Raport końcowy Format 2 - Polsko

Wzór raportu finansowego wraz z załącznikami – format 2.
---------------------------------------------------------------------------------------------
Raport końcowy
Format 2
Numer Projektu: ………………………………….
Proszę odesłać raport do:
Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji
Ul. Mokotowska 43
00-551 Warszawa
z dopiskiem Polsko-Litewski Fundusz Wymiany Młodzieży
Raport i wszelkie załączniki należy wysłać w jednym egzemplarzu.
Prosimy uważnie zapoznać się z wytycznymi przedstawionymi na następnej stronie.
Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu
RAPORT KOŃCOWY
Numer projektu
Data wpłynięcia
Nazwa organizatora
Tytuł projektu
Proszę wpisać tytuł projektu podany w umowie:
Czas trwania projektu
Proszę podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do ewaluacji/upowszechniania rezultatów oraz daty rozpoczęcia i
zakończenia faktycznych działań projektu.
Data rozpoczęcia projektu:
(data poniesienia pierwszych
kosztów projektu)
/
/
Data rozpoczęcia spotkania:
Data zakończenia projektu:
(data poniesienia ostatnich
kosztów projektu)
/
/
Data zakończenia spotkania:
Całkowity czas trwania działań, włącznie z podróżą (w dniach) :
Miejsce/a:
Podpis przedstawiciela prawnego
Ja, niżej podpisany/a, niniejszym poświadczam, że wszystkie informacje i dane finansowe zawarte w niniejszym raporcie końcowym są ścisłe i zgodne ze stanem faktycznym i zostały
przekazane odpowiedzialnym osobom w każdej z organizacji partnerskich uczestniczących w przedstawionych działaniach.
Beneficjent zezwala Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji na udostępnianie i wykorzystywanie wszelkich danych zawartych w niniejszym raporcie do celów związanych z
zarządzaniem Funduszu i jego oceną. Wszystkie dane osobowe zawarte w umowie będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sier pnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 Nr. 101 poz 926, ze zm.) oraz Rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych.
Osoby, których dotyczą dane, mogą uzyskać dostęp do swych danych osobowych na podstawie pisemnego wniosku. Osoby te powinny kierować wszelkie pytania związane z
przetwarzaniem ich danych osobowych do Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji. Osoby, których dotyczą dane, mogą w dowolnym czasie złożyć skargę w związku z przetwarzaniem
ich danych osobowych do Generalnego Inspektoratu Ochrony Danych osobowych.
Organizacja będąca beneficjentem projektu:
Pieczęć:
Przedstawiciel prawny (imię i nazwisko drukowanymi literami):
Podpis:
Miejsce i data:
2
Część II. Beneficjent
Dane wnioskodawcy
Nazwa
Ulica, nr domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Kraj
Email
Strona www
Telefon
Faks
Dane organu prowadzącego (jeżeli dotyczy)
Nazwa
Ulica, nr domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Kraj
Email
Strona www
Telefon
Faks
Osoba upoważniona do podpisania umowy w imieniu wnioskodawcy (przedstawiciel prawny)
Imię
Nazwisko (Pan/Pani)
Stanowisko służbowe
Imię
Nazwisko (Pan/Pani)
Stanowisko służbowe
Osoba wyznaczona do odpowiadania na pytania dotyczące raportu (osoba kontaktowa)
Imię
Nazwisko (Pan/Pani)
Funkcja
Email
Telefon
Telefon
komórkowy
Dane dotyczące rachunku bankowego, z którego dokonywano płatności związanych z projektem
Czy rachunek , z którego dokonywano płatności związanych z projektem, to rachunek przedstawiony w umowie finansowej?
Tak
Nie
Jeżeli zaznaczono NIE, proszę podać powód zmian.
Nazwa banku
Oddział banku
Ulica, nr domu i lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Kraj
BIC/Swift
Kod bankowy
Numer rachunku
Rodzaj konta
konto złotówkowe
Posiadacz rachunku
Jeżeli posiadaczem rachunku nie jest wnioskodawca, proszę podać poniżej dane kontaktowe posiadacza.
Nazwa organizacji
3
Ulica, nr domu i lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Email
Telefon
Faks
Część III. Organizacja(e) partnerska(ie) i uczestnicy1
W razie potrzeby proszę wstawić dodatkowe wiersze.
A. Informacje dotyczące ORGANIZACJI PARTNERSKIEJ(ICH) uczestniczącej(ych) w projekcie
Proszę wymienić poniżej organizacje/grupę partnerską uczestniczącą w projekcie.
