Nowotowry płuca i piersi oraz markery nowotowrowe. - e

Transkrypt

1
KLINIKA
NOWOTWORÓW PŁUCA
I PIERSI
ZASTOSOWANIE
MARKERÓW
NOWOTWOROWYCH
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
2
RAK PIERSI
3
RAK PIERSI
Jest najczęstszym nowotworem
złośliwym u kobiet.
4
EPIDEMIOLOGIA
• Stanowi ponad
nowotwory złośliwe.
20%
zachorowań
na
• Obserwowany jest wzrost liczby zachorowań.
• rocznie stwierdza się ponad 11 000 nowych
zachorowań i 5 000 zgonów z powodu raka
piersi.
5
ETIOLOGIA
Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju raka piersi:
•Wiek (istotny wzrost zachorowań po 50 rż.)
•Czynniki hormonalne:
•wczesna pierwsza miesiączka
•późna menopauza
•kobiety które nie rodziły
• Egzogenne hormony płciowe (długotrwała
hormonoterapia zastępcza)
6
ETIOLOGIA
•Promieniowanie jonizujące
•Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce
•Alkohol
7
ETIOLOGIA
• Rak piersi w wywiadzie (3x wzrost ryzyka
wystąpienia raka w drugiej piersi).
•Obciążenie rodzinne (ryzyko wzrasta wraz z liczbą
chorych krewnych, przedmenopauzalnego wieku
wystąpienia raka lub raka jajnika).
•Czynniki dziedziczne (około 5% uwarunkowane
genetycznie – mutacje genów BRCA1 i BRCA2)
8
DZIEDZICZNY RAK PIERSI
LUB JAJNIKA - KRYTERIUM
RODOWODOWO KLINICZNE
• Diagnoza definitywna – przynajmniej 3 krewnych
dotkniętych rakiem piersi/jajnika w dowolnym wieku
• Diagnoza z dużym prawdopodobieństwem
• 2 raki piersi lub jajnika wśród krewnych I°(lub II
°przez mężczyznę)
• 1 rak piersi i 1 rak jajnika wśród krewnych I°(lub
II°przez mężczyznę)
DZIEDZICZNY RAK PIERSI
LUB JAJNIKA - KRYTERIUM
RODOWODOWO KLINICZNE
Diagnoza z dużym prawdopodobieństwem:
• rak piersi poniżej 40 rż.
• obustronny rak piersi (jeden w wieku <50rż)
• rak piersi rdzeniasty lub atypowy rdzeniasty
• rak piersi i jajnika u tej samej osoby
• rak piersi u mężczyzny
• rak jajnika w wieku 46-50 lat, w stopniu G3 i/lub III lub
IV ° klinicznym
• rak jajnika w wieku 51-60 lat, w stopniu G1/2 i/lub I lub
II ° klinicznym
9
MUTACJA BRCA1
U nosicielek genu BRCA1 istnieje:
• 50-80% ryzyko rozwoju raka piersi
• 40% ryzyko rozwoju raka jajnika
• około 10% ryzyko raka jajowodu i otrzewnej
• Średni wiek zdiagnozowania raka piersi 42-45 lat
• Średni wiek zdiagnozowania raka jajnika 54 lata
• Cechują się szybkim rozwojem
• w 90% rak piersi jest w stopniu G3, ER -, a rak
jajnika w III/IV st. FIGO
10
MUTACJA BRCA2
U nosicielek genu BRCA2 istnieje:
• 31- 56% ryzyko rozwoju raka piersi
• 11-27% ryzyko rozwoju raka jajnika
• Średni wiek zdiagnozowania raka piersi u kobiet 52
lata
• Średni wiek zdiagnozowania raka piersi u mężczyzn
53 lata
• Średni wiek zdiagnozowania raka jajnika 62 lata
11
BRCAX
12
• U 30% rodzin z rozpoznanymi definitywnie
zespołami Dziedzicznego Raka Piersi,
Dziedzicznego Raka Piersi i Jajnika, oraz u
40% z zespołem Dziedzicznego Raka Jajnika
nie wykrywa się mutacji genów BRCA1 i
BRCA2.
