Rehabilitacja w opiece paliatywnej

Rehabilitacja w opiece paliatywnej – profesor dr hab. med. Paweł Śliwiński
Rehabilitacja oddechowa jest holistycznym postępowaniem z indywidualizacją
leczenia, które adresujemy do chorych w celu poprawy jakości życia, sprawności i kondycji
fizycznej, zapobiegania zanikom mięśni i utracie masy ciała, łagodzenia skutków izolacji
społecznej chorych, przeciwdziałania lękowi i depresji, przystosowywania do nowej sytuacji
życiowej oraz edukacji pacjenta i jego otoczenia o chorobie.
Konieczne jest uwzględnienie innych chorób towarzyszących, faktu palenia papierosów,
stopnia niewydolności układu oddechowego, upośledzenia ogólnoustrojowego a także
motywacji chorego.
Podstawowe elementy programu rehabilitacji oddechowej to:

rehabilitacja ruchowa i trening fizyczny (wytrzymałościowy i siłowy)

trening mięśni oddechowych

ćwiczenia oddechowe

odżywianie

psychoterapia

edukacja pacjenta i jego rodziny

wsparcie psychospołeczne.
Badania wstępne poza dokładnym badaniem podmiotowym i przedmiotowym muszą
uwzględniać spirometrię, badanie radiologiczne klatki piersiowej, elektrokardiogram
spoczynkowy, gazometrię w spoczynku oraz test wysiłkowy z gazometrią krwi tętniczej lub
pulsoksymetrią, morfologię krwi obwodowej i podstawowe parametry biochemiczne.
Test wysiłkowy na cykloergometrze rowerowym powinien być wykonany przy obciążeniu
wzrastającym celem ustalenia maksymalnej tolerancji wysiłku, zdiagnozowania ewentualnej
niewydolności oddychania w trakcie wysiłku oraz ewentualnych ograniczeń kardiologicznych.
W trakcie każdego testu wysiłkowego monitorujemy poczucie duszności. Najczęściej
stosowane są w tym celu: 10-stopniowa skala Borga oraz wizualna skala duszności.
Pacjenci w wieku podeszłym oraz z bardzo ciężkim ograniczeniem rezerw wentylacyjnych
układu oddechowego wymagają szczególnej ostrożności w planowaniu i wykonaniu testu
wysiłkowego. Stosuje się małe obciążenia, jeżeli zaś pacjenci są przewlekle leczeni tlenem
wówczas badania wysiłkowe wykonuje się z podażą tlenu przez okulary tlenowe przy takim
1
przepływie jak w spoczynku lub o 1 litr/minutę większym (jeśli możliwe jest dokładne
podawanie mieszanki oddechowej z mieszalnika - zaleca się FiO2 ok. 30-36%).
Trening w ramach rehabilitacji oddechowej składa się z treningu wytrzymałościowego
różnych grup mięśniowych oraz - w mniejszym stopniu
- z treningu siłowowego
(oporowego). Główną zaletą treningu wytrzymałościowego (cykloergometr nożny i ręczny,
bieżnia) jest poprawa wytrzymałości i korzystne zmiany w mięśniach na poziomie
tkankowym (zwiększenie sieci włośniczek), komórkowym (poprawa innerwacji) oraz
subkomórkowym (zwiększenie stężenia enzymów oksydacyjnych). Istotą treningu jest częste
i długotrwałe powtarzanie ćwiczeń o małym natężeniu co kilka sesji stopniowo wydłużanych
w czasie i o zwiększanym natężeniu. Na trening siłowy składają się ćwiczenia wykonywane na
kolumnach, atlasach, fotelach do ćwiczeń oporowych. Trening siłowy skutkuje hipertrofią
mięśnia i przyrostem jego masy, ale nie ma tak dużego przełożenia na funkcjonowanie
pacjenta jak trening wytrzymałościowy.
Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na ćwiczenia mięśni obręczy barkowej gdyż
tworzą one główną masę dodatkowych mięśni oddechowych. Ćwiczenia na cykloergometrze
ręcznym poprawiając wytrzymałość mięśni obręczy barkowej zmniejszają dynamiczne
rozdęcie płuc oraz odczuwaną duszność.
