znalazł
się na półce każdego fizjoterapeuty i masażysty zajmującego się na
co dzień terapią mięśniowo-powięziowych zespołów bólowych.
Książka ta skierowana jest głównie do fizjoterapeutów i masażystów. Zawarte w niej informacje dotyczące mechanizmu powstawania bólu mięśniowo-powięziowego, sposobów jego rozpoznawania
i leczenia powinny też zainteresować lekarzy takich specjalności, jak
ortopedia, reumatologia i rehabilitacja. Warto poradnik ten polecić
również i pacjentom cierpiącym na przewlekłe dolegliwości bólowe
ze strony narządu ruchu. Wiele bowiem zaprezentowanych technik
ma charakter autoterapii, którą z powodzeniem można wykonywać
w warunkach domowych, co niewątpliwie uskuteczni proces przywracania sprawności pod okiem fachowca. Studentom fizjoterapii
książka ta powinna ułatwić studiowanie problematyki dotyczącej
leczenia bólu mięśniowo-powięziowego oraz powinna stanowić literaturę uzupełniającą pomocną w studiowaniu takich przedmiotów, jak masaż, terapia manualna czy kinezyterapia, a poglądowe
przedstawienie lokalizacji mięśni wraz z ich przyczepami z pewnością przyda się w utrwalaniu wiedzy z zakresu anatomii palpacyjnej.
Wojkowice, luty 2016
prof. dr hab. Edward Saulicz
Wskazówki dla użytkownika
Książka ta w zarysie podzielona jest na dwie części: podstawy oraz
praktyczny poradnik. W pierwszych 15 rozdziałach wyjaśniono
podłoże i teoretyczne aspekty terapii mięśniowo-powięziowych
punktów spustowych, od 16 rozdziału zamieszczono konkretne
działania terapeutyczne w odniesieniu do pojedynczych mięśni.
Przedstawiono tutaj każdorazowo lokalizację punktów spustowych
oraz opisano badanie i terapię – w tym celu wykorzystano ryciny
z dzieł Travell i Simonsa: czarnym krzyżykiem zaznaczono najczęstszą lokalizację punktów spustowych, natomiast miejsca bólu
przeniesionego oznaczono kolorem czerwonym lub wypunktowano
na czerwono.
By książka ta była pomocna w określonych sytuacjach terapeutycznych lub podczas aplikowania konkretnych ćwiczeń, to specjalnie zawiera ona:
• Łączenie stron spiralą, co pozwala na to, by książkę tę poło-
żyć otwartą na kozetce terapeutycznej bez zagrożenia, że zaraz
się zamknie. Ułatwia to ekspertom dostrojenie swoich działań
do różnych sytuacji podczas wykonywania ćwiczeń lub prowadzenia szkoleń.
• Możliwość szybkiego znalezienia pojedynczych mięśni
dzięki zakładce utworzonej z tylnej okładki. Na zakładce tej zamieszczono w kolejności alfabetycznej wykaz wszystkich mięśni
z odnośnikami do stron, na których można je znaleźć. Listę tę
można nawet umieścić obok otwartej książki.
Autorka i wydawnictwo życzą Państwu podczas studiowania zawartości tej książki oraz w trakcie wykorzystywania jej w praktyce
wiele radości i pogłębienia wiedzy dotyczącej mięśniowo-powięziowych punktów.
Skróty
ACh ATP BK CGRP
CPS CUN DASH INR MPPS NGF NRS PPZW PG acetylocholina
adenozynotrójfosforan
bradykinina
białko związane z genem kodującym kalcytoninę
(calcitonin gene-related peptide)
centralny punkt spustowy
centralny układ nerwowy
wskaźnik niesprawności ramienia, barku i ręki (disability
of arm, shoulder and hand)
międzynarodowy ujednolicony stosunek (International
Normalised Ratio)
mięśniowo-powięziowy punkt spustowy
czynnik wzrostu nerwów (nerve growth factor)
numeryczna skala bólu (numeric rating scale)
pierwotne przewlekłe zapalenie wielostawowe
prostaglandyna
PKB PNF PS PSP RCT SKB
SLR SOM SP TENS ULNT VAS bierne zgięcie kolana w leżeniu przodem (prone knee
band)
bierne zgięcie szyi (passive neck flexion)
punkt spustowy
punkt spustowy umiejscowiony na przyczepie mięśniowym
randomizowane, kontrolne badania skuteczności terapii
(randomization control trial)
stawy krzyżowo-biodrowe
unoszenie wyprostowanej nogi (straight leg raise)
somatostatyna
substancja P
przezskórna elektryczna stymulacja nerwowa (transcutaneous electrical nerve stimulation)
test dynamiki nerwów kończyny górnej (upper limb
neurodynamic test)
wizualna analogowa skala bólu (visual analogue scale)
Wykaz źródłowy ilustracji
Odsyłacz do źródła pochodzenia każdej ryciny zamieszczono na
końcu legendy w kwadratowym nawiasie. Wszystkie nieoznaczone
w ten sposób grafiki i ryciny © Elsevier GmbH, Monachium.
E102
F596
F597
F598
F599
F600
F601
Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Mense S (2005): Muskeltonus und Muskelschmerz. Man Med
43/3, 156–161, Springer
Hubbard DR, Berkoff GM (1993): Myofascial triggerpoints show
spontaneous needle EMG activity. Spine 18, 1803–1807, Wolters
Kluwer
Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH (2005): An in vivo
microanalytical technique for measuring the local biochemical
milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol 99, 1977–1984,
American Physiological Society
Brückle W, Suckfüll M, Fleckenstein W, Weiss C, Müller W (1990):
Gewebe-pO2-Messung in der verspannten Rückenmuskulatur [im
erector spinae]. Z Rheumatol 49: 208–216, Springer Verlag
McNulty WH, Gewirtz RN, Hubbard DR, Berkoff GM (1994):
Needle electromyographic evaluation of trigger point response to
a psychological stressor. Psychophysiology 31, 313–316, Wiley
Simons DG, Stolov WC (1976): Microscopic feature and transient
contraction of palpable bands in canine muscle. In: J Phys Med,
Volume 55, Issue 2, Elsevier Masson
G100 Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction. The
trigger Point manual, Vol. 1 Upper half Body, 2nd ed. 1999,
Lippincott Williams & Wilkins
G106 Gautschi R: Manuelle Triggerpunkt-Therapie, 1. A. 2010, Thieme
Verlag
G178 Travell, JG; Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction. The
trigger Point manual, Vol. 2 The lower Extremities, 1st ed. 1992,
Lippincott Williams & Wilkins
G179 Butler D: Mobilisation of the Nervous System, 1st ed. 1991,
Churchill Livingstone
G180 Gunn C. Chan: The Gunn Approach to the Treatment of Chronic
Pain, 2nd ed. 1996, Elsevier Churchill Livingstone
G181 Mense S, Pongratz D: Chronischer Muskelschmerz, 1. A. 2003,
Springer
K348 Daniel Bühler, Gockenhausen (Schweiz)
L138 Martha Kosthorst, Borken (Deutschland)
L190 Gerda Raichle, Ulm (Deutschland)
M816 Heidi Tanno-Rast, Chur (Schweiz)
X243 Beer HG, Filgueira L: Labor für experimentelle Mikroskopie,
Oberasbach (Deutschland)
A
Podstawy
1 Trafić na punkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 Definicje użytych pojęć . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3 Podstawy anatomiczne i fizjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5 Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
6 Objawy i cechy charakterystyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
7 Obiektywne dowody na istnienie mięśniowo-powięziowych
punktów spustowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
A
8 Wskazania i przeciwwskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
9 Diagnostyka i rozpoznanie różnicowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
10 Terapia problemów mięśniowo-powięziowych – techniki . . . . 45
11 Uwięźnięcie i ślizg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
12 Kolejność terapii i terapia następstw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
13 Efekty terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
14 Przewlekłość bólu a łańcuch punktów spustowych . . . . . . . . . . 67
15 Skuteczność terapii mięśniowo-powięziowych
punktów spustowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ROZDZIAŁ
1
Trafić na punkt
Wprowadzenie
Mięśnie są największym pojedynczym narządem ludzkiego ciała.
