Rak trzonu macicy - e

Transkrypt

Rak trzonu macicy
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
2
Epidemiologia
• w roku 2005 w Polsce rozpoznano 4196
przypadków raka endometrium
• 6,8% wszystkich nowotworów u kobiet
• zmarło z tego powodu 770 kobiet
3
Epidemiologia
• Zapalność na świecie 11 milionów osób
• Umieralność na świecie 6 milionów osób
4
Epidemiologia
•
•
•
•
Ameryka Północna:
biali – 6.0/100.000
czarni – 4.7/100.000
Los Angeles – 20.2/100.000
•
•
•
•
Europa:
Szwajcaria – 17.8/100.000
Rosja – 6.4/100.000
Norwegia – 5.1/100.000
Na podstawie Cancer Incidence in Five Continents VIII
Epidemiologia –
badanie Eurocare
Epidemiologia
Dolny Śląsk 2002
• Dolny Śląsk
255 zachorowań
• Wrocław
54 zachorowania
Na podstawie: Nowotwory złośliwe w woj.
dolnośląskim w roku 2002 J. Błaszczyk, M. Pudełko,
K. Cisarż. Dolnośląski Rejestr Nowotworów 2004.
6
Epidemiologia
Wnioski
• Systematyczny wzrost zachorowalności
• Stały poziom umieralności
7
8
Epidemiologia
Czynniki ryzyka (RR)
Wiek
Miejsce zamieszkania: bogate kraje
Wyższe wykształcenie/dochody
Biała rasa
Rodność - 0
Stan po leczeniu niepłodności
Nieregularne cykle
Późna menopauza
Otyłość
Cukrzyca, nadciśnienie
Tamoksifen duża dawka
DTA, palenie papierosów
2-3
3-18
1,5-2
2
3
2-3
2-3
10-20
2-5
1,3-3
3-7
0,3-0,5
Rak trzonu macicy anatomia
9
Rak trzonu macicy anatomia
10
Rak trzonu macicy – obraz
makroskopowy
11
Rak trzonu macicy –
podział patomorfologiczny
12
13
grading
G 1, <5%
G 2, 6-50%
G 3, > 50%
prekursory
• Tradycyjna koncepcja – hyperplazja z
atypią, prosta lub złożona
• Lata 90-te XX wieku – EIN –
endometrial intraepithelial neoplasia
14
Rak trzonu macicy – typy
etiopatogenetyczne wg
Bokhmana
• Typ I
Związany z niestabilnością
mikrosatelitarną mutacją PTEN, K-ras, βkateniny
Hormonozależny
• Typ II
Mutacje p53 lub utrata heterozygotyczności
chromosomów
Bez związku z hormonami
15
Rak trzonu macicy
Różnice między I i II typem raka endometrium
cechy
Rak endometrioidny
(I)
Rak
nie-endometrioidny (II)
Mutacja TP53
Inaktywacja
PTEN
5 – 10%
55%
80 – 90%
11%
Endometrioidny
Śluzowy
Sekrecyjny
Płaskonabłonkowy
Surowiczy brodawkowaty
Jasnokomórkowy
Carcinosarcoma
I – III
Nie określa się
Powolny
EIN
hormonalne
Agresywny
Surowiczy EIC??
