kości mikro t.bone

PRACE ORYGINALNE
Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 41–45
ISSN 1644−387X
© Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław
and Polish Stomatological Association
TADEUSZ CIEŚLIK, JACEK SKOWRONEK
Zastosowanie przeszczepu kostnego
z przedniej ściany zatoki szczękowej
w rekonstrukcji dna oczodołu
Use of Maxillary Anterior Bone Graft in Reconstruction
of Orbital Floor
I Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo−Twarzowej ŚAM w Zabrzu
Streszczenie
Wprowadzenie. W złamaniach typu blow−out oraz w niektórych przypadkach złamań jarzmowo−szczękowo−oczo−
dołowych dochodzi do powstania ubytku ściany oczodołu. Celem chirurgicznego leczenia jest repozycja i jedno−
czesna rekonstrukcja z przywróceniem prawidłowego kształtu i objętości oczodołu. W I Klinice Chirurgii Szczę−
kowo−Twarzowej w Zabrzu od 2001 r. do odtworzenia dna oczodołu wykorzystuje się przeszczep z przedniej ścia−
ny zatoki szczękowej.
Cel pracy. Celem pracy była analiza wyników leczenia – odbudowy dna oczodołu za pomocą przeszczepu auto−
gennego pobieranego z przedniej ściany zatoki szczękowej.
Materiał i metody. Technikę rekonstrukcji dna oczodołu z wykorzystaniem przeszczepu z przedniej ściany zato−
ki szczękowej zastosowano u 18 pacjentów. U 10 stwierdzono izolowane złamania dna oczodołu, a u 8 złamania
jarzmowo−oczodołowe.
Wyniki. We wszystkich przypadkach uzyskano pełną poprawę i nie stwierdzono powikłań.
Wnioski. Skrócenie czasu i ograniczenie rozległości zabiegu należą do głównych zalet tej metody (Dent. Med.
Probl. 2006, 43, 1, 41–45).
Słowa kluczowe: złamania dna oczodołu, przeszczep z przedniej ściany zatoki szczękowej.
Abstract
Background. In blow out fractures, as well as in some kind of zygomatico−maxillo−orbital fractures defect of
orbital wall is present. Reposition and simultaneous reconstruction of orbital walls and rim recontouring is the aim
of surgical management. In I Department of Maxillofacial Surgery in Zabrze, since 2001, in order to restore the
orbital floor, a part of anterior maxillary wall has been used.
Objectives. The aim of the study was to analyse the treatment – reconstruction of the inferior orbital wall with use
of the graft from anterior maxillary wall.
Material and Methods. This technique was applied in 18 patients. In 10, of them the defect in isolated inferior
wall fracture and in 8 the zygomatico−orbital fracture were found.
Results. In all cases, full improvement was affirmed and there were no postoperative complications of any type.
Conclusions. Shortening of surgery time and limitation of operative procedures are the advantages of this method
(Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 41–45).
Key words: orbital floor fractures, anterior maxillary bone graft.
Ubytki dna oczodołu są następstwem typo−
wych złamań typu blow−out, a także mogą towa−
rzyszyć pewnemu odsetkowi złamań jarzmowo−
−oczodołowych.
Anatomiczna rekonstrukcja oczodołu jest pod−
stawą przywrócenia prawidłowej czynności gałki
ocznej i uniknięcia odległych powikłań tego typu
urazów [1]. Przerwanie ciągłości dna oczodołu
jest najczęściej przyczyną przepukliny i zakle−
szczenia tkanek okołogałkowych, co charaktery−
zuje się typowymi objawami, takimi jak: ograni−
czenie ruchomości gałki ocznej z podwójnym wi−
42
T. CIEŚLIK, J. SKOWRONEK
dzeniem (diplopia), zapadnięcie gałki ocznej (eno−
ftalmia) i zaburzenie unerwienia czuciowego
[2–5].
Celem leczenia jest wczesne odtworzenie
uszkodzonego dna oczodołu w celu uzyskania
podparcia dla jego zawartości. Należy podkreślić,
że odroczona rewizja złamania może być przyczy−
ną niepowodzenia zabiegu, a przetrwała diplopia
wymaga często specjalistycznego leczenia okuli−
stycznego [6]. Dlatego ważne jest wczesne rozpo−
znanie złamania i wykonanie tomografii kompute−
rowej w przypadku podejrzenia takiego urazu [7].
