Uznanie długu - Intrum Justitia

……………………………………………………………
(Miejscowość oraz data sporządzenia dokumentu)
Prosimy uzupełnić wniosek drukowanymi literami
Dane osoby posiadającej zadłużenie
…………………………………………………………………
(Imię i nazwisko)
…………………………………………………………………
(PESEL oraz seria i nr dowodu osobistego)
……………………………………………………………………………………………
(Adres zamieszkania: ulica nr domu/mieszkania kod pocztowy oraz miasto)
Uznanie długu
w sprawie*……………………………………………………
Ja niżej podpisany/a………………………………………………………………………………………………………………,
(Imię i nazwisko zadłużonego)
oświadczam, że uznaję zadłużenie wynikające z:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
(proszę wpisać numer dokumentu, z którego wynika zadłużenie np. numer faktury, numer umowy, numer sprawy itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
w wysokości**……………………………………………………………………………………………………………………….
(proszę wpisać kwotę zadłużenia aktualną na dzień złożenia wniosku)
………………………………………………………
(podpis zadłużonego)
* Należy podać numer sprawy prowadzonej przez Intrum Justitia Sp. z o.o., który znajduje się na każdym wysyłanym
piśmie w lewym górnym rogu.
**Łączna kwota zadłużenia wraz z należnościami ubocznymi (np. odsetkami) z dnia złożenia wniosku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla
realizacji procesu windykacji mojego zadłużenia, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)