docA11 - nowy wzór zgłoszenia
download 
Reklamacja Transkrypt
A11 - nowy wzór zgłoszenia
Miejscowość, data ............................................................. ┌ ┐ Urząd Miasta Jelenia Góra Wydział Urbanistyki, Architektury i Budownictwa ul. Ptasia 6A, 58-500 Jelenia Góra Miejsce na pieczęć Urzędu └ ┘ ZGŁOSZENIE BUDOWY OBIEKTÓW/WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH * NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ INWESTOR: Imię i nazwisko lub nazwa: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Adres: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Telefon; e-mail: ................................................................................................................................................................... PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony): Imię i nazwisko lub nazwa: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Adres: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Telefon; e-mail: .................................................................................................................................................................... Na podstawie art. 30 (w przypadku rozbiórki art. 31 ust. 2) Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 ze zm.), zgłaszam zamiar: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (Nazwa i rodzaj obiektu budowlanego bądź robót budowlanych, opis robót) 1/2 Przewidywany termin rozpoczęcia robót (min. 30 dni od daty zgłoszenia) – dzień, miesiąc, rok:............................................................................................................................................................. Adres zamierzenia (ulica, nr):................................................................................................................... Działka Nr................................................Arkusz mapy..................................Obręb................................. Działka Nr................................................Arkusz mapy..................................Obręb................................. Działka Nr................................................Arkusz mapy..................................Obręb................................. (w przypadku większej ilości działek dołączyć osobny wykaz) Do wniosku dołączam: 1 Ilość Opracowanie zawierające: - opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót, - szkice i rysunki, - pozwolenia wymagane odrębnymi przepisami; 2 3 4 5 Projekt zagospodarowania terenu wykonany przez uprawnionego projektanta (art. 30 ust. 3 i 4 ustawy - Prawo budowlane); Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (art.32 ust.4 pkt.2. ustawy Prawo budowlane) – obligatoryjnie Wykaz działek w przypadku niewystarczającej ilości miejsca we wniosku; Upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (jeśli ustanowiony pełnomocnik) oraz potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. (jeśli wymagana na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – t. j. Dz. U. z 2012 r., poz. 1282 ze zm.); 6 7 8 9 * niepotrzebne skreślić ............................................................................................ (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) 2/2