Nie znaczące
Typy
histologiczne
Stopień
dojrzałości
Przebieg
Prekursory
Czynniki
ryzyka
16
17
Rak trzonu macicy - staging
wg FIGO
• Stopień I
Ia -guz ograniczony do endometrium
Ib -naciek < 1/2 błony mięśniowej macicy
Ic -naciek > 1/2 błony mięśniowej macicy
• Stopień II
IIa -zajęcie gruczołów szyjkowych
IIb -naciekanie podścieliska szyjki macicy
18
wg FIGO
• Stopień III
IIIa –rak nacieka błonę surowiczą macicy i/lub
przydatki, i/lub dodatnia cytologia otrzewnowa
IIIb –przerzuty do pochwy
IIIc –przerzuty do węzłów chłonnych miednicy
i/lub przyaortalnych, i/lub do sieci większej
19
wg FIGO
• Stopień IV
IVa – rak nacieka śluzówkę pęcherza i/lub
odbytnicy
IVb – przerzuty do narządów jamy brzusznej,
przerzuty odległe, zajęcie węzłów chłonnych
pachwinowych
20
czynniki prognostyczne
Odsetek pięcioletnich przeżyć
w poszczególnych stopniach (FIGO)
zaawansowania raka trzonu macicy:
• St I
83%
• St II
73%
• St III
52%
• St IV
27%
21
Odsetek pięcioletnich przeżyć
w poszczególnych stopniach histologicznej
złośliwości raka trzonu macicy:
•G1
•G2
•G3
80-85%
74-78%
50-64%
Diagnostyka USG
Cechy ca endometrii w USG:
•
•
•
•
Wyraźne pogrubienie błony śluzowej
macicy:
do menopauzy
> 15 mm
po menopauzie > 5-6 mm
Niejednorodne echo endometrium
Nierówny obrys endometrium
Wyraźna neowaskularyzacja endometrium
w badaniu dopplerowskim, RI < 0,42
22
Typ histologiczny - typ 1 i 2,
Stopień zróżnicowania histologicznego
G 1,2,3
Stopień zaawansowania klinicznego FIGO
Naciek błony mięśniowej
Naciek przestrzeni naczyniowych
Naciek szyjki macicy
Przerzuty do węzłów chłonnych
Stan receptorowy ER, PR
Ploidia DNA
Zaburzenia ekspresji genów p53, bcl2, MSI,
PTEN
23
objawy kliniczne
• Nieprawidłowe krwawienia maciczne
-po menopauzie
-acykliczne lub obfite , krwotoczne ze
skrzepami przed menopauzą
• Upławy krwiste, ropne, wodniste
• Bóle brzucha – rzadko
• Badanie ginekologiczne, per rectum –
powiększenie macicy, naciek przymacicz,
guzy jamy brzusznej i przerzutowe
24
diagnostyka
Wskazania do pobrania materiału
histopatologicznego:
• krwawienia po menopauzie
• acykliczne krwawienia z dróg rodnych
• zmiany w badaniach rozmazu
cytologicznego AGC, AGUS i inne
• zmiany w badaniach obrazowych
dotyczące macicy i endometrium
25
diagnostyka
Metody pobrania materiału
histopatologicznego endometrium z jamy
macicy :
• histeroskopia
• abrazja
• pipelle, inne
26
Diagnostyka - abrazja
łyżeczkowanie jamy macicy
Rozszerzenie kanału
szyjki macicy
Kiureta w jamie
27
28
Diagnostyka - histeroskopia
Diagnostyka USG - Doppler
a. uterina
Autor
RI
Bourne
Hata
PI
przepływ w guzie
RI
0,89
0,53
PI
0,49
0,64
Kurjak
0,42
Rudigoz
0,47
29
30
Diagnostyka USG
Przeszacowanie
11%
11%
Zgodność
85%
85%
4%
4%
Niedoszacowanie
Zgodność oceny głębokości nacieku myometrium z badaniem H-P
Diagnostyka USG
31
Diagnostyka USG
32
Diagnostyka USG
Obraz 3D – ocena nacieku ściany trzonu macicy
33
Diagnostyka USG
Pogrubiałe endometrium z bogatym
unaczynieniem niskooporowym
34
Diagnostyka USG
Spektrum dopplerowskie – niski opór – RI
0,4 (podejrzenie raka)
35
Metody leczenia
• Samodzielne leczenie chirurgiczne
• Radioterapia: tele + brachyterapia
• Chirurgia + radioterapia
• Chirurgia i/lub radioterapia z adiuwantową
chemio- lub hormonoterapią
• Pierwotna radioterapia z następowym
leczeniem chirurgicznym
36
Leczenie operacyjne
Kwalifikacja onkologiczna:
• Potwierdzony histopatologicznie rak
Kwalifikacja internistyczna:
• zwróć uwagę na otyłość, nadciśnienie
tętnicze i cukrzycę (!) - częste problemy u
pacjentek z rakiem trzonu macicy
37
Leczenie operacyjne
Kwalifikacja:
Zgoda na operację z usunięciem macicy
z przydatkami, biopsją ognisk
podejrzanych i ewentualne usunięcie
węzłów chłonnych miedniczych i
przyaortalnych
38
Leczenie operacyjne
Po otwarciu jamy otrzewnej:
Jest płyn – pobierz do badania
Brak płynu – podaj 50 – 100ml
0,9% NaCl i po przepłukaniu pobierz
do badania cytologicznego na
obecność komórek nowotworowych
39
Leczenie operacyjne
Po otwarciu jamy otrzewnej:
wymazy z:
•
•
•
•
•
•
zatoki Douglasa,
otrzewnej miednicy mniejszej,
zagłębienia pęcherzowo-macicznego,
otrzewnej pęcherzowej,
otrzewnej kopuły przepony,
zachyłków okołookrężniczych.