Dane organizacji będącej PARTNEREM LITEWSKIM
Nazwa
Ulica, nr domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Kraj
Email
Strona www
Telefon
Faks
Osoba kontaktowa
Email
Telefon
B. Informacje dotyczące MŁODZIEŻY uczestniczącej w projekcie
Proszę podać informacje o składzie grupy młodzieży uczestniczącej w projekcie według kraju zamieszkania (bez liderów grup).
Poniższa lista musi być zgodna z listą podpisaną przez uczestników, która stanowi załącznik do niniejszego raportu.
Kraj zamieszkania
Łączna liczba
młodzieży
Rozkład wg płci
M
K
Rozkład wg grup wiekowych
13-14
15-17
18-25
26-30
Polska
Litwa
Młodzież - łącznie
C. Informacje dotyczące LIDERÓW GRUP/OPIEKUNÓW uczestniczących w projekcie
Uwaga: Liderów grup należy wpisać wyłącznie tabeli C, a nie w tabeli B.
Imię i nazwisko
Rok
urodzenia
Płeć
(M/K)
Kraj
zamieszkania
Języki, którymi mówi
dany lider
Organizacja
Polska
Litwa
Liderzy – łącznie
ŁĄCZNA LICZBA uczestników (młodzieży i liderów grup)
1
Do raportu końcowego należy obowiązkowo załączyć oryginalną listę uczestników i liderów / opiekunów wraz z podpisami wg
wzoru będącego załącznikiem nr 1
4
Część IV. Realizacja projektu
Poniższe punkty stanowią wskazówki ułatwiające opis działań realizowanych z partnerami w ramach Polsko-Litewskiego Funduszu
Wymiany Młodzieży. W tym miejscu możecie również wspomnieć o trudnościach i problemach, jakie napotkaliście, oraz innych
sprawach, które uznacie za istotne dla innych grup czy organizacji realizujących podobne działania w przyszłości.
A. Opis działań
Proszę ogólnie opisać projekt wymiany oraz przedstawić realizowane działania i stosowane metody. Proszę załączyć ostateczny
program spotkania oraz działań przygotowawczych zgodnie z załącznikami 4 i 5.
B. Praktyczne aspekty organizacyjne
Proszę przedstawić następujące aspekty praktyczne:
 jak przygotowaliście projekt od strony logistycznej i praktycznej (zapewnienie transportu, zakwaterowania itp.),
 jakich języków używaliście najczęściej w trakcie zaplanowanych zajęć i w czasie wolnym, w tym m.in. informacje o zapewnionej
pomocy językowej,
 jakie wprowadzilibyście ulepszenia praktyczne i logistyczne, gdybyście mieli ponownie realizować taki projekt.
C. Partnerstwo
Proszę przedstawić w jaki sposób podzielono obowiązki pomiędzy partnerami, na każdym etapie realizacji projektu. Czy w ramach
partnerstwa polsko-litewskiego napotkali Państwo problemy? Jakiego rodzaju to były problemy? Jak je rozwiązaliście?
D. Udział młodzieży
Proszę przedstawić, jak tworzono grupę uczestników oraz na czym polegał udział młodzieży na każdym etapie projektu:
przygotowania, realizacji, kontynuacji/ewaluacji. Proszę dokładnie opisać czym zajmowała się młodzież. Czy w ramach aktywizacji
młodzieży napotkali Państwo problemy? Jakiego rodzaju to były problemy? Jak je rozwiązaliście?
E. Wymiar edukacyjny projektu
Proszę opisać jaka była główna wartość edukacyjna projektu.
Proszę opisać, czego nauczyliście się w trakcie projektu w kontekście edukacji międzykulturowej.
Proszę opisać jakie problemy o charakterze edukacyjnym napotkaliście podczas projektu oraz jak je przezwyciężaliście.
5
F. Osiągnięcia/sukcesy
Proszę przedstawić, co udało się Wam osiągnąć dzięki tej wymianie młodzieży, w odniesieniu do takich aspektów jak:
 rozwój indywidualny uczestników (m.in. w kontekście przyjętych celów edukacyjnych);
 rozwój organizacji.
Wymień Wasze największe sukcesy w partnerstwie polsko-litewskim, uczestnictwie i edukacji młodzieży.
G. Oddziaływanie
Kto skorzystał z wymiany oprócz bezpośrednio zaangażowanych uczestników?
Proszę przedstawić, jaki wpływ projekt wywarł na społeczność lokalną i na czym polegał jej udział w projekcie.
