docMedycyna Biologiczna
download 
Reklamacja Transkrypt
Medycyna Biologiczna
Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii Medycyna Biologiczna maj-sierpień 2013 Zeszyt 2 (37-62) ISSN 1232-5295 2 Znaczenie immunomodulacji w chorobach alergicznych Reakcje alergiczne a stan błony śluzowej nosa Wielokierunkowa regulacja w nowoczesnej medycynie bioregulacyjnej Migdałki – odwieczny dylemat laryngologów i pediatrów Viburcol compositum w leczeniu dysfunkcji jelitowych u niemowląt i małych dzieci Badanie TAASS – dodatkowe informacje o skuteczności leku Traumeel S Najczęstsze entezopatie Złamania wieku starczego a wskaźniki śmiertelności Spis treści Temat numeru Znaczenie immunomodulacji w chorobach alergicznych 37 Reakcje alergiczne a stan błony śluzowej nosa 42 lek. med. Barbara Sieradzka prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski Medycyna bioregulacyjna Wielokierunkowa regulacja w nowoczesnej medycynie bioregulacyjnej 45 Migdałki – odwieczny dylemat laryngologów i pediatrów 46 Moje doświadczenia w stosowaniu Viburcol compositum w leczeniu dysfunkcji jelitowych u niemowląt i małych dzieci 52 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Smith, Multitarget Regulation in Modern Bioregulatory Medicines; Altern Ther Health Med. 2011; 17 (2 Suppl): S2 prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska lek. med. Mieczysław Waldemar Bąkowski Badania kliniczne (TAASS) Badanie TAASS – dodatkowe informacje o skuteczności leku Traumeel S Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Traumeel Acute Ankle Sprain Study, satellite and poster session Eular 2012, Berlin, 08.06.2012 56 Nagrody zaufania Euphorbium® S wybrane przez farmaceutów Produktem Roku 2013 60 Euphorbium® S i Engystol – leki godne zaufania pacjentów, które zdobyły Nagrody Zaufania Dziesięciolecia 61 Aneta Żebrowska Aneta Żebrowska Doniesienia naukowe Złamania wieku starczego a wskaźniki śmiertelności 62 Najczęstsze entezopatie 62 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Grey i M. J. Bolland. The effect of treatments for osteoporosis on mortality, LINK: Osteoporos Int 2012 online Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: M. Milchert i wsp., Ból mięśniowo-powięziowy, Medycyna po Dyplomie, styczeń 2013, 26-35 Rada Naukowa: Redaktor Naczelna: Rada Redakcyjna: Adres redakcji i wydawcy: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden Anita Bania dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Aneta Żebrowska, Anna Legun, Katarzyna Miler-Matuszewska Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18. „Medycyna Biologiczna” jest kwartalnikiem ukazującym się od 1994 r. „MB” zamieszcza prace autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są recenzowane. ISSN 1232-5295 Drodzy Czytelnicy, Analogicznie do krnąbrnej aury winna jestem Państwu wyjaśnienia. Co w przeciwieństwie do tej pierwszej postaram się uczynić. Dotyczą one sekwencji wydań Medycyny Biologicznej, która od tej pory będzie ukazywała się trzy razy do roku, a nie cztery, jak to było dotychczas, bytując w szufladce kwartalnika. Te obecne trzy numery będą pod względem objętościowym i tematycznym odpowiadały minionym czterem. Pod względem aktualności tematycznych staramy się zawsze być na czasie. Dlatego też przewodni temat bieżącego numeru Medycyny Biologicznej oscyluje wokół alergii, która nie daje się nam jeszcze we znaki tylko i wyłącznie z powodu zimy panującej tej wiosny. Zachęcam do lektury dwóch artykułów dotyczących immunomodulacji w chorobach alergicznych oraz reakcji alergicznych zachodzących w błonie śluzowej nosa. Uwadze Państwa polecam także aspekt wielokierunkowej regulacji w nowoczesnej medycynie bioregulacyjnej, gdyż zapoznanie się z nim stawia leki złożone o ultraniskich dawkach substancji czynnej w bardzo pozytywnym świetle. Garść mocnych danych klinicznych dostarczamy, kontynuując tematykę leczenia ostrych skręceń stawu skokowego z użyciem leku Traumeel S oraz komparatora w badaniu TAASS. Na łamach Medycyny Biologicznej chwalimy się także dwoma nagrodami przyznanymi przez pacjentów oraz farmaceutów dla leku Engystol oraz Euphorbium S. Te nagrody, a szczególnie jedna, będąca Nagrodą Zaufania – Złoty Otis 10-lecia 2003-2013 – jest nobilitująca dla firmy Heel, gdyż pokazuje faktyczne zaufanie, którym Państwo obdarzyliście te leki, ich skuteczność i bezpieczeństwo stosowania, mimo tak olbrzymiego wyboru medykamentów oraz kontrowersji oscylujących wokół homeopatii. Euphorbium S otrzymało także nagrodę Produkt Roku 2013 przyznawaną przez farmaceutów. Bardzo cieszymy się z tych nagród i serdecznie za nie dziękujemy. Na koniec oferujemy Państwu kilka doniesień naukowych z poczytnych i szanowanych periodyków medycznych oraz naukowych. Bardzo serdecznie zapraszam Państwa do lektury. Z wyrazami szacunku, Redaktor Naczelna Anita Bania Temat numeru Znaczenie immunomodulacji w chorobach alergicznych lek. med. Barbara Sieradzka Zadaniem układu odpornościowego jest chronić ustrój przed patogennymi mikroorganizmami (wirusami, bakteriami, grzybami). Ponadto musi on wspomagać organizm w eliminacji czynników toksycznych i alergenów. Jeśli system reaguje nadmiernie na zagrożenia pojawiające się z zewnątrz lub wewnątrz organizmu, może dojść do indukcji chorób alergicznych lub autoimmunizacyjnych. W przypadku niedostatecznej reakcji na takie zagrożenia może dojść do rozwoju zakażenia lub choroby nowotworowej1. Odpowiedź immunologiczna swoista a nieswoista Istnieją dwa rodzaje mechanizmów odpowiedzi immunologicznej: wrodzona (nieswoista, naturalna) i nabyta (swoista). Układ immunologiczny w pierwszej linii obrony przed patogenami inicjuje mechanizmy nieswoiste, dopiero później uruchamiana jest odpowiedź obejmująca swoiste antygenowo limfocyty B i T2. Działanie mechanizmów odporności wrodzonej nie wymaga prezentacji antygenów w połączeniu z kompleksem zgodności tkankowej. Odpowiedź ta jest szybka i precyzyjna, nie inicjuje zniszczenia własnych tkanek, ale nie pozostawia po sobie trwałej pamięci immunologicznej. Jednym z najważniejszych elementów odporności wrodzonej jest zdolność do odczynu zapalnego, opsonizacji, fagocytozy, układ properdyny i dopełniacza, obecność komórek NK oraz układu komórek żernych1. Identyfikację patogenu przez układ immunologiczny w ramach wrodzonej odporności umożliwiają receptory rozpoznające wzorce (pattern recognition receptors – PPR), które są zdolne do wiązania z wzorcami molekularnymi związanymi z patogenami PAMP. Do nich należą lipopolisacharydy bakterii Gram-ujemnych, kwas lipoteichowy bakterii Gram-dodatnich, mannozy drożdży, swoiste sekwencje nukleotydowe bakterii i wirusów2. Najbardziej interesującą grupę receptorów PRR stanowią receptory Toll-podobne (Toll-like receptors – TLR). Ekspresję tych receptorów potwierdzono na większości komórek układu odpornościowego (makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki tuczne, limfocyty T i B, eozynofile, neutrofile), ale także na komórkach śródbłonka, nabłonkowych i innych. Taka wszechstronna lokalizacja TLR wskazuje na ich duże znaczenie w odpowiedzi układu od- pornościowego. Obecność TLR na komórkach najbardziej narażonych na zakażenie (skóra, błony śluzowe) skutkuje szybką aktywacją komórek nabłonka i innych, które wydzielają cytokiny oraz chemokiny, umożliwiając szybki napływ kolejnych komórek do miejsca zapalenia. W badaniach z ostatnich lat podkreśla się związek pomiędzy receptorami TLR a chorobami alergicznymi. Przykładowo, stymulacja TLR4 na komórkach dendrytycznych w obecności czynników tolerogennych, takich jak TGF-beta lub IL-10, warunkuje powstawanie limfocytów T regulatorowych (Treg) po kontakcie dziewiczych limfocytów T z komórkami dendrytycznymi3. Sugeruje się, że produkty bakteryjne pochodzące głównie z bakterii Gram-ujemnych, w tym lipopolisacharyd LPS (endotoksyna bakterii Gram-ujemnych), oddziałując przez receptory TLR, aktywują odpowiedź Th1. Aktywacja odpowiedzi immunologicznej w kierunku profilu Th1 ma znaczenie w odwracaniu przesuniętej na korzyść Th2 równowagi Th1/Th2 w chorobach alergicznych4. Tak więc wczesna kolonizacja bakteryjna dzieci, przebywanie w środowisku wiejskim bogatym w endotoksyny bakteryjne (których źródłem jest głównie trzoda chlewna) sprzyjają obniżonej częstości występowania chorób atopowych, w tym astmy w wieku późniejszym. Wieloośrodkowe programy badawcze (Pasture, Parsival) wykazały, że kontakt z wiejskimi czynnikami w pierwszych latach życia ogranicza występowanie alergii na te czynniki w latach późniejszych1. Głównymi cechami odporności nabytej są swoistość antygenowa i pamięć immunologiczna. Odpowiedź swoista wymaga określonego czasu, za to jest znacznie bardziej precyzyjna. Stanowi złożoną sekwencję zdarzeń, z których najważniejsze to prezentacja antygenów limfocytom T CD4 oraz stymulacja mechanizmów humoralnych i komórkowych. Odpowiedź nabyta przebiega na dwóch zasadniczych etapach: w fazie indukcji dochodzi do dokładnego rozpoznania epitopów antygenowych w procesie prezentacji przez wyspecjalizowane komórki APC prezentujące antygen limfocytom T, po czym dochodzi do proliferacji i różnicowania się tak uczulonych limfocytów w komórki efektorowe. Antygeny endogenne (np. wirusowe) są prezentowane przez komórki posiadające cząsteczki MHC klasy I lim- Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 37 Temat numeru focytom T CD8, natomiast antygeny egzogenne, np. alergeny, przez komórki posiadające cząsteczki MHC klasy II limfocytom CD4. W fazie wykonawczej wytworzone nowe komórki odpowiadają na antygen: limfocyt B wytwarza przeciwciała, limfocyt T łączy się z antygenem i uwalnia cytokiny. Zwykle antygen powoduje jednocześnie odpowiedź typu humoralnego, jak i komórkowego, a oba rodzaje reakcji immunologicznej wzajemnie na siebie oddziałują2,1. Ryc. 1 Od antygenu do wytwarzania przeciwciał Antygen T Komórka prezentująca antygen B Koop era Limfocyty rozpoznające antygen cja T B T B Cy Komórki efektorowe tok iny Komórka docelowa Wytwarzanie przeciwciał Makrofag Równowaga Th1/Th2 Zasadniczą rolę w patogenezie chorób alergicznych przypisuje się dominacji profilu limfocytów Th2. W zdrowej populacji limfocyty mają raczej tendencję do przekształcania się w kierunku profilu Th13. Limfocyty Th2 poprzez wydzielanie odpowiednich cytokin i chemokin pobudzają limfocyty B do wytwarzania przeciwciał IgE, przyciągając do miejsca toczącego się procesu zapalnego inne komórki immunokompetentne, pobudzają komórki tuczne, bazofile i eozynofile do wydzielania mediatorów zapalenia oraz mediatorów procesu