40
Leczenie operacyjne
Ocena:
Trzonu macicy pod względem ciągłości
surowicówki (możliwość jej przerwania
przez nowotwór), zaklemowanie
(podwiązywanie) jajowodów i więzadeł
obłych
41
Leczenie operacyjne
Ocena:
Jamy brzusznej i miednicy mniejszej ze
szczególnym uwzględnieniem:
• Przydatków
• Wątroby
• Otrzewnej przepony
• Sieci większej
• Więzadła żołądkowo - okrężniczego
• Węzłów chłonnych przyaortalnych i
miedniczych
42
Leczenie operacyjne
Zasadnicze leczenie operacyjne:
Proste, zewnątrzpowięziowe wycięcie macicy
z przydatkami przez powłoki brzuszne (sp.
Freunda lub TeLinde) – wystarczające w
stopniu I klinicznego zaawansowania wg
FIGO
43
Leczenie operacyjne
Rozszerzone radykalne wycięcie macicy
Kwalifikacja najczęściej już na stole
operacyjnym, po otwarciu jamy brzusznej
Należy uwzględnić WARUNKI W POLU
OPERACYJNYM, stan ogólny chorej i i choroby
towarzyszące
Obecnie wykonywane częściej
II i III stopień zaawansowania choroby
Usunięcie przymacicz i co najmniej 1/3 górnej
mankietu pochwy
44
Leczenie operacyjne
Każda zmiana podejrzana (guzek, zgrubienie)
powinna być usunięta do badania
histopatologicznego.
Przy zajęciu sieci większej, poleca się jej
usunięcie.
45
Leczenie operacyjne
Chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania
nowotworu:
Ekstyrpacja macicy z przydatkami nie daje
możliwości przeprowadzenia pełnej oceny.
Niezbędny jest staging wg FIGO.
Ocena węzłów chłonnych zaotrzewnowych.
46
Leczenie operacyjne
Typowe drogi odpływu
chłonki
i przerzutowania
do węzłów (kolor
zielony)
Schneider A et al. Laparoskopische paraaortale und pelvine
Lymphonodektomie. Gynäkologe 1997; 30: 483-499
47
Drogi szerzenia się
48
Rak trzonu macicy – meta
do węzłów chłonnych
Głębokość
naciekania
ściany
GRADING
G1
G2
G3
Wewnętrzna
1/3 grubości
myometrium
3%
5%
9%
2/3 grubości
myometrium
0%
9%
4%
Zewnętrzna
1/3
myometrium
11%
19%
34%
Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN et al. Surgical pathologic spread patterns of
endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60: 203541
49
Rak trzonu macicy – meta
do węzłów chłonnych
STADIUM
MIEDNICZNE (%)
PRZYAORTALNE (%)
FIGO Ia, b G1
3
2
FIGO Ib G2,3
9
4-6
FIGO Ic G1-3
18
16
FIGO II
29-41
16-30
FIGO III
66
33
FIGO IV
44
Kreienberg et al. 2005
50
wskazania do
lymfadenektomii
Stadium IC do IIIB (wszystkie typy histologiczne)
Makroskopowa grubość naciekania większa niż ½
grubości mięśnia lub guz w jakimkolwiek
przekroju > 2 cm, makroskopowe
rozprzestrzenienie guza poza macicę
IIIC = zajęte węzły!
zawsze przekroić i ocenić makroskopowo
macicę przy stole!