Mimo istnienia wielu różnorodnych tworzyw,
w dalszym ciągu w rekonstrukcji złamań kości
części twarzowej czaszki najczęściej wykorzystu−
je się przeszczepy kostne. Należy wymienić trady−
cyjne zastosowanie przeszczepów z chrząstki że−
bra, grzebienia kości biodrowej i kości strzałkowej
[6, 8–13]. Inną okolicą wykorzystywaną do pobra−
nia przeszczepów jest spojenie żuchwy, wyrostek
dziobiasty i przegroda nosa [14–16]. W odbudo−
wie zarysu ścian oczodołu mają także zastosowa−
nie przeszczepy z kości pokrywy czaszki [10, 12].
W chirurgii oczodołu wykorzystuje się rów−
nież auto− i homogenne materiały, takie jak okost−
na, opona twarda i powięź mięśnia szerokiego uda
[14, 17] oraz wszczepy alloplastyczne, np.: Ethi−
sorb, Silastic i folia z polidioksanonu (PDS) [18].
Od 2001 r. w Klinice Chirurgii Szczękowo−
−Twarzowej w Zabrzu do rekonstrukcji dna oczo−
dołu stosuje się u większości chorych przeszczep
z przedniej ściany zatoki szczękowej.
Celem pracy była analiza wyników leczenia –
odbudowy uszkodzonego dna oczodołu za pomo−
cą przeszczepu autogennego pobieranego z przed−
niej ściany zatoki szczękowej.
Materiał i metody
Leczeniem objęto 18 chorych: 15 mężczyzn
(84%) i 3 kobiety (16%), z pourazowym ubyt−
kiem dna oczodołu. U 10 chorych stwierdzono ty−
powe, izolowane złamanie dna oczodołu, a u 8
złamania jarzmowo−oczodołowe z ubytkiem kost−
nym ściany dolnej. Rozpoznanie było postawione
na podstawie badania klinicznego, okulistycznego
i radiologicznego w projekcji na zatoki szczęko−
we oraz tomografii komputerowej (tab 1).
U większości chorych wystąpiły typowe objawy
złamania. U 11 leczonych pacjentów stwierdzono
zapadnięcie gałki ocznej z podwójnym widze−
niem.
Zabiegi wykonano w warunkach leczenia sta−
cjonarnego w znieczuleniu ogólnym z intubacją
dotchawiczą. U 2 chorych wykorzystano cięcie
przezspojówkowe, a u pozostałych cięcie podrzę−
Tabela 1 Płeć i typ złamań u leczonych chorych
Table 1. Sex and kind of zygomatico−maxillo−orbital
fractures in treated patients
Pacjenci Izolowane złamania
(Patients) dna oczodołu
(Isolated fractures
of the interior orbital
wall)
n
K
M
Razem
(Total)
Złamania jarzmowo−
− szczękowo−oczodo−
łowe z ubytkiem dna
oczodołu
(Zygomatico−maxillo−
−orbital fractures with
defect of orbital wall)
%
n
%
1 (5,5)
9 (50)
2
6
(11)
(33,5)
10 (55)
8
(44)
sowe. W leczeniu chirurgicznym urazów jarzmo−
wo− oczodołowych rewizja dna oczodołu następo−
wała po anatomicznym, sztywnym zespoleniu zła−
mań mikropłytkami tytanowymi na dolnym brze−
gu oczodołu.
W celu uzyskania przeszczepu z przedniej
ściany zatoki szczękowej wykorzystywano dostęp
wewnątrzustny. Z cięcia w przedsionku jamy ust−
nej, wycinano fragment blaszki kostnej wiertłem
lub piłką (ryc. 1). U 12 chorych pobierano prze−
szczep ze strony przeciwnej złamania. U pozosta−
łych materiał uzyskiwano ze ściany zatoki po stro−
nie złamania. Z wyjątkiem jednego przypadku, nie
uszkodzono wyściółki zatoki. U tego chorego uby−
tek pokryto przeszczepem pobranym z powięzi
mięśnia szerokiego uda. Po odprowadzeniu zakle−
szczonych tkanek, rewizji złamania i usunięciu
drobnych fragmentów uszkodzonej ściany oczo−
dołu przeszczep kostny układano na pourazowy
ubytek dna oczodołu (ryc. 2). W każdym przypad−
ku wykonywano badanie biernej ruchomości gałki
ocznej.
