w w w . k s m - d r o h i c z y n . p l
Transkrypt
w w w . k s m - d r o h i c z y n . p l
dofinansowane 2 3 . 0 1 - 0 1 . 0 2 2 0 1 7 r . w Drohiczynie ( w o j . podlaskie) 2 5 . 0 1 - 0 3 . 0 2 2 0 1 7 r . w Białym Dunajcu ( w o j . podlaskie) 2 7 . 0 1 - 0 5 . 0 2 2 0 1 7 r . w Poroninie ( w o j . podlaskie) , 1 1 . 0 2 - 2 0 . 0 2 2 0 1 7 r . w Murzasichle ( w o j . m a z o w i e c k i e ) 3 . 0 2 - 2 2 . 0 2 2 0 1 7 r . w Drohiczynie ( w o j . m a z o w i e c k i e ) 02-24.02 2017r. w Białym Dunajcu (woj. mazowieckie) °ct INFORMACJE I PYTANIA: Biuro KSM: tel. 8 5 6 5 5 7 7 5 5 , w dniach pn. - pt. w godz. 8.00 -16.00. e-mail: [email protected] w w w . k s m - d r o h i c z y n. pl Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Drohiczyńskiej KSM DD - 003/W/2017 Drohiczyn, 09.01.2017r. Drodzy Sołtysi Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Drohiczyńskiej od kilkunastu lat przy współpracy Funduszu Składkoweg o Ubezpieczenia Społecznego Rolników organizuje wypoczynek letni i zimowy dla dzieci, których przynajmniej jedno z rodziców jest ubezpieczone w pełnym wymiarze w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Dzięki tej współpracy, mamy możliwość organizacji wypoczynku w bardzo okazyjnej cenie. Wszyscy dobrze wiemy, że życie na wsi nie należy do najprostszych. 10 dniowy pobyt w górach ( z zakwaterowaniem, wyżywieniem, transportem oraz atrakcjami) kosztuje 300 zł. To właśnie dzięki tak niskiej cenie wiele dzieci może podczas tych ferii wyjechać na wartościowy wypoczynek. Co należy zrobić aby wysłać dziecko na taki obóz? Rodzic, który jest ubezpieczony w KRUS-ie musi udać się do swojej jednostki KRUS po zaświadczenie o tym, iż jest ubezpieczony w pełnym wymiarze. Następnie należy wypełnić kartę kwalifikacyjną (dostępna na stronie www.ksm-drohiczyn.pl) i dostarczyć ją (bądź wysłać pocztą) razem z zaświadczeniem do Biura KSM (ul. Koś.cielna 10, 17-312 Drohiczyn). Gdy karta wpłynie do naszego biura poinformujemy o postępie rekrutacji telefonicznie. Wykorzystajmy szansę na to, aby nasze dzieci podczas tych ferii przeżyły niezapomnianą przygodę. Kąro/ic^eoo s t o * faniuk ul. Kościelna 10,17-312 Drohiczyn tel./fax: 85 655 77 55, [email protected] NIP: 823 145 61 06, REGON: 711572341 www.ksm-drohiczyn.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA III. Informacja o dziecku, o specjalnych potrzebach edukacyjnych dziecka, w Obozów KSM dofinansowanych przez Fundusz Składkowy Ubezpieczenia Społecznego Rolników • Ferie 2017 szczególności o potrzebach wynikających z niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. !. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU Organizator: Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Drohiczyńskiej TERMIN MIEJSCE RODZAJ WYPOCZYNKU WIEK KOSZT ZAZNACZ IV. Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka, rozwoju psychofizycznym i 25.01 -3.02.2017 woj. podlaskie Biały Dunajec Obóz formacyjno - rekreacyjny 10-16 lat 200 zł* 23.01 - 1.02.2017 woj. podlaskie Drohiczyn Obóz formacyjno - rekreacyjny 8-16 lat 180 zł 27.01-05.02.2017 woj. podlaskie Poronin Obóz formacyjno - rekreacyjny 10-16lat 200 zł* 11.02-20.02.2017 woj. mazowieckie Murzasichle Obóz formacyjno - rekreacyjny 10-16 lat 200 zł* 13.02-22.02.2017 woj. mazowieckie Drohiczyn Obóz formacyjno - rekreacyjny 8-16 lat 180 zł 15.02-24.02.2017 woj. mazowieckie Biały Dunajec Obóz formacyjno - rekreacyjny 10-16 lat 200 zł* stosowanej diecie (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) Inne uwagi. Informacje o przewlekłych chorobach, trwałych urazach -!!! Prosimy zaznaczyć właściwy turnus !!! II. Wniosek rodziców (opiekunów) o przyjęcie dziecka na placówkę wypoczynku Informacja o szczepieniach (lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym PROSZĘ W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I wpisem szczepień). 