wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu

□ WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO
TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ
□ WNIOSEK O ZMIANĘ TREŚCI LICENCJI NR …....................... Z DNIA
….............................
NA
WYKONYWANIE
KRAJOWEGO
TRANSPORTU
DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ
Stryków, …................................................
…......................................................................................
(osoba fizyczna - imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)
…......................................................................................
(osoba prawna – firma, adres i siedziba)
…......................................................................................
(adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż w/w*)
NIP ….................................................
Nr telefonu* …...................................
*) - dane nieobowiązkowe
□ Wpis do CEIDG
□ Krajowy Rejestr Sądowy – wpis pod numerem................................1)
Burmistrz Strykowa
ul. Kościuszki 27
95-010 Stryków
Wnoszę o □ udzielenie / □ zmianę treści1) licencji na wykonywanie krajowego
transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na obszarze miasta/gminy
Stryków.
Marka i typ pojazdu……………………………………………………………………………..
Rodzaj/przeznaczenie pojazdu…………………………………………………………………..
Numer rejestracyjny pojazdu……………………………………………………………………
Numer VIN……………………………………………………………………………………...
Wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem……………………………...
Określenie czasu, na który licencja ma być udzielona2)………………………………………...
Powód zmiany treści licencji……………………………………………………………………
1)
Zaznaczyć właściwe
2)
Licencji udziela się na czas oznaczony, nie krótszy niż 2 lata i nie dłuższy niż 50 lat.
Numer boczny taksówki nadawany przy złożeniu wniosku o udzielenie licencji
…..................
W załączeniu przedkładam dokumenty wymagane do złożenia wniosku oraz
udzielenia licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie
przewozu osób taksówką:
1) oświadczenie przedsiębiorcy, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa
w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym
(t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.)
2) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których
mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie
drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.),
3) dowód uiszczenia opłaty za wydanie/zmianę licencji na wykonywanie krajowego
transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką,
4) dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania pojazdem spełniający
wymagania techniczne określone przepisami prawa o ruchu drogowym, którym
transport drogowy ma być wykonywany,
5) dokument potwierdzający posiadanie odpowiednich uprawnień do kierowania
pojazdem samochodowym określonych w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 roku
o kierujących pojazdami (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 155),
6) dokument stwierdzający brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy
na stanowisku kierowcy,
7) dokument stwierdzający brak przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania
pracy na stanowisku kierowcy,
8) dokument dopuszczający pojazd do ruchu jako taksówki osobowej,
9) świadectwo legalizacji taksometru.
Licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób
taksówką udziela się przedsiębiorcy, jeżeli nie był skazany za przestępstwa przeciwko
zdrowiu i życiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie
wydano mu prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy.
….........................................................
(data, imię i nazwisko oraz stanowisko
służbowe pracownika przyjmującego wniosek)
…................................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)
W przypadku zmiany pojazdu do wniosku o zmianę treści licencji na wykonywanie
krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką należy dołączyć
załączniki oznaczone numerami 3, 4, 5, 8 oraz 9.
Opłaty za udzielenie licencji:
Okres ważności
2-15 lat
16-30 lat
31-50 lat
Wysokość opłaty
200 zł
250 zł
300 zł
Opłaty za zmianę licencji:
Okres ważności
2-15 lat
16-30 lat
31-50 lat
Wysokość opłaty
20 zł
25 zł
30 zł
Uwaga!
Przedsiębiorca jest obowiązany zgłaszać organowi, który udzielił licencji na wykonywanie
krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką zmiany danych,
o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym nie
później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania.
Załącznik nr 1 do wniosku z dnia …....................................................... o udzielenie licencji
na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką
(art. 8 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym –
t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.)
…............................................................................................................................................
(osoba fizyczna - imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)
…............................................................................................................................................
(osoba prawna – firma, adres i siedziba)
NIP ….................................................
Burmistrz Strykowa
OŚWIADCZENIE
W związku ze złożonym wnioskiem o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego
transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką oświadczam, że spełniam wymóg
dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 roku
o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.), tj.:
nie zostałem/łam skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe
lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu,
obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom
pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu,
nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania
działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
….........................................................
(data, imię i nazwisko oraz stanowisko
służbowe pracownika przyjmującego wniosek)
…................................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)
Załącznik nr 2 do wniosku z dnia …....................................................... o udzielenie licencji
na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką
(art. 8 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym –
t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.)
…............................................................................................................................................
(osoba fizyczna - imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)
…............................................................................................................................................
(osoba prawna – firma, adres i siedziba)
NIP ….................................................
Burmistrz Strykowa
OŚWIADCZENIE
□ Oświadczam, że nie zamierzam zatrudniać kierowców, przewozy osób taksówką będę
wykonywał osobiście.
□ Oświadczam, że zamierzam zatrudnić kierowców, którzy:
nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności
seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano wobec nich orzeczenia zakazującego
wykonywania zawodu kierowcy,
spełniają wymagania określone w art. 39a ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 6 września
2001 roku o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.).1)
1)
Zaznaczyć właściwe
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
….........................................................
(data, imię i nazwisko oraz stanowisko
służbowe pracownika przyjmującego wniosek)
…................................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)