Grading G2 lub G3 (także wtedy, gdy IA, IB)
Raki jasnokomórkowe lub surowicze (zawsze)
Raki endometrialne z komponentą
płaskonabłonkową (adenoacanthoma) lub mieszane
gruczołowo-nabłonkowe (ca adenosquamosum)
(zawsze)
51
radioterapia
ZASTOSOWANIE U 80% CHORYCH
16%-SAMODZIELNA
64%-SKOJARZONA
52
radioterapia, gdy istotne
czynniki ryzyka wznowy:
• wiek (starsze chore częściej leczone wyłączną
RT, bardziej zaawansowane, częściej G3, M >
50%)
• zatory komórek raka w naczyniach
krwionośnych/limfatycznych (LVSI – niezależny
czynnik rokowniczy, czynnik predykcyjny
przerzutów w węzłach chłonnych miednicy,
(Briet, Gynecol Oncol 2005)
• obecność przerzutów w węzłach miednicy
(Ia M0 – 3,4%, Ic M>50% - 28%)
53
radioterapia, gdy istotne
czynniki ryzyka wznowy:
• naciekanie > ½ grubości mięśniówki;
• grading = G2, G3;
• naciekanie szyjki macicy;
• ogniska nowotworu w tkankach przymacicz;
• przerzuty do jajowodów i/lub jajników;
• obecność komórek nowotworowych
w wymazach z otrzewnej;
• postać histologiczna: ca clarocellulare,
ca serosum;
54
radioterapia, stopień I
W grupie chorych na wysoko- i średniozróżnicowanego
(G1, G2) raka w stopniu I°A postępowaniem z wyboru
jest radykalne leczenie chirurgiczne. Chore tej grupy
nie wymagają uzupełniającego napromieniania.
W grupie chorych na niezaawansowanego RTM o
pośrednim ryzyku nawrotu procesu nowotworowego
(I°A-G3, I°B-G1, G2) leczenie operacyjne z
uzupełniającą pooperacyjną brachyterapią (BT)
terenu miednicy pozwala wyleczyć ponad 90%
chorych. Brak konieczności teleterapii miednicy
mniejszej (pRT). (badanie PORTEC)
55
radioterapia, stopień I
W grupie chorych na niezaawansowanego RTM o
wysokim ryzyku nawrotu procesu
nowotworowego (I°B-G3, I°C, II°) uzupełnienie
leczenia operacyjnego i dopochwowej
brachyterapii o teleradioterapię terenu miednicy,
stwarza statystycznie znamiennie wyższą szansę
wyleczenia, aniżeli zastosowanie w leczeniu
pooperacyjnym wyłącznie brachyterapii
dopochwowej.
56
leczenie uzupełniające
(NCCN)
G1
G2
57
G3
OBS LUB vBT
IA
IB
IC
OBS.
OBS.
LUB pRT+/vBT
OBS. LUB
vBT
OBS LUB vBT
OBS LUB vBT
LUB pRT+/vBT
LUB pRT+/vBT
OBS LUB vBT
OBS LUB vBT
pRT+vBT
LUB pRT+/vBT
LUB pRT+/vBT
G1
G2
(NCCN)
mięśniówka
<50%
OBS. LUB
vBT
IIB
G3
pRT+vBT
LUB
vBT+pRT
IIA
mięśniówka
>50%
OBS. LUB
vBT
58
pRT+vBT
pRT+vBT
pRT+vBT
pRT+vBT
pRT+vBT
pRT+vBT
59
(NCCN)
IIIB
pRT+vBT
LUB CHT+/-RT
POZOSTAŁE
WĘZŁY CHŁ.
MIEDN. MNIEJSZEJ
IIIC
IVA,IVB
POZOSTAŁE
WĘZŁY CHŁ.
BIODR.WSP. LUB
OKOŁOAORTALNE
CYTOREDUKCJA
Z POZOSTAWIENIEM
NIEWIELKICH
NACIEKÓW
LUB OBECNOŚĆ
K. NOWOTWOROWYCH
W J. OTRZEWNOWEJ
G1-G3
pRT+OBJĘCIE W.CHŁ.