alergicznego. Mimo że dysregulacją pomiędzy Th1/Th2 tłumaczy się wiele mechanizmów prowadzących do rozwoju chorób alergicznych, w tym astmy, to nie wszystkie obserwowane zjawiska w tych chorobach można tłumaczyć w ten sposób. Na przykład infekcje wirusowe, które w większości są stymulatorami odpowiedzi Th1 (aczkolwiek w odniesieniu do wirusów RS i metapneumowirusów udowodniono przewagę mechanizmów Th2), powodują objawy astmopodobne u niemowląt i mogą wyzwalać indukcję astmy lub jej zaostrzenie u dzieci starszych1. Utrzymanie równowagi immunologicznej związane jest z obecnością mechanizmów hamujących funkcje limfocytów B i produkcję reagin IgE. Przeciwstawne działanie 38 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 w stosunku do odpowiedzi Th2 zależnej wykazują takie czynniki jak IFN-gamma i INF-alfa, IL-12 oraz TGF-beta5. Obok limfocytów Th1 i Th2 istnieją limfocyty Treg (regulatorowe Treg). Powstają one z prekursorów limfocytów T pomocniczych (komórek Th) pod wpływem TGF-beta. Pośród limfocytów Treg można wyodrębnić takie, które produkują duże ilości IL-10 (TR1) i takie, które produkują duże ilości TGF-beta (Th3). W ostatnich latach podkreśla się rolę TR1 w procesach tolerancji na standardowe antygeny pożywienia i regulacji wytwarzania antygenowo specyficznych IgA. Ponadto udowodniono ich znaczenie w patogenezie chorób autoimmunizacyjnych i w regulowaniu odczynu zapalnego w przebiegu chorób infekcyjnych, oraz w procesach alergicznych1. W badaniach doświadczalnych wykazano, że komórki Treg wpływają na odpowiedź immunologiczną związaną z mechanizmami alergologicznymi poprzez ich hamujące działanie na komórki prezentujące antygen APC lub bezpośredni wpływ supresyjny na komórki Th1 i Th2. Cechuje je możliwość hamowania odpowiedzi zależnej od Th2 podczas ekspozycji na alergen4. Treg IL-10 i TGF-beta mogą hamować wytwarzanie IgE i jednocześnie prowadzić do wzrostu przeciwciał IgA i IgG4. Istnieją dowody, że Treg mogą hamować w sposób pośredni lub bezpośredni aktywność głównych efektorowych komórek układu immunologicznego, takich jak eozynofile, bazofile czy komórki tuczne. Przyjmuje się, że komórki Treg są podstawowymi komórkami w regulacji procesów immunologicznych w nabywaniu tolerancji na alergeny1. Ryc. 2 Równowaga Th1/Th2 Th0 H D A K E Th3 Th1 TNF-alfa Zapalenie ty zo l Th2 IL-2 IFN-gamma or IL-4, 13 TGF-beta Hamowanie IL-5 IL-10 Alergia Możliwości immunomodulacji w alergii W chorobach alergicznych i zapaleniu alergicznym obserwuje się przewagę odpowiedzi Th2 zależnej. Antagonistyczne działanie szlaków Th1 i Th2 nadzorowane i odpo- Temat numeru wiednio modulowane jest przez limfocyty T regulatorowe. Wytwarzany przez nietransformujący czynnik wzrostu beta (TGF-beta) utrzymuje pomiędzy limfocytami Th1 i Th2 równowagę. Interwencja terapeutyczna w chorobach alergicznych dotyczy między innymi przywrócenia zaburzonej równowagi w obszarach Th1 oraz Th2. Leczenie ukierunkowane na przywrócenie zaburzonej równowagi obu szlaków odpowiedzi immunologicznej teoretycznie możliwe jest przez bardzo niskie stężenia cząsteczkowe związków organicznych, jakie występują w składzie leku bioregulacyjnego Traumeel S. Istnieje wiele danych wskazujących, że lek ten wykazuje zdolność do regulacji zapalenia i przywracania tolerancji immunologicznej. W doświadczeniach in vitro i in vivo wykazano, że lek Traumeel S może wpływać na regulację mediatorów prozapalnych i przeciwzapalnych. Na podstawie przeprowadzonych badań znanych jest kilka szlaków farmakokinetycznych działania tego preparatu. Składniki leku Traumeel S wpływają na jądrowy czynnik transkrypcyjny kappa – beta (NF – kappa – beta), powodując zmniejszenie liczby genów prozapalnych i w związku z tym hamują uwalnianie cytokin prozapalnych z komórki. W warunkach in vitro na hodowlach krwi pełnej – bardziej przypominającej warunki in vivo – wykazano, że wyciągi roślinne o słabym działaniu, jak te wykorzystane w leku Traumeel S, są zdolne do wytwarzania cytokiny przeciwzapalnej TGF-beta, kluczowej cytokiny produkowanej przez limfocyty Treg, która utrzymuje równowagę pomiędzy obiema subpopulacjami limfocytów Th1 i Th2. Wyniki te potwierdzono in vivo6. Transformujący czynnik wzrostu TGF-beta ma istotne znaczenie w hamowaniu reakcji zapalnych. Wytwarzany jest przez makrofagi, pobudzone limfocyty T i B oraz płytki krwi. Działa on hamująco na produkcję i wydzielanie kilku innych cytokin, hamuje proliferację limfocytów T i B oraz komórek NK. Wpływa także na ekspresję MHC klasy II10. Istnieją doniesienia, że kortyzol niektóre ze swoich działań przeciwzapalnych wywiera właśnie poprzez wydzielanie TGF-beta6. Ponadto wykazano w warunkach in vivo, iż lek Traumeel S wywiera także wpływ na zmniejszenie uwalniania cytokin prozapalnych, takich jak: czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa) i interleukiny-1 beta (IL-1beta), (IL-8) oraz chemokin. Zastosowanie bioregulacyjnego preparatu Traumeel S okazało się być skutecznym i bezpiecznym sposobem modulowania tych cytokin. Poniżej przedstawiono podsumowanie najistotniejszych kierunków działania farmakokinetycznego tego fascynującego od przeszło pół wieku preparatu. Traumeel S stymuluje wydzielanie TGF-beta: • stymuluje powstawanie swoistych regulacyjnych limfocytów T (Th3); wytwarzany przez nie transformujący czynnik wzrostu (TGF-beta) utrzymuje równowagę pomiędzy Th1 i Th2, • TGF-beta hamuje początkowy etap kaskady zapalenia, TGF-beta stymuluje aktywność fibroblastów (tworzenie macierzy: lepsza jakość tkanek, lepsze gojenie ran, kości). Ryc. 3 Polaryzacja immunologiczna w wyniku dłuższej stymulacji układu odpornościowego to jedno ze zjawisk o kluczowym znaczeniu dla regulacji odpowiedzi odpornościowej, prowadzi do różnicowania limfocytów Th w jeden z dwu podtypów IFN-gamma, IL-2 IL-4, IL-10 IL-3, IL-5, GM-CSF ThP TNF-alfa, IL-6 Th0 TNF-beta IL-9 IL-13 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 39 Temat numeru Traumeel S hamuje cytokiny prozapalne: • wywiera silne działanie hamujące na IL-1beta i TNF-alfa i IL-8 • IL-1 beta i TNF-alfa są prozapalnymi cytokinami o silnym działaniu antagonistycznym w stosunku do kortyzolu • poprzez zahamowanie IL-1beta i TNF-alfa dochodzi do większego zaakcentowania działań własnego kortyzolu wydzielanego przez organizm6. Miejsce leków bioregulacyjnych (dawniej zwanych antyhomotoksycznymi) w kontroli i immunomodulacji zapalenia w astmie Astma oskrzelowa to choroba o podłożu zapalnym dolnych dróg oddechowych, która przebiega z napadową, zmienną obturacją oskrzeli prowokowaną swoistymi i nieswoistymi czynnikami, ustępującą samoistnie bądź pod wpływem leczenia. Jej przebieg jest zmienny z okresami zaostrzeń i remisji. Astma oskrzelowa jest obecnie najczęstszą przewlekłą chorobą dzieci i dorosłych poniżej 40. roku życia. Choroba rozpoczyna się najczęściej w dzieciństwie i trwa do końca życia. Obecnie nowoczesne podejście do leczenia chorób alergicznych związane jest ze stosowaniem leków przeciwzapalnych. Za najskuteczniejsze w astmie leki o działaniu przeciwzapalnym uważane są glikokortykosteroidy. Stosuje się je we wszystkich postaciach astmy od drugiego stopnia terapii według GINA. Do innych stosowanych leków o działaniu przeciwzapalnym należą leki przeciwleukotrienowe. Mogą być one stosowane alternatywnie do małych dawek wziewnych glikokortykosteroidów lub jako leki dodane do wziewnych glikokortykosteroidów zamiast długo działających betamimetyków, lub razem z nimi. Uważa się, że terapia skojarzona wziewnymi glikokortykosteroidami w małej dawce i długo działającymi betamimetykami jest skuteczniejsza niż duża dawka glikokortykosteroidów. Preferowanymi lekami ratunkowymi we wszystkich postaciach astmy są wziewne szybko działające beta2-mimetyki7. Rola glikokortykosteroidów i leków antyleukotrienowych w leczeniu alergicznego zapalenia dróg oddechowych została dobrze poznana. Jednak wiele osób chorych na astmę, zwłaszcza rodzice dzieci, które mają perspektywę leczenia latami, obawia się ich działań niepożądanych. Mając długoletnie doświadczenie w leczeniu tej jednostki chorobowej, na co dzień spotykam się z rodzicami pełnymi „fobii”, zwłaszcza w odniesieniu do leczenia sterydami. Tłumaczenie, że stosowanie tych leków w postaci wziewnej jest bezpieczne i dobrze tolerowane, nie zawsze przekłada się na 40 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 przestrzeganie zaleceń alergologa czy pulmonologa. Zawsze staram się ich przekonać do wdrożenia terapii zgodnie z przyjętymi ogólnie konsensusami. Chciałabym jednak podkreślić, że w mojej ocenie istnieje grupa pacjentów, którzy odnoszą korzyści przy stosowaniu równoległym wybranych leków bioregulujących. W przypadkach osiągnięcia dostatecznej kontroli astmy niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyści z leczenia komplementarnego astmy, jakie stosowane jest w wielu krajach o wysokim standardzie medycznym. W kilku krajach Europy Zachodniej od lat stosuje się leczenie komplementarne w astmie w oparciu o leki antyhomotoksyczne/bioregulacyjne. Podawanie leków bioregulacyjnych w chorobach przewlekłych o etiologii zapalnej opiera się na hipotezie istnienia trzech filarów leczenia homotoksykologicznego. Są to detoksykacja, immunomodulacja i aktywacja komórkowa. Traumeel S jako lek regulujący zapalenie i o działaniu immunomodulacyjnym znalazł zastosowanie we wspomaganiu leczenia astmy oskrzelowej przez uznane autorytety medyczne na terenie Niemiec. Przykładem takiego podejścia jest propozycja leczenia astmy oskrzelowej wg Ulricha Wemmera zawarta w „Biologische Medicin in der Pediatrie”. Autor, nie rezygnując z klasycznego podejścia do leczenia tej choroby, przedstawia możliwość antyhomotoksycznego podejścia do leczenia astmy. Schemat tej terapii przedstawia się w sposób następujący: • Traumeel S 3 x dziennie po 1 tabletce w kombinacji z Mucosa compositum podawaną 2 x w tygodniu po 1 tabletce, • Engystol 3-4 tygodnie lub nawet przez dłuższy czas z uwagi na jego działanie immunomodulacyjne, • Tartephedreel, Drosera – Homaccord i Husteel8. Doświadczenia własne wskazują, że stosowanie Traumeelu S, zwłaszcza w kombinacji z lekami Mucosa compositum i Engystol, w wielu przypadkach leczonych przeze mnie dzieci umożliwia redukcję klasycznych leków przeciwzapalnych, w tym sterydów wziewnych, i zmniejsza liczbę epizodów infekcyjnych. Niewykluczone, że korzyści, jakie pacjenci z astmą odnoszą z tego leczenia, związane są z immunomodulującym działaniem Traumeelu S oraz Engystolu i ich wpływem na limfocyty Treg, zwiększoną produkcję TGF-beta, interferonu gamma (IFN-gamma) i redukcją cytokin prozapalnych. Wiadomo, że w indukowaniu zaostrzeń astmy, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, dużą rolę odgrywają infekcje wirusowe. W kilku badaniach potwierdzono skuteczność leku Engystol w profilaktyce i leczeniu Temat numeru wirusowych zakażeń dróg oddechowych. Doświadczenia własne potwierdzają redukcję epizodów zaostrzeń astmy u dzieci przy zastosowaniu Engystolu, zwłaszcza w okresie typowych wiosennych i jesiennych zaostrzeń astmy. Niewykluczone, że Engystol poprzez wzrost syntezy i uwalniania INF-gamma reguluje stan zapalny w drogach oddechowych, przesuwając zaburzoną równowagę limfocytów Th1/ Th2 z dominacji Th2 w kierunku profilu Th1. Miejsce leków bioregulacyjnych/ antyhomotoksycznych w infekcjach dróg oddechowych u dzieci Doniesienia naukowe wskazują na korzystny wpływ leków antyhomotoksycznych w terapii zakażeń dróg oddechowych u dzieci11. W badaniach in vitro inkubacja komórek HeLa w obecności preparatu Engystol i Gripp – Heel wzmagała syntezę i uwalnianie przez ww. preparaty INF typu I. Wzrost produkcji INF-gamma przez ludzkie limfocyty T pobudzane przez Engystol potwierdziły także badania przedstawione przez Enbergs. W innym badaniu wykonanym przez Oberbauma i wsp. wykazano zmniejszenie replikacji wirusów HSV, RSV i HRV przez komórki w obecności preparatu Engystol. W badaniu wykonanym w Polsce przez Torbicką i wsp. obserwowano łagodniejszy przebieg i szybkie cofanie się objawów zakażenia wirusem RSV u niemowląt po zastosowaniu preparatu Engystol. Poprawie klinicznej towarzyszył wzrost aktywności fagocytów w tej grupie i redukcja infekcji dróg oddechowych w kolejnych miesiącach obserwacji. Także inne wieloośrodkowe badanie prospektywne potwierdziło skuteczność stosowania preparatu Engystol u pacjentów w wieku rozwojowym w leczeniu i profilaktyce dróg oddechowych9. Leczenie ukierunkowane na przywrócenie zaburzonej równowagi obu szlaków odpowiedzi immunologicznej teoretycznie możliwe jest przez bardzo niskie stężenia cząsteczkowe związków organicznych, jakie zawarte są w składzie leków bioregulacyjnych firmy Heel. Aktualnie od września 2012 obserwujemy i monitorujemy 30 pacjentów pediatrycznych w wieku od 6 do 15 lat z astmą przewlekłą łagodną. Wszyscy ci pacjenci mieli stosowane sterydy wziewne od co najmniej 3 lat, minimum 3 miesiące w ciągu roku. Po 3 miesiącach od włączenia Traumeelu S 2 x dziennie 1 tabletka, Engystolu 1 x dziennie 1 tabletka, Mucosa compositum 2 x w tygodniu po 1 tabletce, u 20 pacjentów doszło do redukcji GKS o 50%, w pozostałych przypadkach, które dotyczyły głównie astmy indukowanej infekcjami, z niskimi poziomami IgE, udało się cał- kowicie odstawić GKS do chwili obecnej (luty 2013). Wszyscy pacjenci otrzymali plan postępowania w ramach wystąpienia zaostrzenia astmy. Opierał się on na zastosowaniu Pulmicortu i betamimetyków krótko działających. Tylko 4 pacjentów wymagało podania na kilka dni betamimetyków krótko działających (Ventolin) w okresie obserwacji, a 3 stosowało przez 5 dni Pulmicort. W zaostrzeniach infekcyjnych zwiększano dawkę Engystolu do 3 x dziennie 1 tabletka od 7 do 14 dni oraz w przypadku zapalenia oskrzeli podawano Notakhel D5 w inhalacji 4 dni i doustnie od 7 do 10 dni. Na finalne opracowanie statystyczne zebranych danych przyjdzie nam jeszcze poczekać. Ale wstępne wnioski z włączenia tego rodzaju terapii wydają się być bardzo pozytywne. Piśmiennictwo: 1. Zeman K., Paśnik J. Immunologia. Alergia, choroby alergiczne, astma. (red.:) Fal A. Medycyna Praktyczna Kraków 2010: 35-56. 2. Fuleihan R. Immunologia. Nelson. Pediatria (red.: Marcdante, Kliegman R.M., Jenson H.B., Behrman. Urban & Partner. Wrocław 2012: 297-320. 3. Czarnecka-Operacz M. Współczesne poglądy na etiopatogenezę atopowego zapalenia skóry. Alergia 2011; 3: 2-7. 4. Pawliczak R. Patofizjologia. Alergia, choroby alergiczne, astma (red.:) Fal A. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 57-76. 5. Thomas M.J. Mac Ary P.A., Noble A. i wsp.: T cytotoxic 1 and T cytotoxic 2CD8T cells both inhib IgE responses. Int. Arch. Allergy Immunol. 2001; 124: 187-189. 6. Traumeel S. Lek regulujący proces zapalny. Monografia leku. Heel. 7. Kuna P., Kupryś-Lipińska A. Astma u dorosłych. Alergia, choroby alergiczne, astma (red.:) Fal A. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 283-317. 8. Wemmer U. Biologische Medicin in Padiatrie. Wyd. Aurelia-Verlag GmbH Baden-Baden 2001. 9. Paśnik J. Sposoby immunostymulacji u dzieci z nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych. Medycyna Biologiczna nr 4/2012; 4: 94-100. 10.Veldhoen M., Uyttenhovec C.,van Snick J. i wsp.: Transforming growth factor-beta ”reprograms” the differentiation of T helper 2 cells and promotes an interleukin 9-producing subset. Nat. Immunol., 2008; 9: 1341-1346. 11.Smit A., O’Byrne A., Van Brandt B., Bianchi I., Kuestermann K., Disease development, Altern Ther Health Med. 2010 May-Jun; 16(3): 20-6. Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 41 Temat numeru Reakcje alergiczne a stan błony śluzowej nosa prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski Treść wykładu spisana za zgodą autora Alergiczny nieżyt nosa występuje u około 20% popuRys. 1 lacji krajów cywilizowanych i ma tendencję zwyżkową. Związane jest to z zanieczyszczeniem środowiska i chemizacją życia, ale również z nadmierną sterylnością otaczających nas produktów, co jest typowe dla cywilizacji wysokorozwiniętych. Uszkodzenie błony śluzowej powoduje, że ułatwiona jest penetracja alergenów roślinnych i zwierzęcych w głąb ustroju. Prawidłowa błona śluzowa nosa jest różowa, wilgotna i połyskliwa. Pokryta jest, jeśli byśmy patrzyli na obraz histologiczny, nabłonkiem wielorzędowym migawkowym. Na migawkach znajduje się warstwa śluzu. Ten śluz przesuwany jest rytmicznym ruchem rzęsek w kierunku nosogardła. Do śluzu przylegają alergeny, zanieczyszczenia i zazwyczaj są one połykane. Alergia jest pewnym wyrazem braku adaptacji organizmu człowieka, szczególnie błony śluzowej, do nadmiernie szybko zmieniających się warunków środowiskowych. rów tzw. preformowanych i powstania objawów histaminoAlergiczny nieżyt nosa w naszym klimacie dzielimy na se- zależnych. zonowy i całoroczny. Sezonowy jest związany z okresowym Podstawowym mediatorem jest histamina. Histamina ma występowaniem alergenów o ściśle określonej porze roku, swoje miejsca receptorowe w błonie śluzowej nosa i powoco powoduje IgE zależną reakcję na alergeny wziewne. Pro- duje szereg charakterystycznych objawów, przede wszystkim wadzi to do uwolnienia mediatorów odpowiadających za obrzęk, świąd w nosie, kichanie, przekrwienie, nadmierną obrzęk błony śluzowej i obrzęk naczyń krwionośnych. wydzielinę. Są to objawy spowodowane przez stymulację Całoroczny nieżyt nosa związany jest z alergenami, Rys. 2 które stale są obecne w naszym środowisku, takimi jak kurz, roztocza, substancje naskórkowe zwierząt, pleśnie, pokarmy. Powstaje pytanie: Jak dochodzi do zmian w obrębie błony śluzowej nosa spowodowanych przez czynnik alergiczny? Pierwszym etapem jest prezentacja antygenu zespołowi odpowiedzialnemu za rozpoznanie tego antygenu. Alergen jest prezentowany limfocytom Th2, co powoduje uwolnienie interleukiny 4, interleukiny 13. Stymuluje to limfocyty B do produkcji IgE, powstają mediatory mobilizujące komórkę do migracji w błonie śluzowej. Komórki limfocytarne typu B produkują immunoglobulinę IgE, która będąc w nadmiarze, łączy się z mastocytem (opłaszcza mastocyt), do IgE przyczepia się alergen, a to doprowadza do uwolnienia mediato- 42 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 Temat numeru receptorów H1. Błona śluzowa nosa natychmiast po ekspozycji na alergen doznaje obrzęku, pojawiają się nadmierna wydzielina z nosa, kichanie, czasami salwami. Kolejnym etapem jest synteza mediatorów reakcji alergicznej wydzielanych przez mastocyty; są to produkty przemiany fosfolipidów błon komórkowych, przede wszystkim PAF, prostaglandyny, leukotrieny, neuromediator – substancja P. Pojawia się obrzęk utrzymujący się przez 30 minut, zablokowanie nosa do około 0,5 godziny. Są to efekty syntezy mediatorów i ich działania na tkanki. Oprócz mediatorów preformowanych, takich jak histamina, dochodzi do uwalniania przez mastocyty, limfocyty Th2 oraz komórki epitelialne cytokin i chemokin (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, GM-CSF, RANTES), które to interleukiny i inne białka podtrzymują alergiczny proces zapalny. Pojawia się rekrutacja eozynofilów. Jest to reakcja późna, pojawiająca się 48 godzin po kontakcie z alergenem. Na te etapy alergicznej reakcji zapalnej w błonie śluzowej nosa mamy określone sposoby działania terapeutycznego. Pojawia się późna faza reakcji alergicznej. Eozynofile, które stanowią podstawowe komórki w obrębie błony śluzowej nosa, wydzielają toksyczne białka niszczące komórki nabłonkowe, błonę podstawną, zakończenia nerwowe odpowiedzialne za napięcie naczyń krwionośnych i stąd pojawia się nasilony obrzęk i w nadmiarze wysięk. Występuje blokada przewodów nosowych, towarzyszy jej nadreaktywność błony śluzowej, a z czasem i utrata powonienia. Te wszystkie reakcje pojawiają się w okresie późnym, 48 godzin po kontakcie z alergenem. Co wydarza się w błonie śluzowej nosa, analizując cały proces? Uszkodzony nabłonek oddechowy powoduje, że otwiera się jeszcze szerzej brama dla wnikania alergenów w głąb ustroju. Pojawia się pobudzenie włókien czuciowych, świąd, kichanie, nadmiar wydzielania śluzu (hipersekrecja śluzu). Czuwające w błonie śluzowej, w jej otoczeniu, eozynofile stale wydzielają czynniki uszkadzające błonę śluzową, pojawia się obrzęk, wysięk, a naczynia krwionośne stają się bardziej przepuszczalne. Zmiany zapalne dotyczą nie tylko błony śluzowej nosa. Niecholinergicznym i nieadrenergicznym układem nerwowym reakcja może się przemieszczać dalej na inne odcinki błony śluzowej, aż po oskrzela. Mogą pojawić się skurcz oskrzeli i duszność jako późne efekty działania alergenu. Efektem reakcji alergicznej (zapalenia) w błonie śluzowej nosa są: 1.rozszerzenie, zwiększenie przepuszczalności naczyń, obrzęk; 2.uszkodzenie komórek rzęskowych, wtórna dyskineza rzęsek, zaburzenia w transporcie rzęskowym, trudności w ewakuacji wydzieliny; 3.hipersekrecja śluzu, zmiany właściwości i lepkości wydzieliny; 4.upośledzenia klirensu rzęskowego (zastój wydzieliny, upośledzenie cyrkulacji powietrza, obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu, zmiany pH środowiska, zmiany metabolizmu błony śluzowej). To wszystko powoduje, że pacjent