Artykuł naukowy

Gronkowiec złocisty przyczyną ciężkiej erytrodermii u niemowlęcia z atopowym zapaleniem skóry
Streszczenie:
Atopowe zapalenie skóry ( AZS) jest najczęstrzym schorzeniem skory u dzieci. Jest przewlekłą
nawrotową dermatozą zapalną o złożonym patomechaniźmie. W patogenezie AZS istotną rolę
odgrywają alergeny pokarmowe jak i powietrznopochodne. Rówież toksyny bakteryjne mogą
odgrywać rolę superantygenów, przyczyniając się do wzmocnienia charakterystycznej dla AZS
zapalnej, skórnej odpowiedzi immunologicznej. Opisano przypadek cztero miesięcznego
niemowlęcia z rozpoznanym atopowym zapaleniem skóry będącego na diecie eliminacyjnej z
ciężką postacią erytrodermii wywołaną przez Staphylococcus aureus.
Atopowe zapalenie skóry ( AZS) inaczej wyprysk atopowy to nawrotowa, przewlekła dermatoza
zapalna dotycząca naskórka i skóry właściwej, której towarzyszy wybitny świąd, o typowej
lokalizacji i charakterystycznej morfologii zmian. Jest najczęściej występującą chorobą skóry u
dzieci. U 60% osób choroba rozpoczyna się przed ukończeniem 1 rż, a u 90 % przed ukończeniem
5 r.ż. (1). Jest pierwszą manifestacją alergii mogąca prowadzić do zjawiska następującego po sobie
pojawiania się schorzeń o podłożu atopii określanego mianem „marszu alergicznego”.
Rozpoznanie AZS warunkuje spełnienie charakterystycznych kryteriów klinicznych.
Według Hanifina i Rajki zostały one podzielone na kryteria duże i mniejsze. Atopowe zapalenie
skóry można potwierdzić po stwierdzeniu występowania 3 spośród 4 objawów dużych i 3 objawów
mniejszych.. Do kryteriów dużych należą: świąd skóry, typowa morfologia i lokalizacja zmian,
przewlekły i nawracający przebieg, dodatni wywiad w kierunku atopii u pacjenta lub członków jego
rodziny. Znaczenie pomocnicze mają objawy mniejsze takie jak: suchość skóry, wczesny początek
choroby, rogowacenie przymieszkowe, rybia łuska, zapalenie brodawek sutkowych, zapalenie
czerwieni wargowej i kącików ust, nawrotowe zapalenie spojówek, zwiększona podatność skóry na
zakażenia, objaw Dennie-Morgana, stożek rogówki, zaćma, przebarwienie powiek i skory wokół
oczu, łupież biały, pogrubienie fałdów na szyi, nietolerancja wełny, biały dermografizm, rumień
twarzy, nietolerancja pokarmów, zaostrzenie zmian pod wpływem zdenerwowania i emocji, dodatni
wynik testów skórnych z alergenami, podwyższone stężenie IgEc w surowicy, skłonność do zmian
na dłoniach i stopach, świąd podczas pocenia się, nadrywanie płatków usznych (2). W wieku
niemowlęcym można stosować zmodyfikowane kryteria diagnostyczne AZS rozpoznając dwa duże
objawy lub jeden duży i jeden mały.
Fazy AZS:
Ze względu na charakterystyczny przebieg w poszczególnych przedziałach wiekowych wyróżnia
się trzy fazy AZS.
1. Wyprysk atopowy okresu niemowlęcego i wczesnego dzieciństwa do drugiego roku życia
– zmiany skórne pojawiają się zwykle w 2 – 3 miesiącu życia, mają charakter nieregularnych
ognisk rumieniowo-wysiękowych zlokalizowanych zwykle na policzkach z wyłączeniem nosa, ust i
brody, na czole, skórze głowy i wyprostnych częściach kończyn.
2. Wyprysk atopowy późnego dzieciństwa do 12 roku życia charakteryzuje się występowaniem
zmian rumieniowo-grudkowych ze znaczą lichenizacją umiejscowionych na powierzchniach
zgięciowych dużych stawów: kolanowych, łokciowych i nadgarstkowych oraz skórze karku,
grzbietach dłoni i stóp.