ROZWIDLENIA AORTY
+/-vBT LUB CHT+/-RT
RT Z OBJĘCIEM W. OKOŁOAORTALNYCH
+/-vBT LUB CHT+/-RT
aRT+/-vBT LUB CHT+/-RT LUB TRIAL
Rak trzonu macicy – zasady
brachyterapii
• źródło promieniowania umieszcza się bezpośrednio przy
leczonej tkance (brachyterapia śródjamowa)
• najczęściej są to sondy domaciczne i owoidy lub cylindry
dopochwowe
• współcześnie stosuje się metodę after loading gdzie
aplikacja źródła promieniowania odbywa się automatycznie po
wprowadzeniu pierwotnie pustego aplikatora
• LDR (low dose rate; źródło – cez, moc dawki w punkcie
referencyjnym < 100 cGy/h) – 2 lub 3 aplikacje co 5-7 dni,
czas przebywania źródła w leczonej tkance – 6-8 godzin
• HDR (high dose rate; źródło – iryd, moc dawki w punkcie
referencyjnym 1200 cGy/h) – 4 do 6 aplikacji
kilkuminutowych co 5-7 dni, w warunkach ambulatoryjnych
60
brachyterapii
61
brachyterapii - IBU
62
brachyterapii
63
brachyterapii
64
brachyterapii – przykład
aplikatorów
65
brachyterapii – przykład
aplikatorów
66
brachyterapii – zdjęcie
lokalizacyjne
67
brachyterapii – Rozkład
izodozowy, sonda 2S, 5,5 cm
68
brachyterapii – Rozkład
izodozowy, sonda 2S, 5,5 cm
69
brachyterapii
Przykład specyfikacji i optymalizacji dawki dla
aplikatora w kształcie Y
70
brachyterapii
Przykład specyfikacji i optymalizacji dawki dla
aplikatora w kształcie Y
71
brachyterapii
Przykład oceny lokalizacji aplikatora w kształcie Y –
planowanie 3D (MRI)
72
brachyterapii
Planowanie 3D (TK)
73
teleterapii
Aparatura:
Współcześnie stosuje się przyspieszacze liniowe – terapia
megawoltowa
Zapewnia podanie odpowiedniej dawki promieniowania
na guz
z oszczędzeniem skóry i narządów krytycznych (pęcherz
moczowy, odbytnica, jelita)
Typowe napromienianie: trwa 4 – 5 tyg., codziennie
seans (frakcja) trwająca kilka minut, 5 x w tygodniu, 20
– 25 frakcji.
Napromienia się teren miednicy
Rzadziej napromienia się również węzły chłonne
okołoaortalne
Naprom. paliatywne: 4-5 frakcji (wyższe dawki) w
czasie 1 tygodnia
74
teleterapii
75
teleterapii
NAPROMIENIANE OBSZARY
GTV (gross tumor volume, obszar guza)
- zasięg zmiany nowotworowej ustalony na
podstawie badań diagnostycznych
CTV (clinical target volume, kliniczny obszar
do napromieniania) - obejmuje GTV oraz obszar,
w którym mogą znajdować się mikroprzerzuty
PTV (planning target volume, zaplanowany
obszar do napromieniania) - obszar dobrany tak,
aby CTV otrzymał zaplanowaną dawkę
76
77
OBSZAR GUZA
gross tumor volume (GTV)
KLINICZNY OBSZAR
NAPROMIENIANIA
clinical target volume (CTV)
ZAPLANOWANY OBSZAR
NAPROMIENIANIA
planning target volume
(PTV)
OBSZAR LECZONY
treated volume
OBSZAR NAPROMIENIANY
irradiated volume
(wg zaleceń ICRU)
teleterapii – planowanie
leczenia
78
teleterapii – planowanie
leczenia - symulator
79
teleterapii – symulacja
obszaru napromienienia
80
obszaru napromienienia
81
obszaru napromienienia 2D
82
Simulation films
for a patient being
treated
postoperatively
for stage I
endometrial
carcinoma with
areas of shielding
outlined and the
resulting isodose
curve for the
same patient on a
6-MV linear
accelerator
obszaru napromienienia 2D
Simulation film of
portal covering pelvic
and inguinofemoral
lymph nodes and
vulva
83
teleterapii – komputerowe
systemy planowania 3D
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
hormonoterapia
Najczęściej stosowana jest w leczeniu
paliatywnym jako monoterapia.