z nieżytem nosa jest bardzo cierpiący, ma bardzo ograniczoną jakość życia, co wpływa także na jego aktywność zawodową. Obrzęk błony śluzowej w pewnych sytuacjach powoduje, że ta hiperplastyczna błona śluzowa może uwypuklać się w postaci polipów, które obturują jeszcze bardziej przewody nosowe. Alergia predysponuje do pojawienia się zakażenia w obrębie błony śluzowej. Zakażenie stanowi czynnik nakładający się na istniejący już proces alergiczny. Zakażenie może ułatwiać pojawienie się nadwrażliwości na inne alergeny, ale i samo zakażenie może stanowić przyczynę choroby alergicznej. Niekiedy antybiotykoterapia, leczenie przeciwzapalne i uzupełniające są wskazane. Pojawia się obrzęk i niedrożność w obrębie tak zwanego kompleksu ujściowo-przewodowego zlokalizowanego w bocznej ścianie nosa. Zmiany w obrębie błony śluzowej nosa są takie same jak w zatokach obocznych nosa, które są wypustkami błony śluzowej nosa w głąb twarzoczaszki. Ten obrzęk, przekrwienie, nadmierna wydzielina dotyczą również zatok. Kiedy wąskie ujścia zatok zostaną dodatkowo zamknięte obrzękiem, może pojawić się zapalenie zatok. Mówimy o dysfunkcji kompleksu ujściowo-przewodowego. W następstwie może dojść do rozwoju zarówno ostrego zapalenia zatok, jak też do rozwoju przewlekłego zapalenia zatok, które możemy już tylko leczyć operacyjnie. Odległą konsekwencją nieleczonego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa (alergicznego nieżytu nosa) mogą być przewlekłe zapalenia zatok, rozwój astmy oskrzelowej, pojawienie się objawów, które mogą grozić życiu pacjenta. Pamiętajmy, że alergiczny nieżyt nosa dotyczy nie tylko błony śluzowej nosa, jest to choroba ogólnoustrojowa, w której uczestniczy cały układ immunologiczny człowieka. Piśmiennictwo: • Hummel G. Welge-Luessen E. (red.) Riech-und Schmeckstöerungen 2008, Thieme Verlag • Luckhaupt T. (red.) Medikamentöse Therapie in der HNO-Heilkunde 2007, Thieme Verlag Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 43 Medycyna bioregulacyjna Wielokierunkowa regulacja w nowoczesnej medycynie bioregulacyjnej Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Smith, Multitarget Regulation in Modern Bioregulatory Medicines; Altern Ther Health Med. 2011; 17 (2 Suppl): S2 W historii nowoczesnej medycyny wielokrotnie obserwowano zmiany paradygmatów wynikające z pogłębiania wiedzy naukowej oraz opracowywania na tej podstawie nowych narzędzi umożliwiających wykazanie prawdziwości stawianych hipotez – uzyskując w ten sposób dowody naukowe. Jedną z tego rodzaju zmian, która – choć nie bez oporów – dokonuje się w chwili obecnej, jest odejście od redukcjonizmu na rzecz myślenia kompleksowego. Cytując słowa Johna Hollanda: „W ciągu ostatnich 400 lat postęp w nauce dokonywał się przez redukcjonizm… Według tej koncepcji drogą do zrozumienia świata, a zatem całej natury, jest badanie coraz mniejszych jego elementów. Połączenie tych drobnych elementów miało wyjaśniać całość”. Układy biologiczne mają jednak złożony charakter i samo połączenie elementów w całość nie wystarcza do wyjaśnienia ich właściwości. Z tego względu stanowią one trudne wyzwanie w kontekście opracowywania nowych leków i myślenia redukcjonistycznego, które zdaniem części naukowców ma niekorzystny wpływ na ten proces. Także procesy chorobowe trudno jest zredukować do zbioru liniowych zdarzeń. Etiologia większości nowotworów jest wieloczynnikowa, dlatego aby osiągnąć cel, jakim jest skuteczne leczenie, konieczne jest oddziaływanie na wiele elementów. To samo dotyczy większości chorób o patofizjologii immunologicznej i zapalnej, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, a być może także przewlekła choroba zwyrodnieniowa stawów, jak również chorób przewlekłych, takich jak zespół jelita wrażliwego i choroba zapalna jelit, w przebiegu których przypuszczalnie występują interakcje pomiędzy różnymi układami i narządami organizmu. Z punktu widzenia rozwiązania powyższego problemu obiecującą strategię stanowi leczenie skojarzone, gdyż zazwyczaj oferuje większą swoistość wobec określonych układów komórkowych niż pojedyncze leki. Istnieją jednak obawy, że synergii działania terapeutycznego będzie towarzyszyło nasilenie działań niepożądanych. Leki wieloskładnikowe to preparaty, które wykraczają poza popularny model „jedna cząsteczka – jeden cel”. Mówiąc ściślej, lek wieloskładnikowy to preparat zawierający więcej niż jedną substancję czynną, którą może być cząsteczka lub wyciąg ziołowy, w zależności od stopnia złożoności danego preparatu. Przykładami takich preparatów są wszelkie leki ziołowe (na przykład różnego typu preparaty ziołowe stosowane w tradycyjnej medycynie chińskiej) lub preparat Sudafed Cough & Cold. Materiały pochodzenia roślinnego – ze względu na ich wieloskładnikowy charakter, a co za tym idzie, złożony profil chemiczny – mogą szczególnie dobrze nadawać się do zastosowania w ramach takiego postępowania wielokierunkowego. Użycie ultraniskich stężeń* substancji daje kolejną możliwość zapewnienia interwencji pozbawionych działań toksycznych, przed którymi otwierają się nowe obszary zastosowań. Takie podejście może stanowić ścieżkę terapeutyczną zarówno w przypadku tradycyjnych, jak i alternatywnych metod leczenia, umożliwiając osiągnięcie właściwej równowagi pomiędzy rezultatami klinicznymi i działaniami niepożądanymi. Medycyna bioregulacyjna jest nową dziedziną nauki zajmującą się złożonymi sieciami bioregulacyjnymi, jak też stosowaniem leków wieloskładnikowych w celu manipulowania tymi sieciami oraz wieloma układami i narządami organizmu, w odróżnieniu od leczenia ukierunkowanego na pojedynczy cel. Jednak w celu potwierdzenia tych koncepcji konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań naukowych z zachowaniem wysokich standardów jakości. Interesującą rolę może odegrać tu bioinformatyka jako dziedzina umożliwiająca obliczanie zależności i interakcji występujących w złożonych sieciach. * Stężenie odpowiadające ultraniskiej dawce może różnić się w zależności od rozpatrywanej substancji. W kontekście leków tu wzmiankowanych odpowiada ono 1/10 stężenia fizjologicznego w przypadku tak zwanego czynnika metabolicznego, natomiast w odniesieniu do substancji pochodzenia roślinnego jest ono uzależnione od toksyczności danej rośliny oraz tak zwanego „pierwszego bezpiecznego rozcieńczenia”. Zazwyczaj odpowiada ono rozcieńczeniu substancji pochodzenia roślinnego w stosunku 1:10 000. Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 45 Medycyna bioregulacyjna Migdałki – odwieczny dylemat laryngologów i pediatrów prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska Przerost migdałków podniebiennych i gardłowego powoduje upośledzenie drożności dróg oddechowych i jest przyczyną różnorodnych zaburzeń oddechowych dzieci. Dla właściwej oceny i wielkości migdałków podniebiennych u dzieci wymagane są pewne warunki, które muszą być spełnione podczas badania otolaryngologicznego: Trzy ostatnie stopnie przerostu mogą dawać objawy obturacji oddechowej. Migdałki podniebienne mogą rozrastać się równomiernie lub w zakresie biegunów górnych albo dolnych. Ryc. 3 •język pozostaje w jamie ustnej i jest uciśnięty szpatułką w 2/3 przedniej, bez dotykania brodawek smakowych (co powoduje odruch wymiotny i przemieszczenie migdałków do linii pośrodkowej); •badanie odbywać się musi w momencie spokojnego oddychania dziecka (ryc. 2). Ryc. 2 A – prawidłowy stan gardła u dziecka B – patologiczny przerost dolnych biegunów migdałków Prawidłowe badanie gardła u dziecka Wielkość migdałków zwykle ocenia się w skali 5-stopniowej: – migdałki ukryte w niszach; –migdałki wystają spoza łuków, zajmują mniej niż 25% przestrzeni między łukami podniebiennymi; – zajmują 25-50% przestrzeni; – zajmują 50-75% przestrzeni; – zajmują powyżej 75% przestrzeni. 46 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 W tej ostatniej postaci dominują objawy dysfagii i obturacji oddechowej podczas snu. W przypadku przerostu w zakresie biegunów górnych występują zaburzenia wymowy (mowa niewyraźna, bełkotliwa), a także częściej obserwowane są ropnie okołomigdałkowe. Obturacyjny bezdech podczas snu jest poważną zagrażającą życiu chorobą. Jest to zaburzenie oddychania, które polega na powtarzającym się zapadaniu dróg oddechowych i przerwaniu przepływu powietrza, czyli obecności bezdechów. Typowym objawem choroby jest głośne, nieregularne chrapanie. Chrapanie podczas snu należy do częstych objawów występujących u dzieci. Związane jest z relaksacją mięśniówki w czasie snu, zapadaniem się ścian gardła, brakiem podparcia konstrukcji szkieletowej i elementami przeszkody mechanicznej, u dzieci głównie w postaci przerostu pierścienia Waldeyera. W populacji dziecięcej wyróżnić możemy 3 typy chrapania: –łagodne, napadowe, występujące sporadycznie, w chwilach głębokiego snu po przemęczeniu fizycznym lub psychicznym; Medycyna bioregulacyjna –przewlekłe chrapanie bez towarzyszących bezdechów, ale związane z przewlekłą hypoksją i jej następstwami; –przewlekłe chrapanie z występowaniem bezdechów. U dorosłych za bezdech uważa się 10-sek. przerwę w oddychaniu, u dzieci przerwy te są 3-4 sek3. Wśród przyczyn chrapania u dzieci należy brać pod uwagę: –niedrożność na poziomie nosa spowodowaną przerostem migdałka gardłowego, skrzywioną przegrodą, obrzękiem małżowin, polipami itd.; –niedrożność na poziomie gardła związaną przede wszystkim z przerostem migdałków podniebiennych, rzadziej migdałka językowego, obfitością tkanki tłuszczowej w obrębie gardła, wydłużonym podniebieniem miękkim, patologicznie długim języczkiem, znaczną masą języka (np. w zespole Downa), naddatkami błony śluzowej gardła. Wśród czynników predysponujących do chrapania należy wymienić: –wady rozwojowe układu kostnego, głównie w obrębie szyi i żuchwy (mała cofnięta żuchwa), a także kości gnykowej, które w populacji dziecięcej występują u ok. 50% chrapiących4; –otyłość – szczególnie z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w regionie szyi, obserwowaną częściej u dzieci starszych. Obraz kliniczny dziecka chrapiącego różni się zdecydowanie od postaci występujących u osób dorosłych (Tab. 1) i jest zależny od wieku. Wyróżnia się 3 grupy wiekowe, w których zaburzenia oddychania w czasie snu mają całkiem odmienny obraz kliniczny i przebieg: – noworodki i niemowlęta do 1. roku życia, – dzieci przedszkolne (I szczyt wiekowy), –młodzież w okresie dojrzewania (13-16 lat – II szczyt wiekowy). Dzieci przedszkolne O ile u niemowląt i noworodków zaburzenia oddychania w czasie snu w postaci bezdechów często kończą się śmiercią, o tyle