Trening mięśni oddechowych (głównie wdechowych) u pacjentów z wyjściowo
niskimi maksymalnymi ciśnieniami wdechowymi (PImax) wzmaga efekty klasycznego
treningu oddechowego. Stosuje się 3 rodzaje ćwiczeń:
a)
trening oporowy mięśni wdechowych,
b)
obciążenie progowe,
c)
hiperwentylacja normokapniczna.
Żadna z technik nie ma istotnej przewagi nad pozostałymi jednak wydaje się, iż u chorych na
POChP hiperwentylacja normokapniczna jest najskuteczniejsza.
Poza typowymi ćwiczeniami istotną rolę pełni nauka właściwego oddychania. Oddech
przez zasznurowane usta, nauka aktywnego wydechu, oddychanie torem przeponowym,
właściwa pozycja ciała, nauka oddychania skoordynowanego z wysiłkiem mają na celu
poprawę wentylacji regionalnej w płucach a zatem lepszą wymianę gazową oraz czynność
mięśni oddechowych, mniejszą duszność, większą tolerancję wysiłku oraz wyższą jakość
2
życia. Oddech przez zasznurowane usta zmniejsza częstość oddechów, poczucie duszności,
PaCO2, poprawia objętość oddechową i utlenowanie krwi w spoczynku.
Nie ma szczególnych zaleceń dla bardzo ciężko (terminalnie) chorych. Proponuje się
korzystanie z tych samych programów dostosowanych do ich możliwości.
Najlepsze efekty obserwuje się w nadzorowanych długotrwałych (ok. 40 sesji)
programach rehabilitacyjnych o dużym natężeniu ćwiczeń. Zakładając ciągłość treningu przez
5 dni w tygodniu program taki może być zrealizowany przez 8 tygodni. Dla pacjentów w
ciężkim stanie ogólnym jest to natężenie często nieakceptowane. Z tego względu częściej
proponuje się sesje rehabilitacyjne rozłożone na 12 tygodni. W ośrodku stacjonarnym można
stosować trening jeden raz dziennie o dużym natężeniu lub do trzech sesji o małym
natężeniu. W przypadku programu ambulatoryjnego najlepsze efekty przynosi zastosowanie
stałego dozoru wykonywanych ćwiczeń.
Chociaż najlepsze efekty rehabilitacji oddechowej obserwuje się u pacjentów o
łagodnym lub umiarkowanym zaawansowaniu choroby to chorzy z bardzo ciężkimi
zaburzeniami wentylacyjnymi także odnoszą wymierne korzyści. Ta grupa pacjentów z uwagi
na częstą zależność od osób drugich lub trzecich mogą mieć ograniczone możliwości udziału
w regularnych (najczęściej 3 razy w tygodniu) zajęciach w trybie ambulatoryjnym. W takim
przypadku należy rozważyć pobyt rehabilitacyjny w ośrodku sanatoryjnym lub szpitalu, gdzie
chory uzyska bardziej kompleksową opiekę oraz stały nadzór w trakcie zajęć.
U chorych z bardzo zaawansowaną/schyłkową postacią POChP optymalna może być
rehabilitacja indywidualna prowadzona w domu pacjenta. Polega ona głównie na
mobilizowaniu pacjenta do chodzenia, ćwiczeniach mięśni obręczy barkowej z ciężarkami lub
bez (np. unoszenie kończyn górnych w różnych płaszczyznach), ćwiczeniach z taśmą
oporową, nauce powolnego oraz aktywnego wydechu i ewakuacji plwociny z dróg
oddechowych.
Podstawowe elementy rehabilitacji oddechowej wpływają na poprawę wskaźnika
BODE, ten zaś bezpośrednio koreluje z częstością i długością hospitalizacji oraz rokowaniem
u chorych na POChP.
Zakończeniem cyklu ćwiczeń powinna być ocena efektów treningu. Proponuje się
powtórzenie badań wykonanych wyjściowo i ich analizę. Szczególnie ważne jest zwrócenie
uwagi na społeczne funkcjonowanie pacjenta. Najlepszą metodą oceny są kwestionariusze
3
jakości życia. Szeroko stosowany Kwestionariusz ze Szpitala Świętego Jerzego (St. George’s
Respiratory Questionaire) jest szczególnie polecany dla pacjentów starszych o małej
