Ustanowienie składu grupy roboczej na wniosek koordynatora

Załącznik nr 2
do Standardów pracy grupy roboczej
Uchwała Nr 2/2014/ZP Zespołu Podstawowego
Zespołu Interdyscyplinarnego
ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Poznaniu
z dnia 27 lutego 2014r.
Ustanowienie składu grupy roboczej na wniosek koordynatora
Wniosek o powołanie grupy roboczej
do Lidera Sekcji …………………………………
Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie
1
Znak sprawy: …………………………………..
W związku ze sporządzonym w dniu ………….……………………….. przez przedstawiciela
……………………………………………
Pana/Panią
.................…………………………………
formularzem „Niebieska Karta” w sprawie Pana/Pani ………………………………………………………
zam. ………………………………………………………………………………………………………………...
wnioskuję o powołanie grupy roboczej w następującym składzie (imię i nazwisko przedstawiciela,
instytucja, tel. kontaktowy):
1. …………………………………………………………………………………………………...
2.
…………………………………………………………………………………………………..
3.
…………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………...
5. …………………………………………………………………………………………………...
6. ………………………………………………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………………………………………….
………………………. ….……………………
Poznań, dnia
1
Wypełnia koordynator grupy roboczej.
……………………………………………….
podpis koordynatora grupy roboczej
Załącznik nr 2
do Standardów pracy grupy roboczej
Uchwała Nr 2/2014/ZP Zespołu Podstawowego
Zespołu Interdyscyplinarnego
ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Poznaniu
z dnia 27 lutego 2014r.
Decyzja o ustanowieniu grupy roboczej
2
W związku z ww. wnioskiem o powołanie grupy roboczej w zaproponowanym powyżej składzie
określam co następuje (wybrać tylko jedno właściwe określenie):
1) Ustanawiam grupę roboczą w zaproponowanym powyżej składzie.
2)
Odrzucam ustanowienie grupy roboczej w zaproponowanym powyżej składzie (uzasadnienie)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
3) Proponuję zmieniony skład grupy roboczej (imię i nazwisko przedstawiciela, instytucja,
uzasadnienie):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………. ….……………………
……………………………………………….
Poznań, dnia
podpis lidera sekcji
Decyzja powołująca lub odwołująca członka grupy roboczej
3
W związku z wnioskiem z dnia …………………. Pana/i ………………………………………..
przedstawiciela (wpisać instytucję) ………………………………………………. ……………………………
powołuję (do) / odwołuję (ze) składu grupy roboczej (właściwe podkreślić) członka (podać imię i
nazwisko przedstawiciela, instytucję, tel. kontaktowy):
1. …………………………………………………………………………………………………...
………………………. ….……………………
Poznań, dnia
……………………………………………….
podpis lidera sekcji
Wyk. decyzji:
oryginał - Koordynator grupy roboczej
kopia - Lider sekcji
2
3
Wypełnia lider sekcji.
Wypełnia lider sekcji każdorazowo w przypadku odwołania lub powołania nowego członka grupy roboczej.