H. Widoczność i upowszechnianie rezultatów
Proszę przedstawić:
 w jaki sposób zapewniliście widoczność dofinansowania uzyskanego w ramach Polsko – Litewskiego Funduszu Wymiany
Młodzieży,
 w jaki sposób Wasz projekt przyczynił się do szerszej promocji Funduszu i polsko-litewskiej współpracy młodzieży:
 poprzez jakie działania promowaliście rezultaty Waszego projektu.
I. Ewaluacja i kontynuacja
Proszę przedstawić wyniki ewaluacji projektu oraz jej metody.
Czy zaplanowaliście działania stanowiące kontynuację projektu (np. nowe projekty itp.)
J. Włączanie młodzieży z mniejszymi szansami (jeżeli dotyczy)
W jaki sposób młodzież z mniejszymi szansami odnalazła się w projekcie i w jaki sposób została włączona w zrealizowane działania.
6
K. Ochrona i bezpieczeństwo
Czy miały miejsce sytuacje krytyczne, które zagrażały bezpieczeństwu uczestników? Jeśli tak, proszę przedstawić, na czym one
polegały i jak sobie z nimi poradziliście. Proszę również przedstawić, jakie wprowadzilibyście ulepszenia, gdybyście mieli ponownie
znaleźć się w takiej sytuacji.
L. Aspekty finansowe
Czy środki finansowe przyznane przez Fundusz były wystarczające na pokrycie zrealizowanych działań w ramach projektu? Proszę
przedstawić swoje doświadczenie związane z uzyskaniem dodatkowych funduszy na projekt. W jaki sposób zostały przekazane
grupie partnerskiej środki finansowe na koszty przygotowań?
M. Dodatkowe informacje
Proszę przedstawić wszelkie dodatkowe informacje, spostrzeżenia, uwagi lub zalecenia, które mogą być przydatne dla
organizatorów przyszłych projektów oraz Polsko – Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży.
P. Reportaż na temat projektu
Proszę stworzyć krótki (1200-1500 znaków) reportaż na temat projektu (cele, działania, wypowiedzi uczestników / koordynatorów,
sukcesy). Materiał zostanie wykorzystany w celach promocyjnych oraz upowszechniających rezultaty.
7
Część V. Raport finansowy FORMAT 2
Wszystkie pozycje w
PLN/EURO
* PLN zostało przeliczone wg średniego kursu Euro z dnia 08.01.2016 r. – 4,3457
Łączna
zaakceptowana
kwota – zgodnie z
umową PLN/EUR*
OSTATECZNA
WYDATKOWANA
KWOTA (w ramach
przyznanych
środków) PLN/EUR*
1. Wynagrodzenia
/
/
/
2. Koszty podróży
/
/
/
3. Koszty zakwaterowania / wyżywienia
/
/
/
4. Koszty spotkań
/
/
/
5. Koszty opracowania/wydania
materiałów/tłumaczenia/ informacji
/
/
/
6. Rozpowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów
/
/
/
/
/
/
Całkowite koszty łącznie
/
/
/
B. Zestawienie ogólne
1
2
2
/
/
b. ŚRODKI FINANSOWE przyznane przez Polsko3
Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży
/
/
c. Środki z innych źródeł przeznaczone na projekt (proszę
wyszczególnić każde źródło (można dodać dodatkowe wersy):
/
Rozliczenie końcowe
(wypełnia Narodowa
Instytucja
Zarządzająca)
PLN/EUR*
A. Koszty
7. Działania w grupach narodowych
8. Pozostałe koszty bezpośrednio związane z realizacją
projektu
a. Przychody – łącznie
d. Procent dofinansowania przez Polsko-Litewski Fundusz
Wymiany Młodzieży (d=b/a*100%)
/
/
(a2*d1)
/
/
(a2-b2)
….%
…%
* rzeczywisty procent dofinansowania musi być taki sam jak procent
zaakceptowany zgodnie z umową. Jeżeli całkowity budżet jest większy niż zgodny z
umową, wzrastają koszty wkładu własnego, środki finansowe przyznane przez
Fundusz nie ulegają zmianie (nie zwiększą się) oraz nie ma zastosowania zdanie nr
1.
2
Pozycja „Przychody – łącznie” musi być równa pozycji “Całkowite
koszty – łącznie”.