Zużywają najwięcej energii i stanowią od 40 do 50% masy ciała.
Ponad 650 mięśni utrzymuje naszą wyprostowaną sylwetkę,
umożliwia ruchy, podpiera i chroni szkielet, nasze nerwy i naczynia. Mięśnie i powiązana z nimi tkanka łączna są bogato zaopatrzone w nocyceptory i dlatego mogą intensywnie i stale boleć, zwłaszcza wtedy, kiedy przeciąża się je jednostronnymi obciążeniami,
wadliwą postawą lub w wyniku przebytych urazów.
W następstwie uszkodzenia pojedynczych włókien mięśniowych
powstaje zaburzenie, które skutkuje długotrwałym wzmożonym
napięciem tych włókien. Milimetrowej wielkości miejsce w takim
nadmiernie napiętym włóknie, tak zwany punkt spustowy (PS),
staje się skrajnie wrażliwe na ból. Punkty spustowe mogą przez długi czas egzystować, boleć punktowo, mogą jednak również wyzwalać ból promieniujący w odległe rejony ciała. W tych przypadkach
często pojawia się trudność w ustaleniu prawdziwego źródła bólu.
Z tego powodu często przeocza się punkty spustowe jako przyczynę
dolegliwości narządu ruchu (Travell i Simons 2002). Terapia mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (MPPS) może
prowadzić do zdumiewających efektów, nawet wtedy, kiedy dolegliwości trwają do miesięcy czy lat.
To, że mięśnie zostały uznane za strukturę stanowiącą przyczynowe ognisko dolegliwości bólowych, zawdzięczamy przede wszystkim Janet Travell (1901‒1997) i Davidowi Simonsowi (1922‒2010),
właściwym pionierom i twórcom naukowej medycyny punktów
spustowych. Travell od około 1930 r. pracowała jako internistka
i naukowiec w Waszyngtonie (Dystrykt Federalny, USA). W 1950 r.
zauważyła, że powięzie odpowiadają za podobny wzorzec bólu jak
mięśnie. Fakt ten spowodował, że zaczęła używać terminu „ból
mięśniowo-powięziowy”. Na podstawie własnego doświadczenia
z bólem mięśniowym intensywnie zajęła się tematem „punktów
spustowych” i w 1952 r. zredagowała swoją pierwszą pracę obejmującą opis 32 „wzorców bólu przeniesionego”. Simons był lekarzem w marynarce wojennej Stanów Zjednoczonych. Travell i Simons swoje wspólne doświadczenia kliniczne opublikowali
w 1983 roku w dziele zatytułowanym Myofacial Pain and Dysfunction” („Mięśniowo-powięziowy ból i dysfunkcja”), tom 1.
Tom 2 ukazał się w 1992 roku.
W 1983 r. Simons przedstawił w Zurichu na 7. Międzynarodowym Kongresie FIMM (Fédération Internationale de Médicine Manuelle) koncepcję mięśniowo-powięziowych punktów spustowych
i ich terapii za pomocą metody „Spray and Stretch” („Spryskaj
i Rozciągnij”). Z tej inspiracji Beat Dejung, specjalista reumatologii
i medycyny fizykalnej w Winterthur w Szwajcarii, rozpoczął stosowanie terapii manualnej w leczeniu punktów spustowych.
Dejung w ramach psychologicznej i medycznej działalności posiadał swoje własne doświadczenia ze stosowania metody „Rolfingu”. Ustalił, że za pomocą technik opracowanych przez Idę Rolf
(Rolf 1977) można uwalniać zrosty łącznotkankowe. Ida Rolf była
biochemikiem. Akcentowała, że właściwości lepkosprężystych powięzi, zwłaszcza ich zdolność do silnych i długotrwałych deformacji, związane są nie tylko z dającą czasowy efekt elastycznością, ale
również ze zdolnością do długotrwałych odkształceń. Rolf wychodziła z założenia, że kontakt z siłą ciążenia przez całe życie wywiera
kształtujący wpływ na indywidualne struktury ciała i sprzyja pojawianiu się nierównowagi mięśniowej. Za pomocą mięśniowo-powięziowych chwytów uwalniających miejscowe stwardnienia lub
zrosty w codziennej praktyce klinicznej w ciągu kilku minut wyczuwa się ich zmniejszenie. Czy zmiany będą miały długotrwały charakter, zdaniem Rolf, zależy od tego, czy uda się spowodować, że całe ciało przyjmie nową, bardziej ekonomiczną i wyprostowaną
postawę.
Dejung (1988) połączył technikę niedokrwiennego ucisku MPPS,
jaką opisali Travell i Simons, z technikami łącznotkankowymi.
Ustalił, że w przypadku przewlekłych dolegliwości za pomocą kombinacji technik mięśniowych i łącznotkankowych uzyskuje się długotrwały efekt terapeutyczny. Dejung najpierw udostępnił ten
sposób terapii fizjoterapeutom pracującym w jego gabinecie, a następnie rozpoczął szkolenia w tym zakresie, które do dnia dzisiejszego ukończyło kilka tysięcy fizjoterapeutów i lekarzy. W 1990 r.
założono Towarzystwo Terapii Mięśniowo-Powięziowych Punktów
Spustowych (IMTT). Do tej pory należało do niego ponad 600 fizjoterapeutów i lekarzy. W 2003 r. Dejung całe swoje wieloletnie doświadczenie w problematyce mięśniowo-powięziowego bólu zebrał
razem i opublikował w książce Triggerpunkt-Therapie („Terapia
punktów spustowych”).
IMTT wytrwale koncentruje się na dalszym rozwoju metody
i kształci fizjoterapeutów oraz lekarzy na terenie Szwajcarii i wielu krajów Europy. Partnerem organizacyjnym IMTT w Niemczech
jest założone w 2006 r. Medyczne Towarzystwo Bólu Mięśniowo-Powięziowego, którego członkiem jest również prof. dr Siegfried
Mense. Profesor Mense pracuje w III Instytucie Biologii Komórkowej na Uniwersytecie w Heidelbergu i od lat zajmuje się badaniem zjawiska bólu mięśniowo-powięziowego. Razem z Simonsem
w 2001 r. opublikował podstawowe dzieło dla tej problematyki zatytułowane: Muscle Pain: Understending its Nature, Diagnosis, and Treatment („Ból mięśniowy: zrozumieć jego naturę, diagnoza i terapia”). Później, razem z Pongratzem, Mense zredagował
4
1
1 Trafić na punkt
książkę Chronischer Muskelschmerz („Przewlekły ból mięśniowy”) (2003), w której podkreślono m.in. niezależną naturę bólu
mięśniowego. Profesorowi Mensowi zawdzięczamy prace poświęcone modelowi kryzysu energetycznego jako hipotezy dotyczącej
bólu przenoszonego dalej oraz prace dotyczące procesu przechodzenia w stan przewlekły bólu mięśniowo-powięziowego.
Ostatnio opublikowano dalsze istotne dla niniejszej problematyki
dzieła: Triggerpunkt-Therapie („Terapia punktów spustowych”)
Beata Dejunga (drugie wydanie 2006), Leitfaden Triggerpunkte
(„Przewodnik o punktach spustowych”) Dominika Irnicha (2009)
i Manuelle Triggerpunkt-Therapie („Manualna terapia punktów
spustowych”) Rolanda Gautschi (2010, 2. wydanie 2013). Dzieła te
zredagowane zostały przez doświadczonych fachowców praktyków,
a obok etiologii, diagnostyki i terapii zawarto w nich szerokie ujęcie
tematu „Punkty spustowe i mięśniowo-powięziowy ból”.
Myślą przewodnią niniejszej książki było wydanie zwartego podręcznika do ćwiczeń przydatnego w codziennej praktyce, jednak bez
pominięcia istotnych podstaw teoretycznych.