wyjściowej tolerancji wysiłku. Rolą osoby prowadzącej i/lub nadzorującej ćwiczenia jest
przekonanie pacjenta do samodzielnego kontynuowania ćwiczeń w warunkach domowych
po zakończeniu treningu nadzorowanego.
Po udanym kursie rehabilitacyjnym powrót do siedzącego stylu życia powoduje utratę
wypracowanych efektów w ciągu 12 miesięcy zaś jakość życia pozostaje na wyższym
poziomie najwyżej przez okres następnych 2 lat. Odpowiedź na trening fizyczny jest
osobniczo zmienna i zależna od wielu czynników, w tym komponenty konstytucyjnej i
psychosocjologicznej. Największe korzyści z treningu fizycznego obserwowano u chorych ze
znacznym osłabieniem mięśni i odpowiednią rezerwą oddechową podczas testu wysiłkowego
o wzrastającym obciążeniu. Wykazano, że ćwiczenia fizyczne mogą powodować 20 - 25%
poprawę tolerancji wysiłku u 2/3 pacjentów. Uzyskana poprawa kondycji utrzymuje się
zwykle do 12 miesięcy po zakończeniu pełnego cyklu ćwiczeń.
Często obserwowanym zjawiskiem u terminalnie chorych jest wyniszczenie
organizmu wynikające z nieodpowiedniego zaopatrzenia organizmu w substancje odżywcze,
niskiego stężenia hormonów anabolicznych, przewlekłego ogólnoustrojowego procesu
zapalnego czy też nadmiernego wydatku energetycznego. Możliwe, że pacjenci mają złą
dietę, ponieważ gryzienie i połykanie pokarmów wymaga wstrzymywania oddechu a to
pogłębia hipoksemię. Również zbyt wypełniony pokarmem żołądek może zmniejszać
pojemność płuc i wywoływać duszność. Często obserwowane u tych chorych niepokój i
depresja także mogą wpływać na zmniejszenie apetytu. Z tego powodu odpowiednio
dobrany
wzorzec
dietetyczny,
nawodnienie
chorego
i
regulacja
stężenia
mikroelementów/elektrolitów jest również istotnym elementem kompleksowo prowadzonej
rehabilitacji.
Powszechnie niedoceniany jest problem zaburzeń psychicznych u pacjentów z POChP.
Z powodu przewlekłego, nieodwracalnego charakteru choroby pacjenci często cierpią z
powodu depresji lub subdepresji (w okresie ciężkim i bardzo ciężkim POChP około 45%, w
innych stadiach choroby około 25%).
Bardzo często wymagana jest konsultacja
psychiatryczna i wdrożenie adekwatnego leczenia farmakologicznego. Pacjenci w
schyłkowym okresie choroby są często apatyczni i skarżą się na zaburzenia snu. Zaburzenia
4
psychiczne związane głównie z odosobnieniem i zmniejszeniem kontaktu ze społeczeństwem
mogą być w znacznej mierze kompensowane poprzez stworzenie grupy pacjentów razem
odbywających trening a zarazem będących dla siebie nawzajem grupą wsparcia. Taka forma
psychoterapii jest możliwa i pożądana zarówno w ambulatoryjnych jak i zamkniętych
ośrodkach.
W przebiegu choroby, szczególnie często u pacjentów w bardzo ciężkim okresie
choroby i w wieku podeszłym obserwuje się zaburzenia poznawcze. Do rozpoznania służą
odpowiednie kwestionariusze stosowane w neurologii i psychiatrii, najczęściej stosowana
jest ankieta Becka.
Podsumowanie
Rehabilitacja jest obecnie uznaną formą leczenia chorych na POChP, którzy otrzymali
optymalne leczenie farmakologiczne. Efektywność programów treningu fizycznego w celu
poprawy funkcjonowania pacjentów i jakości ich życia została dobrze udokumentowana
kontrolowanymi badaniami klinicznymi. Poprawa wydolności wysiłkowej o 20-25% lub więcej
jest osiągana u 2/3 pacjentów poddanych rehabilitacji oddechowej. Istotnym efektem jest
poprawa w zakresie funkcjonowania społecznego oraz psychicznego. Programy takie
powinny być prowadzone przez specjalistów, najlepiej w warunkach ambulatoryjnych.
5