Wzór oświadczenia o części zamówienia, której wykonanie

Załącznik nr 5
..............................................
wykonawca
..........................................
data
Oświadczenie o części zamówienia, której wykonanie, wykonawca zamierza powierzyć
podwykonawcom oraz firmach (nazwach) podwykonawców.
Oświadczam, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie
materiałów promujących projekt „Ochrona bioróżnorodności siedlisk trawiastych
wschodniej
Lubelszczyzny”
dofinansowanego
przez
Mechanizm
Finansowy
Europejskiego Obszaru Gospodarczego 2009-2014. zamierzam powierzyć niżej wskazanym
podwykonawcom następujący zakres zamówienia:
- …......................................................................................................................................... *
należy wskazać zakres zamówienia oraz podać firmę (nazwę) podwykonawcy
- …......................................................................................................................................... *
należy wskazać zakres zamówienia oraz podać firmę (nazwę) podwykonawcy
- .........................................................................................................................................................*
należy wskazać zakres zamówienia oraz podać firmę (nazwę) podwykonawcy
........................................................
podpis osoby/osób upoważnionych do
występowania w imieniu wykonawcy
(pożądany czytelny podpis albo podpis
i pieczątka z imieniem i nazwiskiem
* należy wskazać zakres zamówienia oraz podać firmy (nazwy) podwykonawców.
UWAGA:
Oświadczenia nie należy składać w przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza powierzyć
podwykonawcom wykonania części zamówienia.
Projekt współfinansowany ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego 2009-2014
w ramach Programu Operacyjnego PL02 „ Ochrona różnorodności biologicznej i ekosystemów”
WOF.261.2.5.2016.WM
Załącznik nr 5 do SIWZ
Wzór oświadczenia o części zamówienia, której wykonanie, wykonawca zamierza
powierzyć podwykonawcom oraz o firmach podwykonawców
Strona 1 z 1