W książce tej zawarto ponadto takie fizjoterapeutyczne aspekty,
jak ukierunkowane ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie,
wprowadzenie do terapii wykonywanej samodzielnie przez pacjentów oraz ćwiczenia poprawiające neuromechanikę. Warunkiem
umiejętności badania mięśni i poprawności ich terapii jest jednak
dokładna znajomość anatomii.
„Mięśnie są narządem, który, zdaniem niektórych badaczy, obok
mózgu ma najbardziej kompleksowy charakter”.
M. Henk 2009
ROZDZIAŁ
2
Definicje użytych pojęć
Punkt spustowy (PS)
Punkt spustowy to centrum podwyższonej wrażliwości w tkance,
które na stymulację mechaniczną (nacisk lub rozciąganie) reaguje
przeczulicą. Wyzwolone objawy mogą ograniczać się do miejsca
stymulacji; najczęściej jednak pojawia się ból promieniujący, czasami do obszarów ciała leżących odlegle od miejsca drażnionego
punktu (ból z przeniesienia, przeniesione objawy).
W zależności od struktury tkanki, w jakim stopniu jest ona nadwrażliwa, rozróżnia się mięśniowo-powięziowe, ścięgniste, więzadłowe, podskórne i okostnowe PS. W tej książce ograniczono się przede
wszystkim do mięśniowo-powięziowych punktów spustowych.
W zależności od stanu aktywności PS dzieli się je na aktywne
i utajone.
W zależności od rodzaju i czasu powstania PS mówi się o pierwotnych i wtórnych, a nawet satelitarnych PS.
Mięśniowo-powięziowy punkt spustowy (MPPS)
PS zlokalizowany w mięśniu lub jego powięzi nazywa się mięśniowo-powięziowym punktem spustowym (MPPS). MPPS to nadpobudliwy punkt umiejscowiony w obrębie mięśnia szkieletowego,
który na mechaniczną stymulację (nacisk lub rozciąganie) reaguje
przeczulicą. W ten sposób mogą być wyzwalane takie reakcje jak
ból, zaburzenia czucia, bezwładność, zaburzenia koordynacji ruchowej lub autonomiczne objawy wegetatywne. Odtworzenie tych
objawów może ograniczać się do miejsca stymulacji lub też mogą
one zostać przeniesione do oddalonych części ciała. Mięśniowo-powięziowe PS odróżnia się od niemięśniowych PS (ścięgnistych, więzadłowych, okostnowych lub podskórnych).
Aktywny punkt spustowy
Mianem aktywnego punktu spustowego określa się nadpobudliwy
punkt umiejscowiony w mięśniu, który jest bolesny w spoczynku
i/lub podczas fizjologicznego obciążenia. Jeśli taki aktywny PS sprowokuje się mechanicznie za pomocą nacisku, rozciągnięcia lub nakłucia, to odtworzy się znany pacjentowi wzorzec bólu (miejscowo
lub o charakterze promieniującym).
Utajony punkt spustowy
Utajony mięśniowo-powięziowy punkt spustowy nie wywołuje
spontanicznego bólu i jest tkliwy bólowo jedynie podczas jego palpacji. Utajony mięśniowo-powięziowy punkt spustowy może wyka-
zywać wszystkie kliniczne właściwości aktywnego punktu spustowego, jednak z jednym wyjątkiem: nie można poprzez stymulację
utajonego punktu spustowego odtworzyć aktualnych dolegliwości
bólowych pacjenta.
Pierwotny punkt spustowy
Pierwotnym mięśniowo-powięziowym punktem spustowym nazywa się taki punkt, który staje się aktywny przez ostre lub przewlekłe
przeciążenie lub też na skutek nadmiernego użycia mięśnia, w którym jest umiejscowiony, a nie w następstwie aktywności punktu
spustowego zlokalizowanego w innym mięśniu.
Wtórny punkt spustowy
Punkty spustowe, które powstają w mięśniach antagonistycznych
i/lub synergistycznych w stosunku do mięśnia, gdzie uaktywnił się
pierwotny punkt spustowy, określa się mianem wtórnego punktu
spustowego. Wtórne PS powstają w następstwie przeciążenia, bowiem mięsień, w którym się znajdują, albo jako synergista nadmiernie wspomaga swoją pracą mięsień z pierwotnym punktem spustowym, albo też jako jego antagonista musi przeciwdziałać nadmiernemu jego napięciu.
Punkty spustowe powodujące dysfunkcje
Punkty spustowe mogą wywoływać dysfunkcje: osłabienia mięśni
bez objawów ich atrofii, zaburzenia koordynacji ruchowej, zmiany
wzorca aktywności i hamowanie lub pobudzanie innych mięśni.
MPPS mogą odnośnie do bólu być w fazie utajenia, jednak w odniesieniu do dysfunkcji mogą już być aktywne. Mięsień z obecnym
w nim PS może wobec tego być osłabiony bez jednoczesnej jego bolesności.
Satelitarne punkty spustowe
Punkty spustowe, które tworzą się w obrębie strefy bólu przeniesionego pierwotnego PS, określa się mianem satelitarnych punktów
spustowych. Przyczyna satelitarnych punktów spustowych tkwi
w aktywności PS w innym mięśniu, są więc one przykładem skojarzonych punktów spustowych. Satelitarne punkty spustowe odróż-
6
2 Definicje użytych pojęć
nia się od wtórnych punktów spustowych. W obszarze występowania satelitarnych punktów spustowych nocyceptory są pobudzone.
Skojarzone punkty spustowe
2
Skojarzone punkty spustowe rozwijają się wskutek aktywności punktu spustowego umiejscowionego w innym mięśniu. Tworzą się one
w obszarze bólu przeniesionego pierwotnego MPPS lub też jako punkty spustowe w mięśniach antagonistycznych lub synergistycznych.
Mięśniowo-powięziowy zespół bólowy
Punkty spustowe mogą powodować cały szereg różnych objawów.
Obok głównego objawu, jakim jest „ból”, są nimi zaburzenia funkcjonalne, takie jak np. ograniczenia ruchomości, bezwład i utrata
koordynacji ruchowej. Często również obserwuje się takie reakcje
wegetatywne, jak zaburzenia naczynioruchowe, pocenie się i gęsia
skórka. Ogół wszystkich objawów wywoływanych przez punkty
spustowe określa się mianem mięśniowo-powięziowego zespołu
bólowego.
Ból przeniesiony – referred pain
Ból wywodzący się z punktu spustowego może wystąpić miejscowo
lub może promieniować do otaczającego lub odległego obszaru ciała. Przeniesienie bólu oznacza, że nie tylko występuje on w miejscu
lokalizacji MPPS, lecz również w sąsiednich mięśniach, ścięgnach
lub stawach. U podstaw takiego przeniesienia leży najprawdopodobniej zjawisko przełączenia na synapsach rdzenia kręgowego,
spowodowanego impulsem nerwowym z mięśniowych nocyceptorów z obszaru MPPS.
W okolicy ciała, w której odczuwany jest taki ból z przeniesienia,
nie stwierdza się patologicznych zmian tkankowych oraz pobudzenia nocyceptorów (Mense 2003).
Nadmierne napięcie mięśniowe
– napięte pasmo
Podczas badania mięśnia w poprzek oraz wzdłuż przebiegu włókien
mięśniowych terapeuta w obu kierunkach wyczuwa stwardnienie,
które rozciąga się aż do przyczepów mięśnia. Owe napięte pęczki
włókien mięśniowych łatwiej jest wyczuć w mięśniach leżących powierzchownie w porównaniu z mięśniami umiejscowionymi głęboko. W takiej miogelozie badający wyczuwa nabrzmiałe, obrzęknięte
i bolesne miejsce, tak zwany punkt spustowy. Po dezaktywacji PS
ten namacalny objaw ulega osłabieniu, często zanika, ale nie zawsze
całkowicie.
Miogeloza
Jako miogelozę określa się miejscowe, wyraźnie ograniczone, wrażliwe bólowo na ucisk stwardnienie zlokalizowane w mięśniu; termin ten jest odpowiednikiem MPPS.