w grupie wieku dzieci przedszkolnych obraz kliniczny przebiega zupełnie inaczej i określany jest jako „obturacyjne zaburzenia oddychania w czasie snu” (American Society of Pediatric Otolaryngology ASPO – 2003). Charakterystyczny obraz dzieci w tej grupie to: facies adenoidea – dziecko chrapiące nocą, oddychające przez otwarte usta w ciągu dnia, z często współistniejącym niedosłuchem, co nadaje mu pozorne wrażenie opóźnienia w rozwoju intelektualnym. Dzieci te często bywają nadpobudliwe, agresywne, mają moczenie nocne, zaburzenia wzrostu, niedowagę, a ich typ chrapania wiąże się Tab. 1 Objawy kliniczne Chrapanie Senność w ciągu dnia Otyłość Oddychanie przez otwarte usta Przerost migdałków podniebiennych lub/i gardłowego Postać kliniczna upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych Przebudzenie na szczycie bezdechu Powikłania Leczenie chirurgiczne Leczenie zachowawcze Śmiertelność Dorośli Dzieci Tak Tak Zdecydowanie Raczej nadpobudliwość Większość Rzadko Nie Tak Rzadko Najczęściej Bezdechy Płytkie oddychanie (hypowentylacja) Często Rzadko Najczęściej sercowo-płucne Zaburzenia wzrostu, zachowania, rozwoju umysłowego Wyłącznie w wybranych przypadkach W większości przypadków adenotonsilektomia daje efekt natychmiastowy CPAP – poprawa u większości pacjentów Jedynie w wybranych przypadkach Nagłe zgony w czasie snu Rzadko (SIDS) Różnice między dorosłymi i dziećmi w zaburzeniach oddychania podczas snu Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 47 Medycyna bioregulacyjna ze spłyceniem oddechu, co powoduje przewlekłe niedotlenienie całego organizmu z jego następstwami. Już Hipokrates zwrócił uwagę na fakt, że oddychanie przez uchylone usta niekorzystnie wpływa na rozwój twarzoczaszki u dziecka. Twarzoczaszka u małego dziecka jest szeroka i krótka, a mózgowa część stosunkowo duża. W miarę dojrzewania środkowa część twarzy zaczyna rozrastać się względnie szybko. Różne części twarzy rozwijają się w różnym tempie. Pod wpływem czynników genetycznych i środowiskowych rozwój twarzowej części czaszki w pierwszej kolejności ukierunkowuje się na głębokość, następnie na szerokość, w końcu na długość. Zależność prawidłowego rozwoju łuku zębowego od fizjologicznego oddychania przez nos wykazano na wielu modelach doświadczalnych. Długotrwałe oddychanie przez otwarte usta powoduje większy rozwój żuchwy w stosunku do kompleksu czaszkowo-szczękowego i sprzyja dolnemu położeniu języka. Doprowadza to do powstawania zespołu long face syndrom z nisko położoną wąską żuchwą i wysokim ułożeniem podniebienia typu „gotyckiego”. Potwierdziły to także badania – teleradiograficzne i rhinomanometryczne oraz cefalometryczne. Niekorzystny wpływ oddychania przez otwarte usta daje się zaobserwować u dzieci z przerostem migdałka gardłowego, u których dochodzi do tylnej rotacji żuchwy i zmniejszenia jej rozmiarów. U dzieci, które oddychają przez usta przez długi czas, rozwijają się charakterystyczne cechy: podłużna twarz, żuchwa bardziej cofnięta (mała), podniebienie wyższe i węższe (typ „gotycki”), częściej zgryz krzyżowy i tyłozgryz, kłopoty z niedosłuchem, nawracające zapalenie uszu związane z niewydolnością trąbki słuchowej. Dokładna diagnostyka pasażu w obrębie górnych dróg oddechowych u dzieci nie jest prosta. Zastosowanie badań endoskopowych, a szczególnie fiberoskopowych, pozwala na czynnościową i anatomiczną ocenę tego odcinka i jest pomocne w lokalizacji przyczyny obturacji oddechowej, a tym samym pozwala na ustalenie właściwych wskazań do leczenia operacyjnego lub zachowawczego. Równoczesna analiza cefalometryczna stosunków anatomicznych w oparciu o boczne zdjęcie twarzoczaszki, a także rhinomanometria przednia i tylna pozwalają na wyjaśnienie wzajemnych związków czynników patologicznych, które mogą ze sobą współdziałać. Usunięcie właściwych przyczyn obturacji w obrębie górnych dróg oddechowych na drodze korekt opera- 48 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 cyjnych (migdałków, przegrody nosa) lub leczenia zachowawczego, np. alergii błony śluzowej nosa wywiera korzystny wpływ na dalszy rozwój łuku zębowego dziecka, co można ocenić w sposób obiektywny i subiektywny za pomocą ww. metod badań po zastosowaniu leczenia4. Związki zachodzące pomiędzy obturacją nosową a rozwojem masywu twarzowo-szczękowego wymagają podejścia wielospecjalistycznego. Nieodzowna jest tu współpraca ortodontów i laryngologów dla ustalenia planu postępowania we wczesnym korygowaniu ewentualnych nieprawidłowości rozwojowych w obrębie twarzoczaszki. Tak podjęte działania stanowią właściwą profilaktykę przed utrwalaniem się patologii oddechowej i zgryzowej, tak częstej w aktualnych warunkach u dzieci. Przerost migdałka gardłowego i podniebiennych, będący przyczyną przewlekłego chrapania w nocy, często o znacznym nasileniu z objawami przewlekłej hypoksji i hyperkapni jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowości oddechowych u dzieci przedszkolnych i wczesnoszkolnych ocenianą przez laryngologa. Bezdechy pojawiają się zazwyczaj przy współistniejącym obok adenoidu przeroście migdałków podniebiennych i wówczas rozpoznawane są jako zespół OSAS (Zespół obturacyjnego bezdechu sennego). Według statystyk amerykańskich zespół ten występuje z częstością 2%5. Dzieci w okresie dojrzewania Jest to II szczyt wiekowy (13-16 lat) występowania zaburzeń oddychania podczas snu. Mają one już charakter zbliżony do chrapania u osobników dorosłych, z bezdechami i towarzyszącą zwykle otyłością. Obraz chorego, zwykle chłopca, gdyż płeć ta zdecydowanie dominuje wśród chrapiących, przypomina ospałego Joe opisanego przez Ch. Dickensa w „Klubie Pickwicka”. Aby ocenić głębokość zmian patologicznych występujących w zespole OSAS, ocenia się kilka wskaźników: –apnea index (AI) – wskaźnik bezdechów określany liczbą bezdechów w ciągu godziny snu; –hypopnea index (HI) – liczba spłyconych oddechów w ciągu godziny snu; –apnea + hypopnea index (AHI) – liczba spłyconych oddechów i bezdechów w ciągu godziny snu, –wskaźnik saturacji – średnia wartość wysycenia tlenem krwi krążącej. Dla populacji dziecięcej kryteria diagnostyczne tych zaburzeń ustalone zostały w 1992 r.3 i są one następujące: Medycyna bioregulacyjna – wskaźnik AI £ 1 w ciągu godziny snu, – obniżenie poziomu saturacji poniżej 92%, – poziom CO2 ³ 50 mm Hg lub przekraczający 9% snu. Diagnostyka OSAS obejmuje: – szczegółowe wywiady dotyczące snu dziecka; – badania otolaryngologiczne i pediatryczne; –badanie endoskopowe (z oceną ruchomości podniebienia i czynności krtani – z uwagi na znaczny komponent krtaniowy występujący w OSAS u małych dzieci); –badanie pulsoksymetryczne (z rejestracją nocną saturacji i tętna, np. w Systemie Dozoru Pulsoksymetrycznego); – badania EKG, EEG, rhinomanometria; –konsultacje kardiologa, neurologa, psychologa, foniatry, ortodonty (cefalometria, modele zgryzu); – polisomnografia we wskazanych przypadkach. Badanie polisomnograficzne (PSG) ocenia wiele parametrów podczas snu, jak: – badanie bioelektryczne czynności mózgu (EEG); – badanie ruchów gałek ocznych (EOG); – badanie czynności serca (EKG); – badanie czynności mięśni oddechowych (EMG); – rejestracja szmeru oddechowego nad tchawicą; –pulsoksymetria (SaO2), poziom wydychanego CO2 (Pet CO2), pH krwi. U 90% dzieci z przerostem pierścienia Waldeyera podejrzanych o zespół OSAS nie jest konieczna pełna diagnostyka polisomnograficzna, która jest kosztowna i czasochłonna. Jednak 10% dzieci chrapiących, u których stwierdza się wady rozwojowe twarzoczaszki, zespoły wad rozwojowych, otyłość, choroby układowe, wymaga tej diagnostyki i jest ona wówczas rozstrzygająca o rozpoznaniu zespołu. Metody leczenia obturacyjnych zaburzeń oddychania podczas snu u dzieci są zachowawcze i operacyjne. Wśród metod zachowawczych stosowane są: –leki farmakologiczne: p-obrzękowe, p-zapalne, poprawiające czynność oddechową w okresie zaostrzeń zaburzeń oddechowych; –aparaty CPAP (continuous positive airway pressure) mające u dzieci mniejsze zastosowanie niż u dorosłych; – protezy ortodontyczne. Wśród metod chirurgicznych leczeniem z wyboru obturacyjnych zaburzeń oddychania podczas snu u dzieci jest tonsillo-adenotomia, jeżeli przyczyną jest przerost pierścienia Waldeyera, co ma miejsce w przeważającej liczbie przypadków. Czasami konieczne są polipektomia, septoplastyka lub klinowe wycięcie języka (np. w zespole Downa). Tracheotomia jest rezerwowana do przypadków zupełnie wyjątkowych. Plastyki podniebienia i łuków podniebiennych coraz częściej stosowane u dorosłych nie mają zastosowania u dzieci z uwagi na niekorzystne powikłania. W wyjątkowych przypadkach stosowane jest zakładanie pojedynczych szwów na łuki podniebienne celem ich usztywnienia, przy niedużych migdałkach podniebiennych. W podsumowaniu należy podkreślić odmienności w obturacyjnych zaburzeniach oddychania podczas snu u dzieci i osób dorosłych, dość proste metody diagnostyczne wystarczające do rozpoznania tych zaburzeń u dzieci i efektywne metody leczenia najczęściej w postaci adenotomii i tonsilektomii. Przewlekłe i nawracające zakażenie migdałków podniebiennych objawiające się częstymi anginami, przebytymi ropniami okołomigdałkowymi stanowi kolejne wskazanie do leczenia operacyjnego. Ostre zapalenie migdałków podniebiennych (angina) najczęściej wywołane jest przez paciorkowce ß-hemolizujące grupy A. Paciorkowce grupy A (Streptococcus. pyogenes) powodują zakażenia ropne gardła i migdałków o najcięższym przebiegu oraz mogą być przyczyną powikłań6. Powinowactwo antygenowe pomiędzy białkiem M paciorkowca a antygenami mięśni gładkich serca jest przyczyną gorączki reumatycznej (szczepy reumatogenne). Antygeny paciorkowca indukują powstanie przeciwciał, które z antygenem tworzą kompleksy immunologiczne. Kompleksy te są przyczyną zapalnych reakcji w narządach odległych, jak nerki, stawy, serce. W kwalifikacji dziecka do leczenia operacyjnego migdałków ważne jest ustalenie związku pomiędzy chorobą migdałków a zakażeniem odogniskowym w narządach odległych. Objawy przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych mogą być niecharakterystyczne. W wywiadzie zwykle występują nawracające stany zapalne migdałków, nieprzyjemny zapach z ust, częste bóle gardła, czasem trudności w przełykaniu. Towarzyszyć tym objawom mogą cechy ogólnego przemęczenia, skłonność do przeziębień, utrata łaknienia, stany podgorączkowe. Objawy miejscowe przewlekłego zapalenia migdałków Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 49 Medycyna bioregulacyjna podniebiennych są podobne jak u dorosłych, tj: • unieruchomienie migdałka w niszy, •obecność płynnej treści ropnej w kryptach uzyskanej po uciśnięciu migdałka szpatułką, • powiększone okoliczne węzły chłonne, • długotrwałe przekrwienie łuków przednich. Wielkość migdałków nie jest cechą charakterystyczną przewlekłego zapalenia. Duży przerost migdałków wiąże się z obturacją oddechową i jest przyczyną zespołu bezdechów podczas snu. W kryptach migdałkowych mogą zalegać złogi komórkowe, które są pożywką dla bakterii. Stąd zakażenie szerzy się w miąższ migdałka, a poprzez liczne naczynia włosowate dochodzi do ogólnego zakażenia toksynami bakteryjnymi. Po dłuższym czasie trwania procesu zapalnego dochodzi do zwłóknienia tkanki migdałkowej i jej zaniku. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia migdałków u dzieci powinno opierać się na dokładnym wywiadzie dotyczącym częstości angin, obecności nawrotów i objawów przewlekłego zapalenia. W podejrzeniu przewlekłego procesu zapalnego migdałków stosowane są próby leczenia antybiotykami w przypadku zaostrzenia oraz zalecane są badania laboratoryjne: białko CRP, morfologia i badanie bakteriologiczne (wymaz z gardła lub szybki test enzymatyczny), oraz badanie ASO (miano antystreptolizyn). Zachowawcze leczenie przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych nie przynosi efektów. Popularny wcześniej pogląd o korzyściach płynących z przycięcia migdałków (tonsillotomia) został obecnie zarzucony z powodu niekorzystnych następstw, np.: asymetrycznego przerostu (fot. 1), konieczności powtarzania zabiegu operacyjnego, możliwości rozwoju ognisk zapalnych w powstałych resztkach migdałka7. Wskazania do tonsilektomii można podzielić na bezwzględne i względne. Wskazania bezwzględne do tonsilektomii to: • krwotok z migdałka, • podejrzenie nowotworu, •OSAS z zaburzeniami snu, bezdechy, spadki saturacji, •ropień okołomigdałkowy. Wskazania względne do tonsilektomii: •czynnik infekcji: – nawracające zapalenie migdałków (4-5 angin w roku lub 3 razy rocznie w ciągu 3 lat), – przewlekłe zapalenie migdałków – objawy utrzymują się 3-6 miesięcy pomimo antybiotykoterapii, 50 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 Fot. 1 Asymetryczny przerost migdałków – zapalenie węzłów chłonnych szyi w przebiegu przewlekłego zapalenia migdałków, – dysfagia związana z przerostem dolnych biegunów migdałków, – przewlekłe zapalenie migdałków ze współistnieniem chorób ogólnych (serce, stawy, nerki), – utrudniona mowa. Powikłania anginy mogą być: – miejscowe – naciek i ropień okołomigdałkowy, – ogólne – ropowica przestrzeni przygardłowej, – ropowica dna jamy ustnej (angina Ludwiga), – ropowica szyi, – zakażenie opon i zatoki jamistej, – posocznica poanginowa (zespół septyczny). Powikłania ropnia okołomigdałkowego to: – przejście zakażenia na przestrzeń przygardłową; – tętniak erozyjny tętnicy szyjnej. Diagnostyka ropnia okołomigdałkowego na ogół jest łatwa. Wymaga próbnej aspiracji igłą i potwierdzenia obecności ropnia, a następnie jego nacięcia. W przypadkach wątpliwych poleca się obecnie badanie USG wewnątrzustne, a nawet TK8. Dzieci do tych zabiegów są na ogół hospitalizowane i znieczulane. Zastosowanie znieczulenia do drenażu wyzwala chęć wykonania jednoczasowej tonsilektomii („na gorąco”), co jest dyskusyjne. Większość doświadczonych chirurgów uważa jednak, że operowanie dziecka w fazie ostrego ropnia nie jest korzystne, a optymalną porą jest 4-6 tygodni po ustąpieniu objawów ropnia8. Przeciwwskazania do tonsilektomii: –rozszczepy podniebienia, także podśluzówkowe, Medycyna bioregulacyjna rozdwojenie języczka, krótkie podniebienie (zabieg operacyjny może prowadzić do niewydolności podniebienno-gardłowej), –ostra faza zakażeń górnych dróg oddechowych, –podejrzany wywiad w kierunku zaburzeń krzepnięcia, –cukrzyca, padaczka, choroba serca – wymagają dodatkowych zabezpieczeń. Przeciwwskazaniem względnym do chirurgii migdałków są niewyrównane koagulopatie (konieczne są badania APTT, czasu krzepnięcia oraz morfologia z poziomem płytek), a także ostre infekcje przebiegające z wysoką gorączką, stosowanie niektórych leków, np. steroidów, oraz u dziewcząt miesiączka. Operacje migdałków kryją w sobie szereg możliwości powikłań i z tego względu nie powinny być wykonywane bez zabezpieczenia, jakie posiada dobrze wyposażona sala operacyjna, a u dzieci wymagane jest znieczulenie ogólne. Doświadczenia światowe wskazują, że najbezpieczniejszym sposobem znieczulenia do tych operacji jest znieczulenie ogólne z intubacją. Powikłania po operacjach migdałków mogą być wczesne i późne. Są to najczęściej krwawienia. Wczesne krwawienia w ciągu 24 godz. po zabiegu wymagają kontroli w warunkach sali operacyjnej (podwiązania krwawiącego naczynia), a w przypadkach krwawienia z nosogardła usunięcia resztki migdałka, co stanowi najczęstszą przyczynę krwawień i założenie tamponady Belloqua. Podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym migdałków powinno być przemyślane, wyważone i wymaga wypracowania wspólnego stanowiska zarówno ze strony lekarza, jak i rodziców. Otorhinolaryng, 1995, 32, suppl., 225-228. 5.Bower Ch., Gungor A.: Pediatric Obs. Sleep Apnea Syndr. Otolaryng. Clin. North Amer. WB Soundres Comp. 2000, 331, 49-71. 6.Brook I.: Treatment of patients with acute recurrent tonsillitis due to group a beta-haemolytic streptococci: A prospective randomized study comparing penicillin and amoxicillin/clavulanate potassium. J Antimicrobiol Chemo, 1989, 24, 227-233. 7.Becker W., Naumann H.H., Pflatz C.R. Choroby uszu, nosa i gardła. Bel Corp, Warszawa. 8.Johnson R.F., Sterart M.G. Współczesne podejście do diagnostyki i leczenia ropnia okołomigdałkowego. Curr. Op. In Otolaryng. Head and Neck Surg. 2005, 2, 5, 4-7. Piśmiennictwo: 1.Scammon R.E.: The measurement of the body in childhood. Minneapolis 1930, in – The Pediatric Clinics of North Amer. 1989. 2.Brandtzaeg P.: Immunophological alterations in tonsillar disease. Acta Otolaryngol. Suppl. 1998, 454, 64-66. 3.Carroll J.C., Loughlin G.M.: Diagnostic criteria for obstructive sleep apnea syndrome in children. Pediatric Pulmonology, 1992, 14, 71-74. 4.Gryczyńska D., Powajbo K., Zakrzewska A.: The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion. Int J. Pediatr Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 51 Medycyna bioregulacyjna Moje doświadczenia w stosowaniu Viburcol compositum w leczeniu dysfunkcji jelitowych u niemowląt i małych dzieci lek. med. Mieczysław Waldemar Bąkowski Jestem pediatrą i neonatologiem z 37-letnim stażem pracy. Przez 30 lat pełniłem funkcję Ordynatora Oddziału Noworodkowego w Szpitalu Św. Trójcy w Płocku, a od ponad 20 lat prowadzę prywatną praktykę lekarską. Leki homeopatyczne stosuję od kilkunastu lat, mimo że nie jestem certyfikowanym homeopatą. Viburcol compositum – czopki stosuję niemalże od czasu pojawienia się tego leku na polskim rynku. Nie prowadziłem żadnych badań statystycznych względem zastosowania Viburcol compositum, dlatego też moich doświadczeń z tym preparatem nie mogę ująć w żadnych zestawieniach tabelarycznych czy prezentacjach graficznych. Mogę jedynie podzielić się z Państwem moimi spostrzeżeniami z wielu lat stosowania leku w różnych sytuacjach klinicznych. Viburcol compositum przyciągnął moją uwagę ze względu zarówno na jego zalety teoretyczne jak i praktyczne, a szczególnie możliwość zastosowania u najmłodszych dzieci, brak efektów ubocznych, łatwość dawkowania, dość szerokie spektrum możliwości terapeutycznych. Problemy brzuszne (jelitowe) są obok procesów zapalnych najczęściej spotykanymi w praktyce każdego pediatry. Wbrew pozorom te wydawałoby się proste dolegliwości u niemowląt i małych dzieci nie są wcale proste diagnostycznie i leczniczo, a są przyczyną zmartwień i niepokoju wielu rodziców. Z uwagi na istotne ograniczenia, jakimi są wiek pacjenta i brak prostych narzędzi diagnostycznych, niełatwo jest ustalić precyzyjne rozpoznanie przyczyn dolegliwości, biorąc jednocześnie pod uwagę fakt, iż rzadko mamy do czynienia z jedną przyczyną. Dlatego tak istotne jest posiadanie możliwości bezpiecznego, ogólnie dostępnego środka leczniczego, który w warunkach ambulatoryjnych pozwoli na szybkie zmniejszenie dolegliwości, dając czas lekarzowi i rodzicom na przeprowadzenie dalszych badań i obserwacji. Brak poprawy po zastosowaniu leku 52 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 jest również cenną informacją dla pediatry, wskazującą na prawdopodobieństwo istnienia poważniejszego problemu klinicznego niż początkowo podejrzewano, w konsekwencji prowadzącą do wnikliwszej analizy przypadku. Na szczęście w codziennej praktyce mamy do czynienia z dolegliwościami czynnościowymi, zatem niegroźnymi dla naszych małych pacjentów. Viburcol compositum posiada szereg zalet, pretendując tym samym do miana dobrego leku. Przyglądając się poszczególnym jego składnikom (Chamomilla recutita, Atropa belladonna, Plantago major, Pulsatilla pratensis, Calcium carbonicum Hahnemanni), a zwłaszcza ich obrazom homeopatycznym, nie trudno dostrzec, iż są doskonałym antidotum na dolegliwości, które składają się na obraz tzw. „kolki”. Ból, niepokój, płacz, „burza” ruchów, zaparcia lub objawy dyspeptyczne tworzą typowy obraz tej pospolitej dolegliwości. Dotyczy to również zespołu objawów, w których „kolka” jest objawem towarzyszącym, jak: zapalenie ucha, ząbkowanie, stany pobudzenia emocjonalnego, stany gorączkowe itp. Viburcol compositum może być stosowany zarówno w leczeniu, jak i prewencyjnie, np. przed planowanymi zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi wiążącymi się z wywołaniem bólu czy niepokoju niemowlęcia (nakłucia, wstrzyknięcia itp.). W swojej praktyce lekarskiej Viburcol compositum stosowałem w głównej mierze leczniczo u wcześniaków, noworodków donoszonych, niemowląt i małych dzieci. Niemniej liczną grupą były dzieci powyżej 2. roku życia. Ogólnie w około 50% przypadków rezultaty były bardzo dobre, w około 30% dobre. Brak efektu obserwowałem zwykle w dolegliwościach bardziej nasilonych lub o poważniejszej etiologii niż zaburzenie o charakterze czynnościowym. Medycyna bioregulacyjna W monoterapii najlepsze rezultaty obserwowałem w przypadkach dolegliwości brzusznych lub niepokoju o innej etiologii, gorsze u dzieci ząbkujących czy w stanach zapalnych. Przy jednoczesnym stosowaniu z innymi sposobami leczenia jednoznaczna ocena rezultatów była trudna. W przypadkach o przebiegu ostrym stosowałem więcej dawek, podając od pół do jednego czopka, w krótszych odstępach czasowych z dobrym rezultatem. Viburcol compositum zaliczam do grupy najlepszych leków