karta zgłoszenia dziecka do środowiskowej świetlicy
Transkrypt
karta zgłoszenia dziecka do środowiskowej świetlicy
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚRODOWISKOWEJ ŚWIETLICY SOCJOTERAPEUTYCZNEJ „ARKADIA” na rok szkolny …………../……………. Proszę o przyjęcie do świetlicy „Arkadia”………………………………….……………………………… ucznia klasy………….., od dnia……………………………………………………………………….... Informacje o sytuacji rodzinnej dziecka 1. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………... 2. PESEL dziecka………………………………………………………………….................................. 3. Imiona i nazwiska rodziców(opiekunów)…………………………………........................................ ………………………………………………………………………………………………………….. 4. Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………….. 5. Miejsce zatrudnienia matki (opiekunki) ………………………………..…… tel.……………………. 6. Miejsce zatrudnienia ojca(opiekuna) ………………………………………… tel……………………. 7. Średni dochód na członka rodziny…………………………………………………………………….. 8. Liczba osób na utrzymaniu rodziny……………………………………………................................ 9. Dodatkowe informacje o dziecku (przeciwwskazania, choroby itp.)………………………………….. ………………..………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. OŚWIADCZENIE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW) /niepotrzebne skreślić/ 1. Ja niżej podpisany ………………………………………………………… wyrażam zgodę oraz biorę odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu. 2. Nie wyrażam zgody na samodzielny powrót dziecka do domu. Osoby upoważnione do odbioru dziecka to:……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………................................................................ 3. Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu świetlicy. Przyjmuję do wiadomości, że dziecku CZASOWO może zostać cofnięte prawo do pobytu w świetlicy, w przypadku drastycznego naruszania regulaminu. 4. Zobowiązuję się odebrać dziecko ze świetlicy do godz. 20.00. …….…………………………………….. Data i podpis osoby przyjmującej wniosek …….………………………………………………. Data i podpis rodziców (opiekunów)