Miejscowa reakcja drżenia
Jeśli palcem naciśnie się na twarde pasmo z punktem spustowym
w poprzek przebiegu włókien mięśniowych, to często wyczuwa się
i są widoczne błyskawiczne drgania tych twardo napiętych pasm
włókien mięśniowych. Drgania te obejmują całe pasmo włókien
mięśniowych od przyczepu początkowego do przyczepu końcowego
i można je ponownie wyzwolić. Owe miejscowe reakcje drżenia obserwuje się zarówno podczas stosowania technik manualnych, jak
i nakłuwania. Reakcja drżenia jest ważnym kryterium diagnostycznym pozwalającym precyzyjnie ustalić miejsce lokalizacji PS.
Objawy przeniesione
Objawy przeniesione są to zjawiska czuciowe (ból, zaburzenia czucia), motoryczne (osłabienia, deficyt koordynacji) i o charakterze
autonomicznym wegetatywnym (rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwężenie naczyń krwionośnych, pocenie się, nudności, zawroty głowy), spowodowane przez MPPS, a które najczęściej występują w pewnej odległości od tego punktu. Ból przeniesiony jest
najczęściej występującą formą owych objawów przeniesionych.
Łańcuch punktów spustowych
Jeśli problem mięśniowo-powięziowy rozwija się już od dłuższego
czasu, to może dojść do jego rozprzestrzenienia się. Reakcja łańcuchowa obejmuje szereg zmian, które polegają na tworzeniu się wielu punktów spustowych, a rozprzestrzenia się przez mięśnie, które
leżą w tym samym łańcuchu kinetycznym, lub związana jest z ciągłością tkanki łącznej (› rozdział 14, Przewlekłość bólu a łańcuch
punktów spustowych).
Zaburzenia czynności mięśni i koordynacji
Punkty spustowe zaburzają lub uniemożliwiają normalną czynność
mięśni. Czynnościowo w mięśniu z punktami spustowymi stwierdza się trojakiego rodzaju problemy, a mianowicie podwyższoną reaktywność, opóźniony mechanizm rozluźnienia i zwiększoną męczliwość. Zaburzenia koordynacyjne (zarówno o wewnątrz-, jak
i zewnątrzmięśniowym charakterze) mogą być bezpośrednio wywoływane przez PS (› rozdział 6, Objawy i cechy charakterystyczne).
ROZDZIAŁ
3
Podstawy anatomiczne
i fizjologiczne
Wiedza na temat budowy i czynności mięśnia i jego tkanki łącznej
stanowi podstawę zrozumienia patologicznych mechanizmów dotykających tych struktur i możliwości oddziaływania na nie.
Wycinek mięśnia szkieletowego
3.1 Włókno mięśniowe
Włókno mięśnia szkieletowego o przekroju od 0,2 do 0,5 mm jest tak
cienkie jak włókno przędzalnicze. Zazwyczaj ma 10 cm długości, może jednak również osiągać długość 40 cm. Jego podjednostkę tworzy
włókienko mięśniowe (› ryc. 3.1). Jedno włókno mięśnia szkieleto3RZLÛļPLÛĝQL
1DPLÛVQD
:ĄµNQRPLÛĝQLRZH
ZSU]HNURMXSRSU]HF]Q\P
1DF]\QLH
NUZLRQRĝQH
3ÛF]HN
ZĄµNQD
PLÛĝQLRZHJR
2PLÛVQD
3RMHG\QF]H
ZĄµNQRPLÛĝQLRZH NRPµUNDPLÛĝQLRZD
ĜUµGPLÛVQD
6DUNROHPPD
Włókienka mięśniowe
6LDWHF]ND
VDUNRSOD]PDW\F]QD
.DQDOLN7
6DUNROHPPD
:ĄµNLHQNR
PLÛĝQLRZH
3UÇľNL=
0LWRFKRQGULD
6DUNRPHU
Ryc. 3.1 Wycinek mięśnia szkieletowego, włókienko
mięśniowe [L190]
8
3
3 Podstawy anatomiczne i fizjologiczne
wego zawiera od 1000 do 2000 włókienek mięśniowych. W jednym
włókienku mięśniowym znajdują się filamenty aktyny i miozyny.
Tworzą one jednostkę kurczliwą włókna mięśniowego. Filamenty
miozyny posiadają miejsca wiązania dla aktyny, natomiast cienkie filamenty aktyny ‒ miejsca wiązania dla miozyny. Dzięki wzajemnemu
przenikaniu się molekuł aktyny i miozyny powstaje typowe dla sarkomeru poprzeczne prążkowanie. Sarkomer składa się z ponad 1500
grubych filamentów miozyny i 3000 cienkich filamentów aktyny.
Długość pojedynczego sarkomeru wynosi około 1,5‒2,2 µm. Sarkomer stanowi najmniejszą funkcjonalną jednostkę włókienka mięśniowego. By mógł funkcjonować, niezbędne są różne proteiny
(› ryc. 3.2). Filamenty aktyny powiązane są z krążkami Z. Alfa-aktyna utrzymuje cienkie filamenty na swoim miejscu, desmina wiąże
ze sobą linie Z sąsiednich włókienek mięśniowych i przez to odpowiada za właściwe przestrzenne uporządkowanie w sarkomerze. Tytyna działa jak wysokoplastyczna sprężyna i utrzymuje centralnie
grube filamenty podczas skurczu pomiędzy dwoma prążkami Z. Nebulina towarzyszy cienkim filamentom. Różne proteiny, takie jak
miomezyna i M-proteina, odpowiadają za regularne uporządkowanie
grubych włókien (Frans van den Berg 2003).
Włókna mięśniowe otoczone są przez błonę komórkową, która
zwana jest sarkolemmą. Membrana ta tworzy poprzecznie przebiegające wgłobienia, tak zwane kanaliki T.
Uporządkowanie włókien mięśniowych może mieć charakter
wrzecionowaty (mięsień dwugłowy ramienia), wachlarzowaty
(mięsień skroniowy) lub skośny pomiędzy dwoma rozcięgnami
(mięsień brzuchaty łydki). Oprócz tego są mięśnie, które podzielone
są przez włókniste mosty (mięsień prosty brzucha) oraz mięśnie
o złożonej strukturze architektonicznej (mięsień naramienny).
Zaopatrzenie mięśni w naczynia krwionośne i nerwy odbywa się
w obrębie mięśniowych struktur łącznotkankowych.
&LHQNLILODPHQWDNW\QD
WURSRQLQDWURSRPLR]\QD
3.2 Mięśniowa tkanka łączna
Tkanka łączna lub też „pasma, które nas utrzymują razem” (Myers
2004), umożliwia zintegrowany ruch ludzkiego ciała. Jeśli się porusza jedna jego część, to odpowiada na to całe ciało. Na czynnościowej płaszczyźnie tkanka łączna jest jedyną tkanką, która może przejąć tę pośredniczącą funkcję.
Od kongresu w Bostonie w 2007 r. poświęconego powięzi na
struktury łącznotkankowe patrzy się jak na złożony „worek w worku” – strukturę opakowującą. Przegrody, torebkowe wzmocnienia
i płaskie wzmocnienie w postaci ścięgnistych płyt według tego modelu są niczym innym jak tylko miejscowym dostosowaniem się
wzajemnie ze sobą powiązanej sieci. Łącznotkankowe, niekurczliwe
części mięśni są włączone w jedną ciągłą powięź. Ścięgna, przejścia
ścięgnisto-mięśniowe i tkanka łączna znajdująca się wewnątrz
brzuśca mięśniowego tworzą mięśniową tkankę łączną. W powiązaniu z mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi interesuje
nas zwłaszcza tkanka łączna brzuśca mięśniowego: śródmięsna,
omięsna i namięsna. Śródmięsna utworzona jest z delikatnej, podobnej do pajęczyny, osłonki łącznotkankowej, która osłania każde
pojedyncze włókno mięśniowe. Pęczki włókien mięśniowych odgraniczone są od siebie omiesną i w ten sposób dzielone są na większe pęki. Cały mięsień otoczony jest przez szczelną, łącznotkankową
warstwę – namięsną. Tkanka łączna brzuśca mięśniowego składa
się głównie z następujących komponentów: włókien kolagenowych
typu I, siatkowatych, ze sobą połączonych komórek tkanki łącznej
i nieukształtowanej, zewnątrzkomórkowej macierzy. W tej ciągliwej
substancji, której konsystencja i lepkość podobna jest do surowego
białka jajka kurzego, a która powstała z kwasu hialuronowego, wiązań białkowo-cukrowych i w znacznej mierze z wody, są osadzone
włókna kolagenowe (Laurent i wsp. 1991, Schleip 2013).