homeopatycznych do stosowania ambulatoryjnego. Rodzice mogą stosować go nawet zanim dotrą do pediatry, bowiem lek ten nie powoduje „zamazania” objawów o istotnym znaczeniu klinicznym, a tym samym opóźnienia właściwego leczenia. Viburcol compositum uspokaja jednocześnie dziecko, rodziców i lekarza. Rekomenduję i zachęcam do stosowania. Szczególne składniki Viburcolu comp.: rumianek blokuje skurcze w jelicie cienkim, spowalniając perystaltykę i tym samym redukując ruchy jelit babka zwyczajna wykazuje działanie hepatoprotekcyjne pokrzyk wilcza jagoda działa antycholinergicznie, wspierając rozkurcz mięśni gładkich i spowolnienie perystaltyki jelit; wykazuje działanie przeciwgorączkowe sasanka łąkowa redukuje świąd, pokrzywkę Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 53 Badania kliniczne (TAASS) Badanie TAASS – dodatkowe informacje o skuteczności leku Traumeel S Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Traumeel Acute Ankle Sprain Study, satellite and poster session Eular 2012, Berlin, 08.06.2012 TAASS stanowi akronim badania „Traumeel Acute Ankle Sprain Study”, czyli badania skuteczności leku Traumeel S w ostrym skręceniu stawu skokowego. Badanie to bardzo dobrze zaprojektowane metodologicznie pozwoliło na stwierdzenie, iż Traumeel S maść i żel są równie skuteczne w leczeniu skręceń stawu skokowego I i II stopnia, jak żel zawierający diklofenak sodu. Badanie TAASS było badaniem wieloośrodkowym (15 hiszpańskich ośrodków) z randomizacją, trójramiennym, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym użyciem wystandaryzowanego komparatora – aktywnego leku porównawczego. W badaniu tym wzięło udział 449 pacjentów. Główne punkty końcowe posłużyły do oceny powodzenia terapii ocenianych w badaniu. Była to redukcja bólu wg skali VAS oraz poprawa funkcji wg skali FAAM ADL – podskala czynności życia codziennego (ang. ADL – Activities of Daily Living), skali służącej do oceny czynności stopy i stawu skokowego (ang. FAAM – Foot and Ankle Ability Measure) oceniane dnia 7. O nich pisaliśmy w Medycynie Biologicznej nr 4/2012. Punkty końcowe pierwszorzędowe wykazały pozytywny wynik Tab. 1 Mediana zmiany obrzęku w pomiarze metodą „ósemki” Maść Traumeel S (M) n=143 Żel Traumeel S (Ż) n=140 Żel zawierający diklofenak (Ż), n=137 Mediana zmiany obrzęku w pomiarze metodą „ósemki” 0 Dzień 4. Dzień 7. -0,1 -0,2 -0,3 M vs. D: p = 0,5096 Ż vs. D: p = 0,2236 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 M vs. D: p = 0,3895 Ż vs. D: p = 0,2000 Większe zmiany przedstawiają większą poprawę (zmniejszenie obrzęku) -0,8 56 Dzień 14. Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 M vs. D: p = 0,1454 Ż vs. D: p = 0,1295 (tj. badanie zakończono pomyślnie), następnie ocena drugorzędowych punktów końcowych staje się źródłem dodatkowych informacji o skuteczności leków w badaniu. W bieżącym artykule pragnę przedstawić te właśnie wyniki i ich analizę. Najistotniejszą drugorzędową zmienną skuteczności ocenianą w badaniu TAASS była redukcja obrzęku. Obrzęk jest jednym z 5 głównych objawów stanu zapalnego. Porównywalne zmniejszenie obrzęku oceniane poprzez zmniejszenie obwodu stwierdzono we wszystkich grupach badanych 7. dnia leczenia w badaniu TAASS. Obrzęk uległ zmniejszeniu we wszystkich grupach dla każdego punktu w czasie, w porównaniu do wartości początkowych. W badaniu TAASS obrzęk był mierzony metodą „ósemki”. Metoda ta umożliwia lekarzowi/terapeucie/trenerowi pomiar obrzęku w kilku typowych miejscach dla skręcenia stawu skokowego. Procedura ta jest powtarzalna dzięki wykorzystaniu stałych kostnych punktów topograficznych okolicy stawu skokowego. Ogólna ocena skuteczności Inną istotną drugorzędową zmienną skuteczności jest ogólna jej ocena. Służy ona do pomiaru ogólnego bezpieczeństwa i/lub skuteczności leczenia. Łączy ogólne wrażenia badacza lub pacjenta związane ze zmianą występująca w przebiegu leczenia. W badaniu TAASS metody leczenia zostały ocenione jako „bardzo dobre” i „dobre” przez znaczną większość pacjentów: • maść Traumeel S: 92,25% pacjentów, • żel Traumeel S: 92,09% pacjentów, • żel zawierający 1% diklofenak sodu: 92,70% pacjentów. W badaniu TAASS udowodniono równoważność obu postaci topikalnych Traumeelu S i żelu zawierającego 1% diklofenak sodu. Skuteczność oceniana była 14. dnia leczenia przy użyciu 5-punktowej skali (1 = bardzo dobry, 5 = nasilenie objawów). Badania kliniczne (TAASS) Mediana (minimum, maksimum) wyników ogólnej oceny skuteczności po 14 dniach leczenia była następująca: • maść Traumeel S: 1.0 (1.0, 4.0), • żel Traumeel S: 2.0 (1.0, 3.0), • żel diklofenak sodu: 1.0 (1.0, 3.0). Czas powrotu do normalnego funkcjonowania w życiu codziennym Kolejną drugorzędową zmienną skuteczności była ocena czasu powrotu do normalnego funkcjonowania w życiu codziennym. Najważniejszym celem klinicznym każdej terapii powinien być powrót do normalnego funkcjonowania w życiu codziennym. Natomiast powrót do aktywności sportowej jest najbardziej skrajnym testem rekonwalescencji. Mediana czasu powrotu do treningu po 14 dniach leczenia maścią lub żelem Traumeel S jest zbliżona do wyników dla żelu zawierającego 1% diklofenak sodu (odpowiednio 14,30 dni, 14,32 dni oraz 14,61 dni). Mediana czasu powrotu do uprawiania sportu po 14 dniach leczenia maścią lub żelem Traumeel S jest zbliżona do wyników dla żelu zawierającego 1% diklofenak sodu (odpowiednio 19,09 dni, 19,35 dni oraz 19,39 dni). Zdarzenia niepożądane Niniejsze badanie stanowi doskonałe zaplecze danych dla leku Traumeel S i wskazuje, że produkt ten może być skuteczną i niezwykle bezpieczną opcją terapeutyczną w chorobach mięśniowo-szkieletowych. Zdarzenia niepożądane (n = 43) zostały zgłoszone w badaniu TAASS przez 31/447 pacjentów (6,9%). Co najmniej jedno zdarzenie niepożądane zostało zgłoszone przez 9/152 (5,9%), 14/148 (9,5%) oraz 8/147 (5,4%) pacjentów z grupy leczonej odpowiednio maścią Traumeel S, żelem Traumeel S oraz żelem zawierającym 1% diklofenak sodu. Większość zdarzeń była o łagodnym do umiarkowanego nasileniu. Żadne zdarzenie nie było poważne. Po 6 tygodniach większość (41/43) zdarzeń niepożądanych ustąpiła. Jedno uległo „poprawie” (w grupie stosującej maść Traumeel S) i jedno „utrzymywało się” (w grupie stosującej żel diklofenak sodu). Nie wystąpił żaden zgon. Jednostkowe zdarzenia niepożądane wystąpiły u 1-5 pacjentów (1-5%) w każdej z grup stosujących leczenie. 447 pacjentów zostało włączonych do populacji bezpieczeństwa, dlatego niska liczba zdarzeń niepożądanych jest potwierdzeniem bezpieczeństwa stosowanych metod leczenia. W badaniu TAASS nie odnotowano niepożądanych reakcji polekowych, czyli działań niepożądanych. Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 57 Badania kliniczne (TAASS) Powyższy profil bezpieczeństwa był oczekiwany dla preparatów stosowanych miejscowo, szczególnie używanych doraźnie (tj. przez krótki czas). Badanie TAASS potwierdziło możliwość stosowania leku Traumeel S u różnych grup pacjentów, w tym u: • pacjentów w różnych grupach wiekowych, również w podeszłym wieku, • pacjentów z urazami, ostrymi i przewlekłymi stanami zapalnymi, w szczególności układu mięśniowo-szkieletowego, • pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą narażać się na efekty uboczne ze strony przewodu pokarmowego po zastosowaniu leków z grupy NLPZ przyjmowanych doustnie, • pacjentów, którzy są obciążeni lub zagrożeni innymi schorzeniami, takimi jak krwawienie lub zaburzenia krzepnięcia krwi, • pacjentów przyjmujących inne leki, zwłaszcza ACE-Inhibitory, diuretyki pętlowe, sartany – antagoniści receptora angiotensyny II, beta-blokery. W badaniu TAASS trwającym 4 tygodnie stwierdzono, że preparaty Traumeel S są bezpieczne i dobrze tolerowane przez zdrowych uczestników oraz że mogą być bezpieczną alternatywą dla leków z grupy NLPZ, szczególnie u pacjentów z chorobami układu krzepnięcia i fibrynolizy lub przyjmujących leki wpływające na układ sercowo-naczyniowy i układ krzepnięcia. Miejscowo stosowane leki z grupy NLPZ są często zalecane pacjentom prezentującym działania uboczne ze strony przewodu pokarmowego i innych układów przy ogólnoustrojowym przyjmowaniu leków z grupy NLPZ. Przegląd systematyczny stosowanych miejscowo leków z grupy NLPZ u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą zwyrodnieniową stawów pokazał, że chociaż miejscowe stosowanie leków jest związane z mniejszą częstością występowania objawów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, to jednak 15% pacjentów zgłaszało objawy uboczne związane właśnie z przewodem pokarmowym, 39,3% pacjentów zgłosiło działania niepożądane lokalne, w tym miejscowe podrażnienie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, photodermatitis. Dlatego właśnie miejscowo stosowane leki z grupy NLPZ zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) posiadają takie same ostrzeżenia, jak doustnie stosowany diklofenak sodu i dotyczą one działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz układu sercowo-naczyniowego i zaburzeń biochemicznych parametrów wątrobowych. 