W okresie pooperacyjnym w celu oceny poło−
żenia przeszczepu kostnego wykonywano powtór−
ne TK oczodołów, w 5. dobie usuwano szwy skór−
ne i wypisywano chorego do domu.
Wyniki
U żadnego z chorych nie stwierdzono powi−
kłań zapalnych. W jednym przypadku pojawił się
krwiak powieki dolnej, który doraźnie odbarczo−
no. U jednego chorego nastąpiło rozejście brze−
gów rany w przedsionku jamy ustnej, która zagoi−
ła się per secundam.
U wszystkich chorych, u których wykonano
odtworzenie dna oczodołu nie stwierdzono prze−
mieszczenia przeszczepu kostnego, co potwier−
dzono badaniem radiologicznym (ryc. 3, 4). Nie
wykazano również zmian w obrębie zatok szczę−
43
Rekonstrukcja dna oczodołu
Ryc. 1. Pobranie przeszczepu z przedniej ściany zatoki
szczękowej
Fig. 1. The graft is taken from the anterior maxillary
Ryc. 2. Blaszka kostna z przedniej ściany zatoki
szczękowej ułożona na dolnej ścianie oczodołu
Fig. 2. The graft is laid down on the orbital floor
Ryc. 3. Obraz 3D TK z przeszczepem ułożonym na
dolnej ścianie oczodołu
Fig. 3. 3D CT with the graft on the orbital floor
kowych zarówno po stronie urazu, jak i miejsca
pobrania przeszczepu kostnego. Okres obserwacji
wynosił od 4 tygodni do 2 lat (średnio 11 miesię−
cy). W tym czasie oceniano czynną ruchomość
gałki ocznej, widzenie (obecność podwójnego wi−
dzenia lub jego brak), jej ułożenie w oczodole (za−
padnięcie lub jego brak).
U wszystkich chorych uzyskano zadowalające
wyniki leczenia. Oceniając bliznę pooperacyjną, sy−
metrię i ustawienie gałki ocznej stwierdzono, iż
efekt estetyczny był dobry. Ruchomość gałki ocznej
została przywrócona u wszystkich operowanych
z pourazowym jej ograniczeniem. Chorzy, u których
w następstwie złamania wystąpiła diplopia, uzyski−
wali w różnym czasie prawidłowe widzenie.
Ryc. 4. Obraz TK z przeszczepem odtwarzającym
ubytek dolnej ściany oczodołu lewego
Fig. 4. CT scan with the graft restoring back the
orbital floor
Omówienie
W odbudowie uszkodzonych ścian oczodołu
stosuje się różne materiały. Są to najczęściej mate−
riały własnopochodne bądź alloplastyczne. Doko−
nując ich porównania, zwraca się najczęściej uwa−
gę na możliwość dokładnego odtworzenia ściany
oczodołu, a także na stopień integracji wszczepu
lub przeszczepu. Gas et al. [4] oraz Ellis et al. [9]
porównywali wyniki leczenia złamań z ubytkiem
dolnej ściany oczodołu stosując materiały allopla−
44
T. CIEŚLIK, J. SKOWRONEK
styczne (koral, polidioksanon, siatka tytanowa)
i przeszczepy autogenne. Wyniki ich badań są
zbieżne. Autorzy stosujący siatkę tytanową pod−
kreślają jednak, że dzięki możliwości jej kształto−
wania uzyskują większą dokładność w zamknięciu
ubytków ścian oczodołu.
Sargent et al. [1] uznają, że tytanowa siatka
mikro może być z powodzeniem stosowana w re−
konstrukcjach dna oczodołu, lecz wymaga sztyw−
nej fiksacji. Przeprowadzili tym sposobem rekon−
strukcję 66 uszkodzonych na skutek urazu ścian
oczodołu. Materiał ten może być wykorzystywany
z powodzeniem do rekonstrukcji pourazowych
uszkodzeń złamań dna oczodołu w przebiegu zła−
mań jarzmowo−szczękowo−oczodołowych, wyma−
gających zespolenia odłamów na jego dolnym
brzegu.