3. Wyprysk atopowy okresu młodzieńczego i osób dorosłych z umiejscowieniem zmian na
twarzy, czole, w okolicy oczodołów i ust, obręczy kończyn dolnych oraz grzbietach dłoni ze
skłonnością do uogólniania.
Etiopatogeneza AZS:
Patomechanizm AZS jest bardzo złożony. Za pierwotny czynnik w etiopatogenezie AZS obecnie
uważane jest zaburzenie czynności bariery naskórkowej, umożliwiające penetrację alergenów i
czynników drażniących z otoczenia (3). Główną barierę chroniącą stanowi warstwa rogowa
naskórka. Zbudowana jest ona z keratynocytów zwanych korneocytami. Są one połączone macierzą
lipidową. Całość wzmacniają włókna białkowe – korneodesmosomy. Zachodzą tu dynamiczne
procesy namnażania, obumierania i złuszczania się komórek. Prawidłowe wytwarzanie tzw koperty
rogowej będącej wynikiem terminalnej apoptozy korneocytów i tworzenia krzyżowych wiązań
przez transglutaminazy jest szczególnie ważne dla funkcji ochronnej naskórka (4). W procesie tym
zasadniczą rolę odgrywa filagryna (FLG) zasadowe białko warstwy rogowej spajające włókna
keratynowe. Chorzy na AZS charakteryzują się obniżoną ekspresją filagryny w naskórku (5).
Nieprawidłowa synteza białek strukturalnych naskórka, wysokie stężenie proteaz i niska aktywność
ich inhibitorów, zaburzenia syntezy naskórkowych lipidów, zmiana wartości ph, zmniejszone
wiązanie wody w naskórku i wzrost przeznaskórkowej utraty wody są obecnie uważane za
pierwotne czynniki w etiopatogenezie AZS i nazwane teorią zewnątrzpochodną. - outside.
Teoria wewnątrzpochodna – inside podnosi rolę zaburzeń czynności układu immunologicznego w
etiopatogenezie wyprysku atopowego (6). Związane jest to ze zmianą równowagi pomiędzy
populacjami limfocytów Th2 i Th1/Th0 i rozwojem w ostrej fazie choroby IgE zależnej odpowiedzi
na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne. Istnieją przekonywujące dane kliniczne i
laboratoryjne dotyczące istotnej roli alergenów pokarmowych. Główna rolę przypisuje się białku
mleka krowiego – betalaktoglobulinie, alfalaktoalbuminie i kazeinie. Należy pamiętać, że wołowina
i cielęcina zawierają białka zbliżone lub identyczne z białkami mleka krowiego, dlatego u dzieci
silnie uczulonych mogą wystąpić objawy po spożyciu tych mięs. Dzieciom uczulonym na mleko
krowie nie należy podawać również mleka koziego, ponieważ zawiera białka zbliżone do mleka
krowiego. Drugim najistotniejszym alergenem pokarmowym są biała jajka kurzego. Alergizują tu:
ovalbumina, ovomukoid, ovotransferyna.. Własności alergizujące posiadają również: soja,
czekolada, kakao, cytrusy, ryby, orzechy włoskie, ziemne, laskowe, owoce morza, por, seler,
jagody: truskawka, poziomka. Alergizacja organizmu związana jest z niedojrzałością morfologiczną
i czynnościową błony śluzowej jelit i jej zwiększoną przepuszczalnością. U 50 – 90% chorych na
AZS stwierdza się obecność specyficznych IgE przeciwko alergenom powietrznopochodnym:
roztoczom kurzu domowego, zarodnikom grzybów pleśniowych, naskórkom zwierząt jak i
alergenom powietrznopochodnym pochodzenia roślinnego – pyłkom drzew, traw i chwastów.
Roztocza kurzu domowego są źródłem białek stymulujących układ immunologiczny ale
także egzogennych proteaz, które pogłębiają zaburzenia spójności naskórka. Tłumaczy to kliniczną
obserwację, że roztocza kurzu domowego są szczególnie istotnym czynnikiem prowokującym
wyprysk atopowy (7).
Czynniki niespecyficzne mogące wyzwolić dolegliwości u wszystkich chorych to: mydła,
detergenty, rozpuszczalniki, farby, lakiery, substancje chemiczne używane w gospodarstwie
domowym, szorstkie materiały w tym wełna, skrajnie niskie lub wysokie temperatury otoczenia,
duża wilgotność, suche i zimne powietrze, pot, drapanie.