1. Imią i nazwisko dziecka Szczepienia ochronne ( podać rok): 2. Data urodzenia PESEL 3. Adres zamieszkania: ul kud pocztowy powiat e-mail: 4. Imię matki: tężec nr poczta ...,dur V. Akceptacja warunków obozu tel 1. 2. 3. Parafia: I m i ę 0 jca: 5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku (!) tel.(rodziców) 7. Umiejętność gry na instrumencie (nazwa instrumentu): TAK / NIE 8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości zł Reszta kosztów obozu jest dofinansowana z Funduszu Składkowego Ubezpieczenia Społecznego Rolników. (miejscowość, data) błonica inne (jakie) (czytelny podpis ojca, matki lub opiekuna) Obozy organizowane są przez Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Drohiczyńskiej. Program i regulamin obozu oparty jest na prewencyjnym modelu wychowawczym. Uczestnik obozów obowiązany jest do przestrzegania regulaminu obozów i innych przepisów, z którymi zostanie zapoznany. 4. Uczestnik obozu zobowiązany jest do uczestnictwa we Mszy Świętej i spotkaniach formacyjnych. 5. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą aktualną legitymację szkolną. 6. Kadra obozu nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy wartościowe i pieniądze zgubione przez uczestnika obozu podczas podróży i w trakcie pobytu . 7. Uczestnikowi obozu zabrania się posiadania i spożywania narkotyków, alkoholu, środków odurzających oraz palenia papierosów. 8. W przypadku rażącego naruszenia regulaminu obozu - uczestnik może być wydalony z placówki wypoczynku. W takim przypadku rodzice są zobowiązani do osobistego odebrania dziecka z placówki wypoczynku lub po uzgodnieniu z kierownikiem obozu zobowiązują się do pokrycia kosztów podróży dziecka wraz z wychowawcą. 9. Rodzice ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez dziecko. 10. Rodzice w przypadku zatajenia choroby dziecka sami pokrywają koszty leczenia podczas obozu. 11. Rodzice wyrażają zgodę na branie czynnego udziału przez dziecko w zajęciach ruchowych. 12. Opiekunami młodzieży podczas obozów będą nauczyciele aktywni zawodowo oraz osoby posiadające uprawnienie wychowawców. "13Organizator zastrzega sobie prawo do: zmiany terminów o b o z ó w oraz odwołania obozów w momencie nieotrzymania dofinansowania ze środków z FSUSR. Jedno z rodziców uczestnika ubezpieczone w KRUS-ie, Zgłoszenia czyli wypełniona kartę uczestnika, oświadczenie, ankietę kwalifikacyjna wraz z ważnym zaświadczeniem z KRUS Gednego z rodziców) należy przesłać na adres: Biuro KSM, ul. Kościelna 10, 17-312 Drohiczyn lub dostarczyć osobiście w dniach pn. - pt. w godz. 8.00 - 16.00. INFORMACJE i PYTANIA: numer tel. 85 655 77 55, e-mail: [email protected] ORGANIZATOR ZAPEWNIA: program formacyjny KSM, noclegi, wyżywienie, kadrą kierowniczą i wychowawczą, opieką medyczną, wycieczki krajobrazowe, przejazd autokarem z Sokołowa Podlaskiego/Drohiczyna do ośrodka i z powrotem (dotyczy obozu w górach) oraz moc atrakcji! UCZESTNICY POWINNI ZABRAĆ ZE SOBA NA OBÓZ: ważną legitymację szkolną, nakrycie głowy, obuwie sportowe, obuwie do chodzenia po górach (dotyczy obozu w Murzasichle), kapcie, klapki pod prysznic/na plaże, strój kąpielowy, krem do opalania, ręcznik na plaże, coś od komarów, płaszcz od deszczu, leki na własne dolegliwości (również choroba lokomocyjna), różaniec, przybory do pisania, notatnik, instrument muzyczny np. gitarę, o ile ktoś gra. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do placówki wypoczynku (miejscowość, data) (podpis organizatora) VIII. Potwierdzenie pobytu dziecka w placówce w y p o c z y n k u . Dziecko przebywało na obozie w (adres miejsca wypoczynku) w dniach (miejscowość, data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku) IX. Informacja kierownika w y p o c z y n k u o stanie z d r o w i a dziecka w czasie trwania w y p o c z y n k u oraz c h o r o b a c h przebytych w j e g o trakcie (dane o zachowaniu, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka: UWAGA!!! 1. 2. Postanawia się: 2. Odmówić skierowania dziecka ze względu na VI. Warunki uczestnictwa: 1. 2. VII. Decyzja o kwalifikacji uczestnika T e r m i n nadsyłania zgłoszeń do zapełnienia miejsc! Karty nie wypełnione do końca i bez zaświadczenia z K R U S nie b ę d ą brane pod uwagą!!! W razie rezygnacji z w y j a z d u na obóz wpłaty nie b ę d ą zwracane. Osoby nie zgłoszone wcześniej nie b ą d ą przyjmowane. Nie ma zgłoszeń telefonicznych! O s o b y zakwalifikowane z o s t a n ą powiadomione telefonicznie. Po otrzymaniu informacji o zakwalifikowaniu rodzic ma 5 dni roboczych (ale nie później niż 7 dni przed r o z p o c z ę c i e m obozu) na d o k o n a n i e płatności. Ilość miejsc jest ograniczona. Decyduje kolejność zgłoszeń! (miejscowość, data) (podpis lekarza, pielęgniarki) X. Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy o dziecku podczas pobytu w placówce wypoczynku Każdy uczestnik jadący w góry zobowiązany jest zabrać ze sobą dodatkową opłatę w wysokości: 100 zł./os. Płatne przy wsiadaniu do autokaru. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej dla potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (dz.u.nr. 133 poz.883) oraz wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006 r., poz. 631 ze zm.) Stwierdzam, że podalam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku. Oświadczam, że z programem i regulaminem obozu zapoznałam(em) przekazałam(em) dziecku, jak również przyjmuję do wiadomości i akceptuję. (miejscowość, data) się (podpis ojca, matki lub opiekuna) osobiście i (miejscowość, data) (podpis wychowawcy) ANKIETA KWALIFIKACYJNA 1. Oświadczenie Który raz Pani/Pana dziecko jedzie z Katolickim Stowarzyszeniem Diecezji Drohiczyńskiej na obóz dofinansowany z FSUSR (proszę podać w którym Oświadczam iż, moje dziecko roku i czy to było: w ferie, w wakacje)? obóz organizowany przez Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Drohiczyńskiej, dofinansowanego nie korzysta przez które jedzie na w FERIE Fundusz 2017 Składkowy z innego Ubezpieczenia Społecznego Rolników. 2. Dlaczego Pani/Pan wybiera obozy organizowane przez Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży? data, podpis 3. Przynależność Pani/Pana dziecka do grupy parafialnej na przyszłość (harcerze, ministranci, KSM, schola, oaza, itp.)? 4. Czy ma Pani/Pan jakieś sugestie do organizatorów wypoczynku? 5. UWAGI (jeśli dziecko konkretnymi (miejscowość, data) chciałoby osobami zostać zakwaterowane proszę w wpisać (podpis ojca, matki lub opiekuna) pokoju z tutaj): obozu