Hemprich et al. [19] stosowali w rekonstrukcji
oczodołów materiały autogenne i alloplastyczne.
Najlepsze wyniki w leczeniu pourazowego
podwójnego widzenia i zapadnięcia gałki ocznej
uzyskali stosując przeszczep z grzebienia kości
biodrowej lub hydroksyapatytowej „płytki”, której
kształt jest dostosowany do dna oczodołu.
We współczesnej chirurgii odtwórczej domi−
nuje tendencja do stosowania materiałów własno−
pochodnych. Wydaje się, że zwłaszcza w rekon−
strukcji dużych pourazowych lub pozapalnych
uszkodzeń ścian oczodołu, a także usuniętych
w czasie zabiegu operacyjnego jego ścian, najlep−
szym materiałem są przeszczepy z kości pokrywy
czaszki lub talerza kości biodrowej. Przemawia za
tym również okolica pobrania przeszczepu
w miejscu niewidocznym, a w przypadku kości
pokrywy czaszki bliskim miejsca urazu [10].
Uzyskane przez autorów dobre wyniki u le−
czonych chorych potwierdzają wartość metody
przeszczepu z przedniej ściany zatoki szczękowej.
Główną zaletą tej metody jest bliskie sąsiedztwo
miejsca urazu, brak konieczności poszerzenia za−
kresu zabiegu operacyjnego oraz właściwości
przeszczepu (wklęsła powierzchnia, grubość) bar−
dzo zbliżone do naturalnej ściany oczodołu.
Potwierdzają to Copeland i Meisner [20],
którzy u ponad 80% z 60 chorych leczonych z po−
wodu złamań dna oczodołu zastosowali wymie−
niony rodzaj przeszczepu.
Według tych autorów pobranie przeszczepu ze
strony złamania pozwala na łatwiejszą repozycję
odłamów i ewakuację drobnych fragmentów kost−
nych oraz krwiaka z zatoki szczękowej. Należy
jednak stwierdzić, że w przypadkach złamań dna
oczodołu w przebiegu złamań jarzmowo−oczodo−
łowych przednia ściana zatoki szczękowej może
być uszkodzona. Sporna wydaje się również rewi−
zja zatoki szczękowej w izolowanych złąmaniach
blow−out z nieuszkodzoną wyściółką zatoki
w okolicy jej przedniej ściany.
Lee et al. [21] stosując przeszczep z przedniej
ściany zatoki szczękowej w rekonstrukcji dna
oczodołu u 41 chorych uzyskali bardzo dobre wy−
niki w odtworzeniu anatomicznego kształtu
i w przywróceniu prawidłowego widzenia. Nie za−
obserwowali jednocześnie powikłań w miejscu
pobrania przeszczepu, a materiał nie wykazał tak−
że cech resorpcji w kontrolnych badaniach TK
w okresie od roku do 7 lat po zabiegu.
Korzyści wynikające z zastosowania opisanej
metody to skrócenie czasu zabiegu i hospitalizacji
chorego, a także zmniejszenie dolegliwości bólo−
wych i upośledzenia czynnościowego, związanego
z urazem w miejscu pobrania przeszczepu z in−
nych okolic ciała. Stosunkowo bezpieczne jest
również jego pozyskanie. Brak widocznej blizny
jest kolejną zaletą opisywanego sposobu leczenia.
Rekonstrukcje dna oczodołu z zastosowaniem
przeszczepu z przedniej ściany zatoki szczękowej
wydają się dobrą metodą leczenia, lecz o wyniku
decyduje wiele czynników, a przede wszystkim
czas jaki upłynął od urazu do wykonania zabiegu,
typ złamania i dokładność operatora.
Piśmiennictwo
[1] SARGENT L. A., FULKS A.: Reconstruction of internal orbital fractures with Vitallium mesh. Plast. Reconstr. Surg.
1991, 88, 31–38.
[2] BARTKOWSKI S. B., WYSZYŃSKA−PAWELEC G., ZAPAŁA J.: Metody leczenia i rehabilitacji chorych ze złamaniem
rozprężającym oczodołu. Okulistyka 2002, 5, 13–17.