*UXE\ILODPHQWPLR]\QD
6SHFLDO&KDUB
6SHFLDO&DUB5RPD
SpecialChar_
SpecialChar_Bol
3RĄÇF]HQLDSRPLÛG]\GZRPDVDUNRPHUDPL
VÇVLHGQLFKZĄµNLHQHNPLÛĝQLRZ\FKGHVPLQD
/LQLH=αDNW\QD 1HEXOLQD
Ryc. 3.2 Białka sarkomeru [E102]
/LQLH0
3UÇľNL&
0SURWHLQD
0LRPH]\QD
.LQD]D0NUHDW\QLQRZD
&SURWHLQD
;SURWHLQD
+SURWHLQD
)LODPHQW\HODVW\F]QHW\W\QD
3.3 Skurcz mięśniowy
9
Unerwienie pojedynczego włókna mięśniowego
$NVRQ]RVĄRQNÇ
PLHOLQRZÇ
6\JQDĄ
]PRWRQHXURQX
.RĆFRZDSĄ\WND
UXFKRZD
6DUNROHPPD
3
-ÇGURNRPµUNL
ZĄµNQDPLÛĝQLRZHJR
Ryc. 3.3 Włókna kolagenowe w obrazie mikroskopu rastrowego [X243]
:ĄµNLHQNDPLÛĝQLRZH
:ĄµNQRPLÛĝQLRZH
Szczególną cechą tkanki łącznej jest jej ogromna zdolność dostosowania się: reaguje ona na nawracające ruchy rozciągania i obciążania zmianami swojej długości, napięcia i zdolności do poślizgu.
Ponadto miofibroblasty funkcjonują jako czynne elementy sieci
łącznotkankowej, które w następstwie stymulacji mechanicznej
zwiększają, a w przypadku bezruchu redukują ilość kolagenu.
Zdrowy stan sieci włóknistej jest bezpośrednio sprzężony ze
zdrowym stanem substancji podstawowej. Jeśli stan ten jest w równowadze (neutralne pH) i pobudzana jest ona przez ruch, to również w równowadze jest stan powięzi (Schleip 2013).
Złożona sieć, zbudowana z powiązanych ze sobą włókien kolagenowych (› ryc. 3.3), zabezpiecza transmisję adekwatnych biomechanicznych właściwości w obrębie samego mięśnia i stanowi ważną komponentę wspomagającą funkcję mięśnia (Monti i wsp. 1999).
Mięśniowa tkanka łączna jako warstwa, w której przebiegają naczynia krwionośne i nerwy obwodowe, spełnia ważną funkcję ochronną i transportową, a zarazem stanowi nasz wielki narząd zmysłu
(Schleip 2013). Współpraca kości, mięśni i powięzi porównywana
jest ze znaną z architektury zasadą tensegracji. W ten sposób mocne
elementy składowe budowy powiązane są ze sobą bez bezpośredniego kontaktu dzięki taśmom naciągowym, które tworzą jedną napiętą jednostkę czynnościową.
$NW\QDLPLR]\QDĄÇF]ÇVLÛ
]HVREÇ
*ĄµZNLPLR]\Q\SRFK\ODMÇVLÛ
LSU]HVXZDMÇZWHQVSRVµE
SRILODPHQWDFKDNW\Q\
Ryc. 3.4 Unerwienie włókna mięśniowego (L190]
3.3 Skurcz mięśniowy
By doszło do skurczu mięśniowego, musi do mięśnia dotrzeć bodziec z neuronu ruchowego typu alfa (› ryc. 3.4, › ryc. 3.5).
Przeniesienie pobudzenia z motoneuronu do włókna mięśniowego
odbywa się na wyspecjalizowanej synapsie, ruchowej płytce końcowej. W tym miejscu znajdują się pęcherzyki sekrecyjne wypełnione
neurotransmiterem acetylocholiną. Kiedy dociera pobudzenie do
zakończenia aksonu, zaczynają do niego przenikać bezpośrednio
z otoczenia jony wapniowe i powodują uwalnianie się cząsteczek
acetylocholiny do szczeliny synaptycznej pomiędzy motoneuronem
a sarkolemmą. W obrębie sarkolemmy łączą się z receptorami molekuły acetylocholiny i pobudzenie rozprzestrzenia się z sarkolemmy na jej kanaliki T.
Pobudzenie sarkolemmy prowadzi do uwalniania wapnia siateczki sarkoplazmatycznej, co powoduje wzrost stężenia wapnia w obrębie sarkoplazmy. W tych warunkach wypustki filamentów miozyny
w postaci poprzecznych mostków mogą połączyć się z filamentami
aktyny. Wypustka miozyny pochyla się, co powoduje, że filamenty
aktyny i miozyny przesuwają się po sobie. Prążki Z wzajemnie zbliżają się i sarkomer ulega skróceniu. Pojedynczy cykl przesunięcia
skraca mięsień o 1%. Do skurczu mięśnia skracającego go o 50% są
zatem konieczne wielokrotnie powtarzane cykle połączenia i oddzie3RĄÇF]HQLDSRPLÛG]\DNW\QÇ
LPLR]\QÇSRQRZQLHXOHJDMÇ
RGG]LHOHQLX
0LR]\QD
r
&D
$NW\QD
Ryc. 3.5 Mechanizm skurczu mięśniowego [L190]
$73
$'33
r
$73
*ĄµZNLPLR]\Q\SU]\JRWRZXMÇVLÛ
E\SRQRZQLHSRĄÇF]\ÉVLÛ]DNW\QÇ
10
3
3 Podstawy anatomiczne i fizjologiczne
lenia wielu miofibryli. Cykl tworzenia się poprzecznych mostków
wymaga adenozynotrójfosforanu (ATP), jako dostarczyciela energii.
Przy braku ATP nie mogą się od siebie oddzielać filamenty aktyny
i miozyny i mięsień staje się sztywny. Odstęp czasu, jaki upływa od
momentu uwolnienia acetylocholiny do początku skurczu mięśnia
(czas latencji), wynosi zaledwie około jednej milisekundy.
Dopóki w szczelinie synaptycznej znajduje się acetylocholina, to
włókno mięśniowe jest pobudzone. Jak tylko acetylocholina zostaje
rozbita przez enzym acetylocholinoesterazę, kończy się faza pobudzenia. Produkty rozpadu, cholina i jony wapnia, zostają ponownie
wchłonięte przez akson. Po zakończeniu pobudzenia za pomocą
elektromechanicznego sprzężenia wolne cząsteczki wapnia zostają
z powrotem przepompowane z sarkolemmy do siateczki sarkoplazmatycznej i mięsień ulega zwiotczeniu. Do działania tej pompy
również potrzebne jest ATP (Menche 2012).
3.4 Rodzaje włókien mięśniowych
Zależnie od budowy filamentów miozyny, rodzaju zaopatrzenia
nerwowego i zawartości enzymów rozróżnia się powolne i szybkie
włókna mięśniowe:
• Włókna typu I („wolno kurczliwe” lub włókna czerwone)
Tego typu włókna cechuje wolna szybkość skurczu, metabolizm
tlenowy i duża wytrzymałość na zmęczenie. Unerwione są przez
małe motoneurony alfa, które posiadają niewielką prędkość
przewodzenia bodźca. Uaktywnieniu ulega tylko niewielka liczba
włókien mięśniowych i również maksymalne osiągi siły mięśniowej są niskie. W mięśniach posturalnych w warunkach prawidłowych większość stanowią włókna tego typu. Dobrze wytrenowani sportowcy dyscyplin wytrzymałościowych, takich jak
kolarstwo, biegi długodystansowe i biegacze narciarscy, posiadają większy udział w tkance mięśniowej włókien typu I.
