w-udziel. licencji taxi-r

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE
TRANSPORTU DROGOWEGO TAKSÓWKĄ
Szczecinek, dnia ..............................
.................................................
Urząd Miasta
Szczecinek
.................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy-nazwa)
.................................................
.................................................
(siedziba przedsiębiorcy-adres)
.................................................
(numer NIP)
tel………………………….....
Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką, na obszar miasta
Szczecinek, na okres ...................................lat (wpisać okres do 50 lat, nie krótszy jednak niŜ 2 lata),
który będzie wykonywany pojazdem pozostającym w dyspozycji wnioskodawcy:
marka ............................................................................
nr rejestracyjny .............................................................
nr VIN ..........................................................................
nr boczny .....................................................................
nr posiadanego zezwolenia ..........................................
Do wniosku dołączam:
1. Zaświadczenie z rejestru skazanych lub oświadczenie stwierdzające niekaralność przedsiębiorcy jak
i zatrudnionych przez niego kierowców za przestępstwa, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1
i art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tj. Dz. U. z 2013 r.
poz. 1414 z późn. zm.),
2. Potwierdzoną urzędowo kserokopię dowodu rejestracyjnego,
3. Świadectwo legalizacji urządzenia kontrolno – pomiarowego,
4. Dokument stwierdzający prawo do dysponowania pojazdem, o których mowa w pkt 2 (w przypadku,
gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu).
5. Zaświadczenie o badaniu lekarskim.
6. Orzeczenie psychologiczne.
.......................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
Wydano licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego TAXI:
nr licencji ...............................................
Adnotacje urzędowe:
Dowód opłaty nr ............................ z dnia .................................... w wysokości ................... zł.
.................................................
(data i podpis przyjmującego)
Licencję odebrał:
....................................................
.......................................................
(imię i nazwisko osoby upowaŜnionej)
(data i podpis osoby upowaŜnionej)