58 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 Należy pamiętać, iż u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów stan zapalny jest przewlekły. Może to potencjalnie zmieniać farmakokinetykę i farmakodynamikę diklofenaku sodu z powodu ekspresji cyklooksygenazy 1 (COX-1) – konstytutywnej i indukowanej przez stan zapalny cyklooksygenazy 2 (COX-2) – indukowalnej. Dodatkowo dowody z badań in vitro oraz z badań przedklinicznych potwierdzają, że mechanizm działania preparatów Traumeel S ma korzystny wpływ na regenerację tkanek oraz przyspieszenie gojenia ran i złamań. Lek Traumeel S zapewnia działanie wielokierunkowe i synergistyczne, wywierając wpływ na różne aspekty procesu zapalnego i pobudzając procesy gojenia. Stanowi to kolejny powód do wprowadzenia zmian w naszych dotychczasowych schematach leczenia. Nagrody zaufania Euphorbium® S wybrane przez farmaceutów Produktem Roku 2013 Aneta Żebrowska Euphorbium S aerozol do nosa został w tym roku wybrany Produktem Roku w kategorii „Preparaty antyalergiczne do nosa”. Nagroda ta jest przyznawana od 10 lat przez Wydawnictwo „Apteka” Sp. z o.o. w ramach publikacji „Świat Farmacji” na podstawie ankiety przeprowadzonej wśród polskich farmaceutów. Wydawnictwo „Apteka” to firma wydająca publikacje o tematyce zdrowotnej. Kierowane są one do szerokiego grona odbiorców, jakimi są farmaceuci i pacjenci aptek na terenie całej Polski. Jedna z publikacji – magazyn „Świat Farmacji” – jest specjalnie przeznaczona dla farmaceutów i personelu medycznego. Celem przyznawania tytułu Produkt Roku jest aktualizacja stanu wiedzy farmaceutów w dziedzinie szybko rosnącego asortymentu leków bez recepty. Dzięki ankiecie rozsyłanej przez „Świat Farmacji” do losowo wybranych aptek farmaceuci mogą zagłosować na te preparaty dostępne bez recepty, które reprezentują nie tylko wysoką jakość, ale również są znane i zdobyły już zaufanie pacjentów. W piśmie przewodnim do ankiety wymienione są następujące kryteria pomocne w wyborze polecanych preparatów: skuteczność w samoleczeniu; szybkość działania; bezpieczeństwo terapii. Wyniki ankiety publikowa- 60 Medycyna maj-sierpień 2013, zeszyt 2 ne są w „Podręczniku najczęściej polecanych produktów OTC”. Według opinii ankietowanych spośród preparatów antyalergicznych do nosa najbardziej godnym polecenia lekiem dostępnym bez recepty jest Euphorbium S. Euphorbium S już po raz drugi otrzymało tytuł Produktu Roku (po raz pierwszy w 2009 roku). Zwycięstwo leku Euphorbium S i nadanie mu przez farmaceutów tytułu Produktu Roku 2013 jest odzwierciedleniem zaufania farmaceutów do marki oraz potwierdzeniem jego wysokiej jakości – skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Euphorbium S to aerozol do nosa skuteczny przy leczeniu kataru o podłożu wirusowym, bakteryjnym i alergicznym. Lek ten szybko udrożnia nos, usprawnia odpływ wydzieliny, ułatwia oddychanie, a także – co bardzo istotne przy przedłużających się dolegliwościach – regeneruje błonę śluzową nosa. Jest to niezwykle istotna cecha, gdyż po przejściu nawet błahej infekcji kataralnej proces regeneracji błony śluzowej nosa zachodzi powoli, trwa od 2 do 4 tygodni i w tym okresie „bezbronna” błona śluzowa jest szczególnie podatna na kolejne zakażenia oraz rozwój odczynów alergicznych. Dodatkowo aerozol Euphorbium S zmniejsza ryzyko zakażeń wirusowych i nadkażeń bakteryjnych, na które szczególnie narażona jest osłabiona błona śluzowa nosa. Euphorbium S, działając regenerująco na błonę śluzową nosa, pomaga również w zapobieganiu odległym konsekwencjom przewlekłego kataru alergicznego. Warto również pamiętać o tym, że katar alergiczny jest schorzeniem przewlekłym i stosowane leki powinny mieć wysoki profil bezpieczeństwa. Euphorbium S jest bardzo dobrze tolerowany, może być stosowany długotrwale przez dzieci i dorosłych, ponieważ nie powoduje polekowego nieżytu nosa, co jest szczególnie istotne przy chronicznych i sezonowych dolegliwościach. Dodatkową zaletą leku jest specjalnie skonstruowany dozownik bez gazu rozpylającego, w którym system mikrodyfuzyjny zapewnia powstanie mikrocząsteczek aerozolu – „mgły” delikatnie osadzającej się na błonie śluzowej. Jednocześnie tak zwany system pojedynczej dawki zapewnia „wyrzut” dokładnie takiej samej ilości leku za każdym razem. Kształt samego aplikatora został dostosowany do fizjologicznego kształtu nosa. Nagrody zaufania Euphorbium® S i Engystol – leki godne zaufania pacjentów, które zdobyły Nagrody Zaufania Dziesięciolecia Aneta Żebrowska Kolejna już – w tym roku okrągła, bo 10. edycja konkursu Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” dobiegła końca. Konsumenci oddali swoje głosy na produkty (preparaty dostępne w aptekach bez recepty, dermokosmetyki i sprzęt medyczny), które darzą największym zaufaniem. W tym roku w związku z 10. rocznicą trwania konkursu przeprowadzono również plebiscyt Nagrody Zaufania „Złoty OTIS 10-lecia”, w którym to mogły brać udział produkty wcześniej obdarzone zaufaniem i nagrodzone Złotym OTISem. Do zacnego grona laureatów, zwycięzców tego plebiscytu, należą leki firmy Heel: Euphorbium S i Engystol. Po raz kolejny pacjenci wskazali na oba produkty i wyróżnili je Nagrodą Zaufania: „Złotym OTISEM 10-lecia”! Euphorbium S aerozol do nosa, jest doceniany przez pacjentów jako lek stosowany w leczeniu nieżytów nosa o różnej etiologii (wirusowej, bakteryjnej oraz alergicznej). Euphorbium S jako jedyny lek donosowy jednocześnie hamuje namnażanie wirusów powodujących katar oraz regeneruje błonę śluzową nosa, wspomagając organizm w walce z infekcją czy alergią. Lek ten szybko udrażnia nos, usprawnia odpływ wydzieliny i ułatwia oddychanie. Jest dobrze tolerowany, nie powoduje uzależnienia i nie wysusza błony śluzowej nosa, co jest szczególnie istotne w długotrwałej terapii (np. alergiczny czy przewlekły nieżyt nosa). Engystol został doceniony jako lek stosowany w leczeniu infekcji wirusowych (np. zakażeniach górnych i dolnych dróg oddechowych wywołanych m.in. przez RSV i adenowirusy). Engystol działa przeciwwirusowo, hamuje namnażanie wirusów, dzięki czemu skraca czas trwania infekcji. Aktywuje także siły obronne organizmu – podaje się go zatem także pacjentom mającym osłabiony układ odpornościowy, np. w przebiegu nawracających infekcji dróg oddechowych czy też chorób przewlekłych. Nagroda Zaufania „Złoty OTIS” ma za zadanie wypełnienie misji konsumenckiej, edukacyjnej i społecznej. Konsumenckiej – poprzez badanie poziomu zaufania konsumentów do produktów tworzących polski rynek zdrowia; edukacyjnej – poprzez upublicznianie wiedzy o tych produktach wśród konsumentów. Misja społeczna jest realizowa- na poprzez organizowanie akcji profilaktycznych, wspieranie organizacji pacjentów, wskazywanie możliwości poprawy funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce i za granicą. Wszyscy biorący udział w plebiscycie Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” zobowiązują się do wspierania jej celów. Plebiscyt Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” organizowany jest przez wortal nazdrowie.pl oraz magazyny „Na Zdrowie”, „Dostępne bez recepty”, „Manager Apteki”, „Świat Lekarza”. Nadzór nad przebiegiem plebiscytu sprawuje Kapituła Nagrody. Decyzje Kapituły Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” zapadają zwykłą większością głosów i są ostateczne. Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” są przyznawane raz w roku. Tegoroczna ceremonia 10-lecia Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” odbyła się 11 kwietnia 2013 r. w Hotelu Belweder w Warszawie. Podczas uroczystej gali odbyło się wręczenie Nagród Zaufania „Złoty OTIS” oraz przeprowadzono akcję charytatywną zbiórki funduszy na rzecz Fundacji „A kogo?”. Pięć lat temu w trakcie uroczystości wręczenia Nagród Zaufania przeprowadzono zbiórkę funduszy na rzecz budowy kliniki „Budzik”. W tej chwili budowa gmachu jest już ukończona i tegoroczna akcja była poświęcona wsparciu Fundacji „A kogo?” w środki potrzebne do wyposażenia kliniki „Budzik”. Dzięki takim właśnie działaniom – poprzez mobilizację aktywności osób prywatnych, firm i instytucji, organizatorzy Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” realizują oprócz funkcji edukacyjnej również misję społeczną. Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 61 Doniesienia naukowe Złamania wieku starczego a wskaźniki śmiertelności Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Grey i M. J. Bolland. The effect of treatments for osteoporosis on mortality, LINK: Osteoporos Int 2012 online Konsekwencje złamań u osób starszych wykraczają poza niesprawność ruchową, wiadomo bowiem, że w pierwszym roku po złamaniu szyjki głowy kości udowej wyraźnie rosną wskaźniki śmiertelności. Wśród osób w podeszłym wieku wiele interwencji farmakologicznych zmniejsza ryzyko złamań o charakterze osteoporotycznym, ale nie wiadomo, czy interwencje te redukują również śmiertelność całkowitą. W badaniach randomizowanych terapia zolendronianem u osób powyżej 75 roku życia po złamaniu szyjki głowy kości udowej w perspektywie około 2-letniej zmniejszyła liczbę zgonów w porównaniu do placebo o 28%, osiągając poziom istotności statystycznej. Metaanaliza wielu badań z udziałem łącznie ponad 33000 pacjentów wskazuje, że względna redukcja zgonów w leczeniu osteoporozy może wynosić nawet około 11%. Zgodnie z wynikami innych analiz redukcja zgonów w populacji zwiększonego ryzyka wynosi 7 na 1000 pacjentolat leczenia. Większe korzyści odnoszą osoby bardziej schorowane. Badanie Dubbo wskazuje, że terapia bisfosfonianami może redukować śmiertelność sercowo-naczyniową. Nie są jasne mechanizmy tego korzystnego wpływu. Nie zależy on tylko od wpływu na powtórne złamanie, ale również od wpływu na procesy zapalne, immunologiczne, a także na funkcję śródbłonka. Najczęstsze entezopatie Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: M. Milchert i wsp., Ból mięśniowo-powięziowy, Medycyna po Dyplomie, styczeń 2013, 26-35 Entezopatie to bolesne zmiany chorobowe przyczepów ścięgnistych mięśni do kośćca. Są one wynikiem działania zbyt dużych naprężeń i przeciążeń. Istotą choroby jest uwalnianie się pojedynczych włókien ścięgna. Przemieszczenie wyrwanych włókien wraz z komórkami chrząstki czy kości w głąb ścięgna powoduje patologiczne kościotworzenie – powstawanie tzw. entezofitów, czyli specyficznych wyrośli kostnych. Proces chorobowy osłabia wydolność uszkodzonych ścięgien. Łokieć tenisisty to potoczna nazwa najczęstszej entezopatii czyli, entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest to najczęstsza przyczyna bólu okolicy stawu łok- 62 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2 ciowego. Kluczowym objawem jest tępy ból w okolicy wspólnego przyczepu mięśni prostowników nadgarstka. Czasami pojawia się także ból przedramienia, zaś prawie nie stwierdza się go nigdy proksymalnie. Ból pojawia się w czasie zginania dłoniowego nadgarstka podczas pracy fizycznej. Czasami wywołuje się go podczas testu prowokującego objaw Thomasa. Nie dochodzi do ograniczenia ruchowego stawu łokciowego, gdyż choroba nie dotyczy tego właśnie stawu. Zalecane jest leczenie zachowawcze, polegające na czasowym unieruchomieniu, stosowaniu metod fizykoterapeutycznych i rehabilitacji. Drugą entezopatią pod względem częstości, ale występującą kilka lub kilkanaście razy rzadziej niż łokieć tenisisty jest entezopatia nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, tzw. łokieć golfisty. Ta entezopatia cechuje się znacznie mniejszym nasileniem dolegliwości bólowych w porównaniu z poprzednią. Ból obejmuje przyśrodkową stronę stawu łokciowego i może promieniować wzdłuż zginaczy do przedramienia. Ból ulega spotęgowaniu podczas supinacji przedramienia po zaciśnięciu dłoni w pięść. Postępowania lecznicze i rehabilitacyjne jest identyczne jak przy łokciu tenisisty.
Podobne dokumenty
Medycyna Biologiczna
Nie przynudzając już dłużej i nie oglądając się za siebie, przedstawię Państwu najatrakcyjniejsze pozycje lekturowe
bieżącego numeru „Medycyny Biologicznej” – pierwszej w 2013 roku. Napawa mnie sat...