• Włókna typu IIb („szybko kurczliwe” lub włókna białe)
Włókna te są szybko kurczliwe, posiadają metabolizm beztlenowy oraz są szybko męczliwe. Unerwione są przez duże motoneurony alfa cechujące się dużą prędkością i dużą częstotliwością
przewodzenia bodźców. Maksymalna siła wyzwalana przez
skurcz pojedynczego włókna jest duża, a jednocześnie ulegają
one szybkiemu zmęczeniu. W mięśniach fazowych większość
stanowią włókna typu II.
• Włókna typu IIa (włókna przejściowe)
W zależności od rodzaju aktywności mięśni tworzą się również
w nich włókna przejściowe typu II. Przeważa w nich metabolizm
tlenowy i cechuje je pośrednia męczliwość. Bardzo intensywny
trening interwałowy zwiększa liczbę włókien typu I, a zmniejsza
liczbę włókien typu IIb (Müller-Wohlfahrt 2010).
3.5 Unerwienie mięśni
Każdy mięsień unerwiony jest ruchowo, czuciowo i naczyniowo-ruchowo. W nerwach obwodowych jest dużo więcej włókien czuciowych niż ruchowych. W samym nerwie ruchowym stosunek pomiędzy włóknami czuciowymi a włóknami ruchowymi wynosi 2:1.
Ryc. 3.6 Położenie końcowych płytek ruchowych w mięśniach [G100]
Końcowa płytka ruchowa (› ryc. 3.6) jest nerwowo-mięśniowym
miejscem transmisji. Z reguły znajduje się w części środkowej włókna mięśniowego. Bogata w warianty architektura budowy systemu
ścięgnistego mięśni powoduje, że końcowe płytki ruchowe znajdują
się nie tylko w środku włókien mięśniowych, lecz również uporządkowane są w odległych obszarach mięśnia.
Znajdujące się w mięśniach wrzecionka mięśniowe biorą udział
w kontroli niewielkich ruchów oraz w utrzymaniu postawy ciała.
Składają się z włókien mięśniowych, które tylko na swoich końcach
są kurczliwe. Niekurczliwa część środkowa odgrywa rolę czułego na
rozciąganie receptora. Unerwiony on jest czuciowo i wegetatywnie
i przekazuje dalej informacje o stanie napięcia oraz bólu.
Wolne zakończenia nerwowe są najliczniejszymi receptorami
ciała ludzkiego (Mense 2007). Większość z nich to nocyceptory.
W zależności od funkcji, jaką pełnią, wyróżnia się mechanoreceptory, nocyceptory, termoreceptory i chemoreceptory. Wiele mechanoreceptorów służy do intero- i propriocepcji. Interocepcja przekazuje informacje o takich odczuciach ciała, jak lekkość, ciężkość
lub ciasność. Natomiast propriocepcja dotyczy przekazywania informacji dotyczącej samopostrzegania odnośnie do ustawienia i ruchu kończyn oraz pozycji całego ciała (Gautschi 2010). Ciałka Paciniego pobudzane są przez szybką zmianę nacisku i ruchu, receptory
Ruffiniego powiązane są z częścią wegetatywną układu nerwowego. Powolne bodźce rozciągające obniżają aktywność współczulną
3.6 Czucie bólu
(Schleip 2003). Narządy ścięgniste Golgiego głównie znajdują się
w przejściu mięśniowo-ścięgnistym i są pobudzane zarówno podczas napinania, jak i rozciągania mięśnia.
3.6 Czucie bólu
Do uaktywnienia nocyceptorów znajdujących się w mięśniach
i tkance łącznej dochodzi na skutek działania silnych bodźców mechanicznych (urazy, przeciążenia) oraz przez endogenne substancje
wyzwalające ból, takie jak bradykinina (BK), prostaglandyna (PG)
i serotonina (5-HT) (› ryc. 3.7). Bólowe zakończenia nerwowe
w swojej błonie komórkowej posiadają liczne, rozmaite miejsca połączeń dla tych endogennych substancji pobudzających. Do tych miejsc
wiązania należy również receptor cząsteczkowy dla ATP. W mięśniu ATP znajduje się w dużej koncentracji. Dlatego też substancja
ta odgrywa ważną rolę w mechanizmie bólu w przypadku uszkodzeń
mięśniowych. Nocyceptory mięśniowe zawierają neuropeptydy, np.
substancję P, białko genu kodującego kalcytoninę (CGRP) i somatostatynę (SOM). CGRP działa rozszerzająco na naczynia krwionośne,
11
a substancja P zwiększa przepuszczalność naczyń. Na skutek kombinowanego działania obu substancji rozwija się miejscowy obrzęk,
w ten obszar uwalniana jest bradykinina, która ponownie podnosi
wrażliwość nocyceptorów. W ten sposób może rozwinąć się miejscowy mechanizm błędnego koła, który podtrzymuje miejscowy obrzęk
i nadwrażliwość nocyceptorów. Ważnym procesem dla wszystkich
rodzajów bólu przewodzonego przez bólowe zakończenia nerwowe
jest odruch aksonalny. Potencjały czynnościowe z bólowych zakończeń nerwowych biegną do centralnego układu nerwowego, jednocześnie jednak na wszystkich odgałęzieniach zakończenia nerwowego uwalniają się neuropeptydy (Mense 2003).
Następujące czynniki i substancje powodują uwrażliwienie nocyceptorów: wartość pH przesunięta w stronę kwasową, adenozynotrójfosforan (ATP), neuropeptydy ‒ substancja P i CGRP, endogenne mediatory stanu zapalnego, takie jak bradykinina, serotonina
i prostaglandyna E2, czynnik wzrostu nerwów (NGF), interleukina
6, modulacja błon receptorowych i noradrenalina pochodząca z wegetatywnych włókien nerwowych (Gautschi 2010). Przez nocycepcję rozumie się cały proces odebrania, przekazania i przetworzenia
w centralnym układzie nerwowym sygnału bólowego.
%RG]LHFEµORZ\
:ĄµNQRPLÛĝQLRZH
%.3*+7
7ÛWQLF]ND
+LVWDPLQD
%H]PLHOLQRZH
JUXSD,9
ZĄµNQRQHUZRZH
2GUXFK
DNVRQDOQ\
620
63&*53
%RG]LHFEµORZ\
.RPµUNDWXF]QD
Ryc. 3.7 Procesy zachodzące w otoczeniu receptora
bólowego podczas działania mechanicznego bodźca
bólowego [G181]
3
ROZDZIAŁ
18
Przedramię i ręka
18.1 Mięsień ramienno-promieniowy
Punkty spustowe i promieniowanie
› Ryc. 18.1.0
Wyrostek łokciowy
Mięsień łokciowy
Mięsień prostownik
palców
łokciowy nadgarstka
palca małego
wskaziciela
Mięsień ramienno-promieniowy
promieniowy długi
nadgarstka
promieniowy krótki
nadgarstka
Mięsień odwodziciel
długi kciuka
krótki kciuka
długi kciuka
Ścięgna mięśnia
prostownika palców
Ryc. 18.1.0 [G100]
156
18 Przedramię i ręka
Anatomia
Przyczep początkowy Brzeg boczny kości ramiennej i przegroda
międzymięśniowa
Przyczep końcowy
Wyrostek rylcowaty kości promieniowej
Unerwienie
Nerw promieniowy (C5–C6)
Czynność
Mięsień ten zgina staw łokciowy i ustawia przedramię w pozycji pośredniej pomiędzy nawróceniem a odwróceniem.
Ból przeniesiony
• Nadkłykieć boczny.
• Błona skórna pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym.
Objawy
Często wpływa na objawy łokcia tenisisty.
Wskazówki, jak znaleźć punkty spustowe
Pozycja: leżąca tyłem, siedząca
Terapeuta stawia opór na przedramię zgięte do kąta 90 stopni
i ustawione w pozycji pośredniej pomiędzy nawróceniem a odwróceniem. Napięcie izometryczne pozwala na wyraźne uwypuklenie
się tego mięśnia. Mięsień ten można bardzo dobrze zarówno badać,
jak i poddawać terapii za pomocą chwytu szczypcowego.