3
Dofinansowanie: 1) max do € 5 500 i 2) do 80% całkowitych kosztów
kwalifikowanych projektu
C. Płatności
Zaliczki otrzymane dotychczas z Funduszu
/
/
Przewidywana pozostała kwota, o którą występuje beneficjent LUB którą należy zwrócić do
Funduszu
8
KALKULACJA SZCZEGÓŁOWA ostatecznej wnioskowanej kwoty
środków finansowych
Wszystkie pozycje w
PLN/EURO
Wynagrodzenia
Proszę podać wynagrodzenia bezpośrednio związane z działaniem (włącznie z nazwiskami, stanowiskami służbowymi
i informacją, czy daną osobę zatrudnia się bezpośrednio do realizacji projektu i związanych z nim działań). Proszę wyraźnie
wyodrębnić stałych pracowników organizacji i osoby zatrudniane specjalnie do realizacji projektu.
Nazwisko
Stanowisko
służbowe
Zadania
Pracownik
stały lub
zatrudniany
na potrzeby
projektu/rodzaj umowy
Liczba
dni/miesięcy
Dzienne/
miesięczne
wynagrodzeni
e brutto
Koszty
/
/
/
ŁĄCZNIE
/
Koszty podróży
Jeżeli ma to zastosowanie w przypadku Waszego projektu, w kolumnie „Wyszczególnienie” proszę wyraźnie wyodrębnić każdą fazę
projektu (np. przygotowanie, działanie, kontynuacja). Uwaga: dofinansowaniu podlegają wyłącznie najtańsze środki transportu / taryfy
(np. taryfa APEX, bilet kolejowy 2-ej klasy). Proszę uwzględnić również przejazdy lokalne. Dokumenty dot. Kosztów podróży należy
zestawić wg wzoru załącznika nr 2.
Wyszczególnienie
Organizacja /
grupa
Liczba osób
z
do
Środek
transportu
Koszty
/
/
/
/
ŁĄCZNIE
/
Koszty zakwaterowania/wyżywienia
Proszę oszacować koszty zakwaterowania i wyżywienia. Jeżeli ma to zastosowanie w przypadku Waszego projektu,
w kolumnie „Wyszczególnienie” proszę wyraźnie wyodrębnić każdą fazę projektu (np. przygotowanie, działanie, kontynuacja).
Wyszczególnienie
Liczba osób
Liczba dni
Koszt dzienny
Koszty
/
/
/
ŁĄCZNIE
/
9
Koszty spotkań
Jeżeli ma to zastosowanie w przypadku Waszego projektu, w kolumnie “Wyszczególnienie” proszę wyraźnie wyodrębnić każdą fazę
projektu (np. przygotowanie, działanie, kontynuacja).
a) Wynajem pomieszczeń
Wyszczególnienie/wynajmujący
Liczba dni
Koszt dzienny
Koszty
/
/
/
Suma cząstkowa
/
b) Pozostałe koszty (tj. materiały)
Wyszczególnienie
Liczba dni
Koszt dzienny
Koszty
/
/
/
Suma cząstkowa
/
KOSZTY SPOTKAŃ – ŁĄCZNIE
/
Koszty opracowania/wydania materiałów/tłumaczenia/informacji
Proszę podać koszty opracowania/wydania i rozpowszechniania dokumentów i materiałów informacyjnych (np. CD-ROMy, kasety
wideo, książki, ulotki), włącznie z szacunkową liczbą potrzebnych egzemplarzy.
a) Opracowanie/ wydanie materiałów
Wyszczególnienie
Liczba egzemplarzy
Cena
jednostkowa
Koszty
/
/
/
Suma cząstkowa
/
b) Tłumaczenie
Z języka / na język
Liczba stron
Cena/str.
Koszty
/
/
/
Suma cząstkowa
/
KOSZTY OPRACOWANIA…– ŁĄCZNIE
/
Rozpowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów
Proszę podać koszty rozpowszechniania i wykorzystywania rezultatów projektu.
Wyszczególnienie
Koszty
/
/
/
ŁĄCZNIE
/
10
Działania w grupach narodowych
Proszę podać koszty działań w grupach narodowych.
Wyszczególnienie
Koszty
Polska:
/
Litwa:
/
/
ŁĄCZNIE
/
Pozostałe koszty bezpośrednio związane z realizacją projektu
Proszę podać ewentualne pozostałe koszty związane z realizacją projektu.
Wyszczególnienie
Koszty
/
/
/
ŁĄCZNIE
/
11
Załącznik nr 1. Listę należy wypełnić najpierw elektronicznie w systemie online.frse.org.pl) następnie uczestnicy musza ją podpisać.
