1. jestem Uczestnikiem Loterii „Zielone wygrywa” i dokonałem/łam w

OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, iż:
1. jestem Uczestnikiem Loterii „Zielone wygrywa” i dokonałem/łam w Punkcie
Sprzedaży detalicznej lub w punkcie typu cash and carry zakupu produktów marki
Zielona Budka, co potwierdzam oryginalnym paragonem lub fakturą VAT (pod
warunkiem jej wystawienia na osobę fizyczną) dokumentującym zakup Produktów
marki Zielona Budka za minimum 2 zł brutto;
2. jestem pełnoletnią osobą fizyczną zamieszkałą na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, która nabyła Produkty marki Zielona Budka, jako konsument w rozumieniu
art. 221 Kodeksu Cywilnego;
3. nie jestem pracownikiem ani współpracownikiem i360 Spółka z o. o.
z siedzibą w Warszawie, przy ul. Sarmackiej 12/2, 02-972 Warszawa, Zielona Budka
(Mielec) Sp. z o.o. oraz nie jestem pracownikiem Punktów Sprzedaży, ani członkiem
ich najbliższych rodzin. Przez „członków najbliższej rodziny” należy rozumieć
wstępnych, zstępnych, rodzeństwo, małżonka oraz osoby pozostające w stosunku
przysposobienia. Przez „pracowników” rozumie się także osoby wykonujące usługi
na rzecz ww. podmiotów na podstawie umów cywilnoprawnych.
Data …………………….
Numer telefonu ………………………………..
Czytelny podpis Laureata ……………………………….
Uzupełnij wielkimi literami.
IMIĘ/IMIONA I NAZWISKO
IMIĘ OJCA
DATA URODZENIA
RODZAJ I NR DOWODU
POTWIERDZAJĄCEGO
TOŻSAMOŚĆ
NR PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA, NUMER DOMU/NR
MIESZKANIA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
OBYWATELSTWO
Data …………………….
Czytelny podpis Laureata ……………………………….