Czynniki wyzwalające
Noszenie ciężkich toreb na przedramieniu, jazda na rowerze, wspinaczka, gra w tenisa i piłkę siatkową.
UWAGA
Występowanie dolegliwości bólowych bocznego nadkłykcia kości ramiennej
wymaga zbadania wszystkich mięśni, które mogą mieć wpływ na przebieg
schorzenia. Ma się tutaj na myśli przede wszystkim mięsień odwracacz, mięsień ramienno-promieniowy, mięsień ramienny, mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka, mięsień prostownik palców, mięsień trójgłowy ramienia, mięsień łokciowy, mięsień nadgrzebieniowy i mięsień podgrzebieniowy.
Testy rozciągania i napinania tych mięśni pomagają wykryć te spośród nich,
które w największym stopniu wpływają na dysfunkcję bólową.
18
Terapia, autoterapia, trening, ergonomia
Techniki I–IV, ćwiczenia wzmacniające (› ryc. 18.1.1, › ryc. 18.1.2,
› ryc. 18.1.3, › ryc. 18.1.4).
156
Anatomia
międzymięśniowa
Przyczep końcowy
Wyrostek rylcowaty kości promieniowej
Unerwienie
Czynność
Mięsień ten zgina staw łokciowy i ustawia przedramię w pozycji pośredniej pomiędzy nawróceniem a odwróceniem.
Ból przeniesiony
• Nadkłykieć boczny.
• Błona skórna pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym.
Objawy
Często wpływa na objawy łokcia tenisisty.
Terapeuta stawia opór na przedramię zgięte do kąta 90 stopni
i ustawione w pozycji pośredniej pomiędzy nawróceniem a odwróceniem. Napięcie izometryczne pozwala na wyraźne uwypuklenie
się tego mięśnia. Mięsień ten można bardzo dobrze zarówno badać,
jak i poddawać terapii za pomocą chwytu szczypcowego.
Noszenie ciężkich toreb na przedramieniu, jazda na rowerze, wspinaczka, gra w tenisa i piłkę siatkową.
UWAGA
Występowanie dolegliwości bólowych bocznego nadkłykcia kości ramiennej
wymaga zbadania wszystkich mięśni, które mogą mieć wpływ na przebieg
schorzenia. Ma się tutaj na myśli przede wszystkim mięsień odwracacz, mięsień ramienno-promieniowy, mięsień ramienny, mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka, mięsień prostownik palców, mięsień trójgłowy ramienia, mięsień łokciowy, mięsień nadgrzebieniowy i mięsień podgrzebieniowy.
Testy rozciągania i napinania tych mięśni pomagają wykryć te spośród nich,
które w największym stopniu wpływają na dysfunkcję bólową.
18
Techniki I–IV, ćwiczenia wzmacniające (› ryc. 18.1.1, › ryc. 18.1.2,
› ryc. 18.1.3, › ryc. 18.1.4).
18.1 Mięsień ramienno-promieniowy
Ryc. 18.1.1 Mięsień ramienno-promieniowy: ucisk niedokrwienny (technika I) połączony z wykonywaniem niewielkich ruchów zgięcia i wyprostu stawu łokciowego [K348]
157
Ryc. 18.1.2 Mięsień ramienno-promieniowy: rozciąganie okolicy punktu spustowego
(technika II) [K348]
18
Ryc. 18.1.3 Mięsień ramienno-promieniowy: rozciąganie powięzi (technika III) [K348]
Ryc. 18.1.4 Mięsień ramienno-promieniowy: oddzielenie powięzi (technika IV) poprzez unoszenie mięśnia [K348]
158
18.2 Mięśnie prostowniki promieniowe nadgarstka długi i krótki, mięsień
prostownik łokciowy nadgarstka
› Ryc. 18.2.0
18
Ryc. 18.2.0 [G100]
18.2 Mięśnie prostowniki promieniowe nadgarstka długi i krótki, mięsień prostownik łokciowy nadgarstka
Anatomia
Mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka
międzymięśniowa
Przyczep końcowy
Podstawa II kości śródręcza
Unerwienie
Mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka
Przyczep początkowy Głowa wspólna, razem z mięśniem
prostownikiem promieniowym długim
nadgarstka, brzeg boczny kości
ramiennej
Przyczep końcowy
Podstawa III kości śródręcza
Unerwienie
Nerw promieniowy (C7)
Mięsień prostownik łokciowy nadgarstka
Przyczep początkowy Głowa wspólna, razem z mięśniem
prostownikiem palców oraz do kości
łokciowej
Przyczep końcowy
Podstawa V kości śródręcza
Unerwienie
Czynność
• Mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka wpływa na
zgięcie grzbietowe nadgarstka i odchylenie dopromieniowe ręki,
poza tym zgina i odwraca staw łokciowy.
• Mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka umożliwia
zgięcie grzbietowe i oprócz tego jest słabym zginaczem stawu
łokciowego.
• Mięsień prostownik łokciowy nadgarstka jest przede wszystkim
silnym odwodzicielem ręki.
Ból przeniesiony
W okolicy odpowiadających poszczególnym mięśniom przyczepów
ścięgnistych oraz w okolicy łokcia.
159
Objawy
• Te mięśnie często mają związek z objawami łokcia tenisisty.
• Uwięźnięcie: gałąź głęboka nerwu promieniowego na skutek sil-
nego nawrócenia przedramienia może ulec uciśnięciu przez mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka, co w konsekwencji prowadzi do osłabienia siły prostowników palców
i nadgarstka. Gałąź czuciowa nerwu promieniowego natomiast
może w miejscu przejścia przez mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka ulec uwięźnięciu, co skutkuje niedoczulicą
grzbietowej strony kciuka i ręki.
• Zob. również informacje w „Uwadze” (› rozdział 18.1).
Mięśnie te poprzez napięcie w końcowym zakresie ruchu można
łatwo zidentyfikować. Mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka w ruchu zgięcia grzbietowego z odchyleniem dłoni w stronę
promieniową, a mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka w ruchu „czystego” zgięcia grzbietowego są wyraźnie widoczne
na grzbietowej stronie przedramienia. Mięsień prostownik łokciowy nadgarstka znajduje się na bocznej stronie przedramienia dokładnie ponad kością łokciową i jest wyraźnie wyczuwalny podczas
mocnego odchylenia łokciowego dłoni.
• Opór, jaki stawiają zginacze palców i nadgarstka w trakcie po-
wtarzanego silnego chwytania podczas takich czynności jak praca w ogrodzie, uderzenia z bekhendu w tenisie, gry na instrumentach muzycznych, prasowania, prac budowlanych, pisania
na klawiaturze lub pracy z wykorzystaniem myszki komputerowej, może doprowadzić do przeciążenia tych mięśni.
UWAGA
Prostowniki ręki określa się jako mięśnie pomocnicze w mechanizmie zaciskania ręki w pięść, ponieważ podczas tej czynności ręka musi być ustawiona
w lekkim zgięciu grzbietowym w celu umożliwienia maksymalnego działania
zginaczy palców.
Techniki I–IV, ćwiczenia rozciągające, ćwiczenia mobilizujące nerw
promieniowy (› rozdział 11, › ryc. 18.2.1, › ryc. 18.2.2,
› ryc. 18.2.3, › ryc. 18.2.4).
18
160
Ryc. 18.2.1 Mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka: ucisk niedokrwienny
(technika I) i rozciąganie okolicy punktu spustowego (technika II) [K348]
Ryc. 18.2.2 Mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka: ucisk niedokrwienny
(technika I) i rozciąganie okolicy punktu spustowego (technika II) [K348]
Ryc. 18.2.3 Mięsień prostownik łokciowy nadgarstka: ucisk niedokrwienny (technika
I) i rozciąganie okolicy punktu spustowego (technika II) [K348]
Ryc. 18.2.4 Mięsień prostownik promieniowy długi i krótki nadgarstka: samodzielne
rozciąganie [K348]
18
18.3 Mięśnie prostowniki palców i wskaziciela
161
› Ryc. 18.3.0
18
Ryc. 18.3.0 [G100]
162
Anatomia
Mięsień prostownik palców
Przyczep początkowy Nadkłykieć boczny kości ramiennej,
przyczep wspólny z mięśniem
prostownikiem łokciowym nadgarstka
Przyczep końcowy
Rozcięgno palców II i V oraz podstawy
paliczków bliższych i torebki stawowe
stawów śródręczno-paliczkowych
Unerwienie
Mięsień prostownik wskaziciela
Przyczep początkowy Dalszy koniec grzbietowej powierzchni
kości łokciowej i błona międzykostna
Przyczep końcowy
Grzbietowe rozcięgno palca wskazującego
Unerwienie
Czynność
• Mięsień prostownik palców rozstawia i prostuje palce. Dla sta-
18
wów nadgarstkowych jest najsilniejszym zginaczem grzbietowym, przez co zapewnia optymalne podparcie dla zginaczy palców.
• Mięsień prostownik wskaziciela prostuje palec wskazujący
i wspomaga zgięcie grzbietowe ręki.
Ból przeniesiony
Bóle łokcia, grzbietowa strona przedramienia, grzbiet dłoni i palce.
Pozycja: siedząca i leżąca tyłem
Bolesne miejsce w brzuścu mięśnia prostownika palców najlepiej
można wyszukać, kiedy pacjent pojedynczo unosi do góry (prostuje) poszczególne palce. Poprzez wyprost łokcia, zgięcie dłoniowe
oraz zaciskanie ręki w pięść wyzwala się często uczucie bolesnego
rozciągania prostowników palców.
MPPS zlokalizowany w prostowniku wskaziciela badający znajdzie na grzbietowej stronie przedramienia w 1/3 dalszej jego części
pomiędzy kością łokciową a kością promieniową.
• Energiczne poruszanie palcami, pisanie na klawiaturze, gra na
fortepianie, wspinaczka, przeciążenie na skutek czynności podporowej dla pracy zginaczy palców, silny ucisk na dłoń.
• Przeciążenie mięśnia prostownika wskaziciela ma miejsce podczas szydełkowania i pracy z wykorzystaniem myszki komputerowej.
UWAGA
U prawie każdego dorosłego stwierdza się wrażliwy na ucisk utajony („uśpiony”) punkt spustowy w prostowniku trzeciego palca, ponieważ mięsień ten
jest aktywny w nieomal wszystkich ruchach ręki. Palpacja tego punktu spustowego najczęściej i najłatwiej wyzwala miejscowe reakcje drżenia mięśniowego. Ten mięsień nadaje się dobrze do ćwiczenia, w jaki sposób można zidentyfikować drobne zgrubienia o charakterze węzełków i nadmiernie napiętych
włókienek mięśniowych oraz jakie reakcje drżenia można wyzwolić podczas
ucisku na nie.
Objawy
• Sztywność palców, odczucie stanu zapalnego w stawach palców,
Techniki I–IV, niezbędne są ćwiczenia rozciągające (› ryc. 18.3.1,
› ryc. 18.3.2, › ryc. 18.3.3, › ryc. 18.3.4).
uczucie osłabienia, bolesność kłykcia bocznego kości ramiennej
(łokieć tenisisty).
• Trudności z silnym chwytem, ponieważ skurcz zginaczy palców
uwarunkowany jest podporową funkcją prostowników palców.
Ryc. 18.3.1 Mięsień prostownik palców: ucisk niedokrwienny (technika I) i rozciąganie okolicy punktu spustowego (technika II) [K348]
163
Ryc. 18.3.2 Mięsień prostownik wskaziciela: ucisk niedokrwienny (technika I) i rozciąganie okolicy punktu spustowego (technika II) [K348]
18
Ryc. 18.3.3 Mięsień prostownik palców i wskaziciela: rozciąganie powięzi (technika
III) [K348]
Ryc. 18.3.4 Mięsień prostownik palców i wskaziciela: samodzielne rozciąganie [K348]
164
18.4 Mięśnie prostowniki kciuka długi i krótki, mięsień odwodziciel długi kciuka
› Ryc. 18.4.0
18
Ryc. 18.4.0 [G100]
18.4 Mięśnie prostowniki kciuka długi i krótki, mięsień odwodziciel długi kciuka
Anatomia
Mięsień prostownik długi kciuka
Przyczep początkowy Błona międzykostna i grzbietowa
powierzchnia kości łokciowej w 1/3
środkowej części dystalnie od przyczepu
mięśnia odwodziciela długiego kciuka
Przyczep końcowy
Podstawa paliczka podstawnego kciuka
Unerwienie
Nerw promieniowy, gałąź głęboka
(C7–C8)
Mięsień prostownik krótki kciuka
Przyczep początkowy Grzbietowa powierzchnia kości
promieniowej w jej 1/3 części dalszej
Przyczep końcowy
Podstawa paliczka podstawnego kciuka
Unerwienie
(C8–Th1)
Mięsień odwodziciel długi kciuka
Przyczep początkowy Grzbietowa powierzchnia kości
promieniowej i kości łokciowej w ich
1/3 środkowej części
Przyczep końcowy
Podstawa I kości śródręcza
Unerwienie
(C7–C8)
Czynność
• Mięsień prostownik długi kciuka prostuje kciuk w stawie pod-
stawnym i stawie dalszym oraz odwodzi kciuk w stawie siodełkowym.
• Mięsień prostownik krótki kciuka prostuje oraz odwodzi kciuk
w stawie siodełkowym i stawie dalszym.
• Mięsień odwodziciel długi kciuka odwodzi kciuk w stawie siodełkowym.
Ból przeniesiony
Miejscowa bolesność i ból promieniujący do nadgarstka i podstawy
kciuka.
165
Objawy
• Dolegliwości bólowe imitują zmiany zwyrodnieniowe obwodowych stawów kończyn. Ponadto pacjenci ci cierpią na niemoc
i niezręczność podczas chwytania oraz łapania.
• Stany zapalne pochewek ścięgnistych.
Pozycja: siedząca i leżąca tyłem
MPPS w tych mięśniach wyszukuje się w dalszej połówce grzbietowej strony przedramienia pomiędzy kością łokciową a kością promieniową. Odpowiednie ruchy wykonywane kciukiem pozwalają
na wyczucie brzuśców mięśniowych.
• Przeciążenia podczas prac ręcznych i gry na instrumentach,
czynności zawodowe polegające na silnych i powtarzanych obciążeniach palców i dłoni (rzemieślnicy, piekarze, kucharze, fryzjerzy, fizjoterapeuci, monterzy, kwiaciarki i malarze).
• Urazy kciuka, np. „kciuk narciarza”.
• Podczas noszenia niemowlaka kciuk jest rozstawiony, tak by
bezpiecznie przytrzymywać dziecko. W trakcie tej czynności dochodzi do przeciążenia odwodzicieli kciuka oraz mięśnia prostownika długiego kciuka. Długotrwale utrzymywane rozciągnięcie tych mięśni może podrażniać pochewki ścięgniste
(choroba de Quervaina).
UWAGA
Długotrwale utrzymywane, nadmierne rozciągnięcie mięśni może podrażniać
pochewki ścięgniste. W terapii stanów zapalnych pochewek ścięgnistych
oprócz znanych środków (np. terapia z wykorzystaniem specjalnych szyn,
przeciwbólowa i hamująca stan zapalny farmakoterapia oraz ultradźwięki) należy uwzględnić terapię odpowiednich brzuśców mięśniowych.
Techniki I–IV, terapia wykonywana samodzielnie i ćwiczenia rozciągające (› ryc. 18.4.1, › ryc. 18.4.2, › ryc. 18.4.3, › ryc. 18.4.4).
18

Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe

Transkrypt

Podobne dokumenty

Tutaj - Kore

Dawna mapa źródłem wiedzy o świecie "Geographia historiae

Wprowadzenie do mikrokinezyterapii

Bond-1™ SF