Również toksyny bakteryjne mogą odgrywać rolę superantygenów przyczyniając się do
wzmocnienia charakterystycznej dla AZS zapalnej skórnej odpowiedzi immunologicznej.
Gronkowiec złocisty oprócz działania immunogennego wytwarza egzogenne proteazy serynowe,
które poprzez rozkład białek w obrębie korneodesmosomów zaburzają spójność warstwy rogowej
naskórka (8). Dodatkowo jest źródłem decyklazy sfingomielinowej i glukozyloceramidowej –
enzymów hamujących syntezę ceramidu, głównego składnika macierzy lipidowej cementującej
korneocyty (9). U blisko 90 % chorujących na AZS Staphylococcus aureus jest hodowany zarówno
ze skory zmienionej jak i niezmienionej (10).
Opis przypadku:
Niemowlę 4 miesięczne z ciąży pierwszej, porodu pierwszego fozjologicznego, będące od 3
miesiąca życia na diecie eliminacyjnej /Nutramigen/ z powodu alergii pokarmowej na białka mleka
krowiego i AZS przekazane ze szpitala terenowego z powodu nasilenia się zmian skórnych,
pogorszenia stanu ogólnego i wysokiej temperatury ciała. W chwili przyjęcia do oddziału stan
dziecka ciężki, cierpiące, apatyczne, gorączkujące, na skórze całego ciała rozległe zlewające się
zmiany rumieniowo- wysiękowe. Na czole zmiany grudkowo-pęcherzykowe, na głowie
ciemienucha, w okolicy krocza zmiany wyprzeniowe. W badaniach biochemicznych wykładniki
ostrego procesu zapalnego: wysoka leukocytoza, i podwyższone CRP. W posiewie wymazu ze
skóry wyizolowano Staphyloccocus aureus. Również w posiewie z krwi wizolowano
Staphylococcus aureus. W wyniku intensywnego leczenia modyfikowanego na podstawie
otrzymanych antybiogramów, intensywnej pielegnacji i leczenia miejscowego zmian skórnych, po
miesięcznej kuracji uzyskano poprawę stanu klinicznego, normalizację wartości wykladników stanu
zapalnego, negatywny posiew z krwi i regresję zmian skórnych.
Leczenie AZS ze względu na przewlekły i nawrotowy przebieg oraz występowanie większości
przypadków u dzieci stanowi poważny problem dla lekarza i pacjenta. Sprowadza się ono do
działań wielokierunkowych. Musi uwzględnić eliminację alergenów odpowiedzialnych za
powstanie zmian chorobowych, odpowiednią dietę eliminacyjną, prawidłowa pielęgnację skóry,
leczenie miejscowe i objawowe (11). W przypadku współistnienia nadkażeń bakteryjnych
stosowanie celowanej antybiotykoterapii miejscowo i/ lub ogólnie. U niemowląt i małych dzieci
gdzie główną przyczyną AZS jest alergia pokarmowa na białka mleka krowiego leczenie sprowadza
się do bezwzględnego stosowania diety eliminacyjnej hydrolizatu kazeiny - Nutramigenu lub
hydrolizatu białek serwatkowych - Bebilonu pepti. Eliminujemu również inne pokarmy w
przypadku udowodnienia uczulenia na nie. Równoległym etapem jest zmniejszenie narażenia na
alergeny w środowisku domowym głównie roztocza kurzu domowego, a także zapobieganie
rozwojowi grzybów pleśniowych, a przez to uwalnianiu alergizujących ich zarodników. Jednym z
najważniejszych elementów leczenia jest zwalczanie suchości skóry przez stosowanie emolientów.
Zabezpieczają one skórę przed utratą wody, zwiększają jej elastyczność, zmniejszają uczucie
świądu. Leczenie miejscowe AZS ma na celu zmniejszenie dolegliwości pacjenta i ustąpienie stanu
zapalnego skóry. Postępowanie lecznicze uzależnione jest od stopnia ciężkości. Miejscowo
stosowane glikokortykosteroidy są podstawowymi lekami przeciwzapalnymi. Oprócz działania
przeciwzapalnego, antyproliferacyjnego i immunosupresyjnego posiadają także działanie przeciw
świądowe. Jednak ich stosowanie obarczone jest ryzykiem działań niepożądanych. Obecnie
dysponujemy nową grupą leków do miejscowego stosowania w leczenu AZS, którymi są inhibitory
kalcyneuryny - takrolimus i pimekrolimus (12). Są one pochodnymi makrolaktamowymi o silnym
działaniu przeciwzapalnym. Należy podkreślić, że preparaty te dopuszczone są do leczenia
miejscowego AZS od drugiego roku życia. W leczeniu ogólnym stosujemy leki przeciw
histaminowe drugiej generacji, które posiadają wysoce wybiórczą zdolność hamowania receptorów
histaminowych, a ich działania niepożądane są znacznie mniejsze niż antyhistaminików pierwszej
generacji. Bardzo ważnym elementem leczenia AZS jest wczesne rozpoznanie i leczenie wtórnych
infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Przy miejscowym stosowaniu antybiotyków w
nadkażeniach bakteryjnych możliwe jest jednak wytworzenie lekooporności lub alergii
kontaktowej. Dlatego preferowane jest stosowanie antybiotykoterapii ogólnej. Glikokortykosterydy
stosowane ogólnie zarezerwowane są dla ciężkich, opornych na inne metody leczenia postaci AZS.
W szczególnie ciężkich przypadkach możemy stosować cyklosporynę A .
Podsumowanie: Atopowe zapalenie skóry związane jest z dysfunkcją bariery naskórkowej co
powoduje łatwiejszą penetrację alergenów, zwiększoną skłonność do podrażnień i wtórnego
zakażenia skory. Zwiększona przeznaskórkowa utrata wody prowadzi do mikropęknięć naskórka.
Sprzyja to kolonizacji skóry przez Staphylococcus aureus powodując zaostrzenie zmian zapalnych
miejscowych jak i niebezpieczeństwo zakażenie o charakterze ogólnym. Postępowanie lecznicze w
zaostrzeniach AZS stanowi poważny problem terapeutyczny zwłaszcza u najmłodszych dzieci.
Piśmiennictwo:
1. Eigenmann P.A: Clinical features and diagnostic criteria of atopic dermatitis in retation to
age. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12,69-74
2. Hanifin J.M., Rajka G.: Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980;
92, 44-47
3. Samochocki Z. Wpływ zaburzeń bariery naskórkowej na rozwój i przebieg atopowego
zapalenia skóry. Alergia 2010; 4: 2-7.
4. Cork M., Robinson D., Vasilopoulos Y. New perspectives on epidermal barrier dysfunction
in atopic dermatitis: gene-environment interaction. J Allergy Clin.Immunol. 2006; 118: 3-21
5. Howell M., Kim B., Gao P. Cytokine modulation of atopic dermatitis filaggrin skin
expression. J Clin Immunol 2007; 120: 150-155.
6. Elias PM., Steinhoff M. „outside – to-inside” ( and now back to „outside”) pathogenic
mechanisms in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008; 128: 1067 – 70.
7. Jeong S., Kim H., Youm J. Mite and cockroach allergens activate protease – activated
receptor 2 and delay epidermal permeability barrier recovery. J Invest Dermatol 2008; 128:
1930-9.
8. Cordona I., Cho S., Leung D., Role of bacterial superantigens in atopic dermatitis. Am J
Clin Dermatol 2006; 7: 273 – 79.
9. O Regan G., Sandilands A., McLean W., Filaggin in atopic dermatitis. J Allergy Clin
Immunol 2008; 122: 689-93.
10. Guzik T J., Bzowska M., Kasprowicz A. Persistent skin colonization with Staphylococcus
aureus in atopic dermatitis: relationship to clinical and immunological parameters. Clin Exp
Allergy 2005; 35: 448-58.
11. Wilkowska A. Atopowe zapalenie skóry u dzieci-trudności w leczeniu. Standardy
Medyczne/Pediatria 2009; 6: 571-577.
12. Kurzawa R., Wanat-Krzak M., Widerska-Kurzawa A.. Atopowe zapalenie skóry, poradnik
dla lekarzy. Kraków 2009; 62-71.