[3] CIEŚLIK T., ŚLASKI K., BASEK M.: Operacyjne leczenie podwójnego widzenia w następstwie złamań oczodołu.
Wiad. Lek. 1991, 44, 21–23.
[4] GAS C., SIDSJILANI B. M., DODART L., BOUTAULT F.: Isolated fractures of the orbital floor. Conclusions of a retro−
spective study of 85 cases. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1999, 100, 27–33.
[5] KINNUNEN I., AITASALO K., POLLONEN M., VARPULA M.: Reconstruction of orbital floor fractures using bioactive
glass. J. Craniofac. Surg. 2000, 28, 229–234.
[6] BARTKOWSKI S. B., WYSZYŃSKA−PAWELEC G., ZAPAŁA J.: Wyniki leczenia i analiza czynników rokowniczych
u chorych ze złamaniem rozprężającym oczodołu. Okulistyka 2002, 5, 24–31.
[7] CIEŚLIK T.: W sprawie leczenia złamań oczodołów. Wiad. Lek. 1992, 45, 5–6.
[8] DEMPF R., GOCKELN R., SCHIERLE H. P.: Autogenous bone transplants in repair of the traumatically damaged orbit.
Ophtalmologie 2001, 98, 178–184.
Rekonstrukcja dna oczodołu
45
[9] ELLIS E., TAN Y.: Assessment of internal orbital reconstruction for pure blowout fractures: cranial bone grafts ver−
sus titanium mesh. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003, 61, 442–453.
[10] GOLDBERG R. A., GARBUTT M., SHORR N.: Oculoplastic uses of cranial bone grafts. Ophtalmic. Surg. 1993, 24,
190–196.
[11] JOHNSON P., RAFTOPOULOS I.: In situ splitting of a rib graft for reconstruction of the orbital floor. Plast. Reconstr.
Surg. 1999, 103, 1709–1711.
[12] RAULO Y., BARUCH J.: Use of the calvarium for bone grafting in craniomaxillofacial surgery. Chirurgie 1990, 116,
359–362.
[13] RONCEVIC R., STAJCIC Z.: Surgical treatment of posttraumatic enophtalmos: a study of 72 patients. Ann. Plast.
Surg. 1994, 32, 288–294.
[14] DOST P.: Orbital floor reconstruction with autologous periosteum transplant. Laryngoophtalmologie 1996, 75,
57–58.
[15] KRISHNAN V., JOHNSON J.: Orbital floor reconstruction with autogenous mandibular symphyseal bone grafts. J.
Oral Maxillofac. Surg. 1997, 55, 327–330.
[16] MINTZ S. M., ETTINGER M., SCHMACKEL T., GLEASON M.: Contralateral coronoid process bone grafts for orbital
floor reconstruction. J. Oral Maxillofac. Surg. 1998, 56, 1140–1144.
[17] CELIKOZ B., DUMAN H., SELMANPAKOGLU N.: Reconstruction of the orbital floor with lyophilized tensor fascia la−
ta. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997, 55, 240–244.
[18] JANK S., EMSHOFF R., SCHUCHTER B., STROBL H., BRANDLMEIER I., NORER B.: Orbital floor reconstruction with fle−
xible Ethisorb patches. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Radiol. Endod. 2003, 95, 16–22.
[19] HEMPRICH A., BREIER T.: Secondary correction of traumatogenic enophtalmos with auto and alloplastic implants.
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1993, 94, 37–39.
[20] COPELAND M., MEISNER J.: Maxillary antral bone grafts for repair of orbital fractures. J. Craniofac. Surg. 1991, 2,
18–21.
[21] LEE H. H., ALCARAZ N., REINO A., LAWSON W.: Reconstruction of orbital floor fractures with maxillary bone.
Arch. Otolaryngol. Head Nech Surg. 1998, 124, 56–59.
Adres do korespondencji:
Jacek Skowronek
I Katedra I Klinika Chirurgii Szczękowo−Twarzowej ŚAM
41−800 Zabrze
ul. Buchenwaldczyków 19
tel.: +48 32 2713928
e−mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 8.12.2005 r.
Po recenzji: 9.01.2006 r.
Zaakceptowano do druku: 3.03.2006 r.
Received: 8.12.2005
Revised: 9.01.2006
Accepted: 3.03.2006