ANKIETA W ZAKRESIE BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH RAKA

ANKIETA W ZAKRESIE BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH RAKA PŁUC I OSKRZELI
1. Nazwisko _____________________________________________________________________________ 2. Imię__________________________________________________________________
3. PESEL _________________________________________________________________________________ 4. Data urodzenia_______________________________________________________
5. Adres zamieszkania
Kod pocztowy _________________________________________________________________ Miejscowość _________ _________________________________________________
Ulica _________________________________________________________________________ Nr_______________________ Nr mieszkania_________________________________
Nr telefonu___________________________________________________________________
6. Wykształcenie:
□ podstawowe
□ zawodowe
□ średnie
□ wyższe
INFORMACJE
1. Przedział wiekowy:
a) Czy jest Pan/Pani w wieku 35-69 lat i czynnie pali papierosy?
□ NIE
□ TAK, od ……………………………lat, ………………………… paczek dziennie
b) Czy jest Pan/Pani w wieku 35-69 lat i jest biernym palaczem – przebywa Pan/Pani w dymie papierosowym?
□ NIE
□ TAK
□ W DOMU
□ W PRACY
□ W DZIECIŃSTIWE
2. Czy Pan/Pani paliła wcześniej?
□ NIE
□ TAK, nie palę od ……………..… lat, wypalałem/am ………....... paczek dziennie przez ……………. lat
3. Czy lekarz kiedykolwiek powiedział, że choruje Pan/Pani na:
a)
b)
c)
d)
e)
rozedmę płuc
astmę
przewlekłe zapalenie oskrzeli
przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)
rozstrzenie oskrzeli
□
□
□
□
□
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
□
□
□
□
□
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
4. Czy pracuje Pan/Pani w miejscu, gdzie ma Pan/Pani styczność bądź też w zakładzie wykorzystywane są szkodliwe substancje takie jak: azbest, radon lub związki chemiczne
zawierające karcynogeny: uran, nikiel, arsen, cynk, węglowodory policykliczne, chrom, ołów?
□ NIE
□ TAK
5. Czy kiedykolwiek był/ była Pan/Pani zatrudniona w zakładach jednej z poniższych branż:
a) górnictwo węglowe lub praca w kamieniołomie
b) piaskowanie
c) praca z azbestem ( np. eternit, okładziny hamulcowe itp.)
d) produkcja chemikaliów
e) mielenie mąki, paszy, ziaren itp.
f) odlewanie i walcownaie metali
g) spawanie
h) rolnictwo
i) praca w służbie pożarniczej
j) inny zawód związany z substancjami chemicznymi
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
TAK , ile lat?.........................................
6. Czy jest Pan/Pani alergikiem?
□ NIE
□ TAK
□ NIE WIEM
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji projektu pod nazwą „Poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie
społecznych nierówności w zdrowiu na obszarze powiatu pilskiego – profilaktyka chorób nowotworowych”, realizowanego w ramach programu PL13 Ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu, finansowanego ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 20092014 oraz budżetu państwa. Jednocześnie wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku we wszelkich publikacjach wyłącznie na potrzeby realizacji projektu, jak również zrzekam się praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem każdorazowo wykorzystania
mojego wizerunku.
Data…………………………………………………. Czytelny podpis ……………………………………………………………………………………………………………………………