Hormonoterapia w leczeniu uzupełniającym
(skojarzonym) jest przedmiotem badań
klinicznych.
95
hormonoterapia
Główne znaczenie w ocenie:
•
rokowania
•
przebiegu choroby
•
czasu przeżycia
ma obecność receptora progesteronowego.
96
hormonoterapia
Im mniej dojrzały nowotwór tym mniejsze
stężenie receptorów ER i PgR, a tym samym
prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie.
Za hormonozależne uznaje się tkanki o
stężeniach receptorów:
• estrogenowego powyżej
6 f mol/l
• progesteronowego powyżej 50 f mol/l
97
hormonoterapia
Progestageny stosowane w terapii:
• Octan medroksyprogesteronu
• Octan megestrolu
• Octan cyproteronu
Czas trwania leczenia:
Od 6 miesięcy do 2 lat lub dłużej
Zależy od:
• odpowiedzi
• stopnia zaawansowania
• tolerancji leczenia
98
hormonoterapia
Progestageny stosowane w leczeniu
Odpowiedź na leczenie:
• Obiektywna odpowiedź u 15 – 25%
• Mediana czasu trwania odpowiedzi: 4 miesiące
• Od 5 do 15% chorych ma szanse na przeżycie
powyżej 3 lat
99
chemioterapia
•
•
•
•
Postępowanie paliatywne
Obiektywna odpowiedź na leczenie 20%
Czas trwania odpowiedzi 4-6 m-cy
Mediana przeżycia 7-10 m-cy
100
chemioterapia – odsetek
odpowiedzi na leczenie w
monoterapii
Paklitaksel 35%
• Cisplatyna 20%
• Doksorubicyna 25%
• Ifosfamid
24%
•
101
chemioterapia wielolekowa
AP (DOX + DDP)
CAP (DDP + DOX + CTX)
Odpowiedź na leczenie 30-80%
Czas trwania odpowiedzi 4-8 m-cy
Mediana przeżycia < 12 m-cy
102
leczenie systemowe zalecenia
• Chore z niewielkimi objawami i obecnością
przerzutów o umiejscowieniu nie
zagrażającym życiu: progestageny
• Progresja w trakcie hormonoterapii lub krótki czas
trwania odpowiedzi : chemioterapia monolekowa
• Chore z poważnymi objawami i obecnością
przerzutów o umiejscowieniu zagrażającym
życiu lub dynamiczna progresja w trakcie
hormonoterapii: chemioterapia wielolekowa
103
Rak trzonu macicy – nadzór
po zakończonym leczeniu
wg NCCN
• Wywiad, badanie fizykalne ogólne, palpacja
węzłów chłonnych. Badanie per vaginam i per
rectum co 3 do 6 miesięcy przez 2 lata
następnie co 6-12 miesięcy
• RTG klatki piersiowej, usg jamy brzusznej
lub/i przezpochwowe co 12 miesięcy
• Cytologia sklepienia pochwy co 6 miesięcy
przez 2 lata następnie co 12 miesięcy
104
Rak trzonu macicy – nadzór
po zakończonym leczeniu
Poinformowanie pacjenta o możliwych niepokojących
objawach – krwawienia: pochwowe, z przewodu
pokarmowego i układu moczowego.
Objawy ogólne typu utrata wagi, bóle, utrata
apetytu, obrzęki, zakrzepice
Zaleca SIĘ SZCZEGÓLNĄ KONTROLĘ PIERSI MAMMOGRAFIA
Monitorowanie i leczenie schorzeń często
towarzyszących: cukrzyca, nadciśnienie,
Możliwość wtórnych nowotworów także po
radioterapii
105
leczenie wznowy
Leczenie chirurgiczne - zmiany izolowane,
mierzalne:
• Miednicze
• Zaotrzewnowe
• Przerzuty odległe
Uzupełniająco po chirurgii - radioterapia,
chemioterapia, hormonoterapia.
Metody te mogą być również stosowane jako
samodzielne w leczeniu wznów.
106

Rak trzonu macicy - e

Transkrypt

Podobne dokumenty

Układ rozrodczy i jego funkcje

Operacje w ginekologii - I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii