wniosek o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności

Rzeszów, dnia ......................
……………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………..
(adres zamieszkania)
Sąd Rejonowy
w Rzeszowie
Wydział VI Karny Wykonawczy
sygn. akt................
WNIOSEK O ODROCZENIE WYKONANIA KARY
POZBAWIENIA WOLNOŚCI
Wnoszę
o
odroczenie
wykonania
w wymiarze........................................
wyrokiem
Sądu
Rejonowego
w
kary
(podać ilość
lat,
pozbawienia
miesięcy),
wolności
orzeczonej
…………………………………
z
dnia
…………................. sygn. akt ………....... …………..na okres ............. …miesięcy.
Uzasadnienie
........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
(dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku)
opłata od wniosku jest stała i wynosi 80 zł