Lista uczestników i liderów (w przypadku większej liczby uczestników proszę skopiować tę stronę lub wstawić poniżej dodatkowe wiersze)
Tytuł projektu:
Miejsce:
Daty:
Kobieta
Nr
Nazwisko i imię
Miejsce zamieszkania
Full name
Address
Kraj
zamieszkania
Country
Femal (K)
E-mail
Mężczyzna
Men (M)
Uczestnik /
Participants
(U)
lider (L) /
Opiekun (L)
Rok
urodzenia
Year of
birth
Podpis
Signature
12
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE
(miejsce, data)
OŚWIADCZENIE
Działając w imieniu
niniejszym
(nazwa organizacji/instytucji)
oświadczam, iż koszty wykazane w raporcie finansowym do projektu o numerze umowy
finansowej
,
jako
sfinansowane
ze
środków
Polsko-
Litewskiego Funduszu Wymiany Młodzieży pochodzących od Fundacji Rozwoju Systemu
Edukacji zostały w rzeczywistości sfinansowane z tychże środków.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli w wyniku kontroli finansowej przeprowadzonej
przez Fundację Rozwoju Systemu Edukacji niniejsze oświadczenie okaże się nieprawdziwe,
grożą mi konsekwencje karne określone w art., 286 Kodeksu Karnego.
Podpisano
Pieczęć organizacji/instytucji
13
Załącznik nr 3
ZESTAWIENIE DOWODÓW FINANSOWYCH
Proszę zestawić dowody w kolejności zgodnej z przedstawionymi kategoriami z kalkulacji ostatecznej (część V raportu końcowego). Jeżeli trzeba proszę
dodać wiersze do tabelki.
L.p.
Numer dowodu
Data
wystawienia
Treść dowodu
Wartość w
walucie
dowodu u
(obok kwoty
proszę podać
symbol waluty)
(A)
Kurs przyjęty
do przeliczenia
średniomiesięcz
ny kurs
InforEuro z
miesiąca
wystawienia
dokumentu)
(B)
Wartość
przeliczona
na PLN
(C=A*B)
Kwota
wydatkowana
w ramach
projektu w PLN
Kwota
dofinansowana
ze środków
przyznanych
przez Fundusz
WYNAGRODZENIA
1.
2.
KOSZTY PODRÓŻY
1.
2.
KOSZTY ZAKWATEROWANIA/WYŻYWIENIA
1.
2.
KOSZTY SPOTKAŃ
1.
2.
14
L.p.
Numer dowodu
Data
wystawienia
Treśćdowodu
Wartość w
walucie
dowodu (obok
kwoty proszę
podać symbol
waluty)
(A)
Kurs przyjęty
do przeliczenia
waluty na PLN
(średniomiesięc
zny kurs
InforEuro z
miesiąca
wystawienia
dowodu)
(B)
Wartość
przeliczona
na PLN
(C=A*B)
Kwota
wydatkowana
w ramach
projektu w PLN
Kwota
finansowana
ze środków
przyznanych
przez Fundusz
KOSZTY OPRACOWANIA/WYDANIA MATERIAŁÓW/TŁUMACZENIA/ INFORMACJI
1.
2.
ROZPOWSZECHNIANIE I WYKORZYSTYWANIE REZULTATÓW
1.
2.
DZIAŁANIA W GRUPACH NARODOWYCH
1.
2.
POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ PROJEKTU
1.
2.
15
Załącznik 4.
HARMONOGRAM DZIAŁAŃ PRZYGOTOWAWCZYCH I MIĘDZYOKRESOWYCH
Harmonogram działań należy przedstawić z wykorzystaniem poniższego wzoru. Najpierw opisać przygotowanie grup, następnie spotkanie. Jeżeli w
projekcie występuje kilka spotkań, wykorzystując tabele poniżej, należy opisać jakie zadania realizowały grupy pomiędzy spotkaniami.
Grupa polska:
Opisz w jakie działania podjęła grupa polska, aby przygotować się do projektu.
Termin:
Miejsce:
Grupa litewska:
Opisz w jakie działania podjęła grupa litewska, aby przygotować się do projektu.
Termin:
Miejsce:
Polsko-Litewski Fundusz Wymiany Młodzieży
Raport końcowy, strona
16
Załącznik 5.
Data
………………
Miejsce
…………………
HARMONOGRAM SPOTKAŃ
Temat, rodzaj działania
Z którymi celami projektu było związane
działanie?
Czego nauczyli się uczestnicy?
Co wynieśli z działania?
Opis przebiegu działania.
Metody pracy.
przedpołudnie
popołudnie
wieczór
Polsko-Litewski Fundusz Wymiany Młodzieży
Raport końcowy, strona
17