• W pojedynczych przypadkach można
rozpoznać zespół Li-Fraumeni (p53), chorobę
Cowdena (PTEN), HNPCC (MSH2, MLH1),
heterozygotyczne nosicielstwo mutacji genu
ATM (ataksja teleangiektazja)
POSTĘPOWANIE PROFILAKTYKA
13
• przeciwwskazana doustna antykoncepcja przy mutacji BRCA1
do 25rż. (stosowanie przez 5 lat zwiększa ryzyko r. piersi o
35%) , ale o 50% zmniejszają ryzyko r. jajnika – stosowanie w
późniejszym wieku.
• hormonalna terapia zastępcza – w rodzinach z obciążonym
wywiadem w kierunku r. piersi 3 krotny wzrost zachorowania.
• karmienie piersią – u nosicielek BRCA1 karmienie przez 18
m-cy redukuje ryzyko r.p. o 50% czyli z 50-80% do 25-40%
• chemoprewencja – Tamoxifen redukuje ryzyko o 50%, selen
• Mastektomia, adneksektomia
• W pojedynczych przypadkach można rozpoznać zespół LiFraumeni (p53), chorobę Cowdena (PTEN), HNPCC (MSH2,
MLH1), heterozygotyczne nosicielstwo mutacji genu ATM
(ataksja teleangiektazja)
14
BADANIA KONTROLNE
• Samokontrola od 20 rż, Usg od 25 rż, Rezonans
Magnetyczny od 25-30 rż, Mammografia od 35 rż
• usg dopochwowe i Ca125 od 30-35 rż
• badania 5 lat wcześniej niż najwcześniejsze
zachorowanie w rodzinie
• Nawet w prawidłowo prowadzonych badaniach
tylko u 10 % rozpoznaje się raka piersi lub raka
jajnika w I° zaawansowania
15
OBJAWY KLINICZNE
• Początkowo przebiega bezobjawowo
• Rozpoznawany przypadkiem jako twardy
guzek w piersi
• Coraz częściej rozpoznawany w stadium
przedklinicznym, dzięki badaniom
obrazowym
16
OBJAWY KLINICZNE
• Guz – najczęstszy objaw
• Zmiana w obrębie brodawki
• Zmiany skórne
• Zmiana kształtu piersi
• Powiększenie węzłów chłonnych
• Ból (pojawia się późno, wczesne postaci nie
dają dolegliwości bólowych)
• Zapalenie
GUZ
Najczęstszy objaw.
Zwykle dopiero
wyczuwalny przy
palpacji przez powłoki.
Istotne: wielkość,
położenie, konsystencja,
ruchomość względem
podłoża i skóry, wygląd
skóry nad guzem, ból.
17
ZMIANY W OBRĘBIE
BRODAWKI
Wciągnięcie brodawki.
U części kobiet wynika nie z
choroby, ale niedorozwoju
przewodów
wyprowadzających.
18
ZMIANY W OBRĘBIE
BRODAWKI
Owrzodzenie brodawki.
Charakter nadżerki lub
wyprysku – typowe dla
raka Pageta.
Rozpoznanie po badaniu
histopatologicznym
wycinka ze zmiany.
19
ZMIANY W OBRĘBIE
BRODAWKI
Wyciek z brodawki.
Nie jest typowe dla raka
piersi.
Towarzyszy rakowi w
kilku procentach
przypadków.
20
21
ZMIANY SKÓRNE
Wciągnięcie
skóry nad
guzem.
Objaw często
towarzyszący
rakowi piersi.
22
ZMIANY SKÓRNE
Owrzodzenie i
naciek skóry.
Objaw
zaawansowane
go raka piersi.
Skóra jest
twarda,
pogrubiała i
często
zaczerwieniona.
23
ZMIANY SKÓRNE
Guzki satelitarne.
Drobne guzki w skórze
klatki piersiowej –
przerzuty do skóry.
Świadczy o dużym
zaawansowaniu.
Po leczeniu o nawrocie
choroby.
24
ZMIANY SKÓRNE
Skórka pomarańczy.
Zaczopowanie
komórkami
nowotworowymi naczyń
limfatycznych w piersi –
obrzęk skóry.
Częsty objaw raka
zapalnego.
25
ZMIANA KSZTAŁTU PIERSI
Oglądaniem można
zauważyć zmianę
kształtu piersi.
26
POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW
CHŁONNYCH
• Najczęściej węzły chłonne pachowe po
stronie guza
• Przerzuty do węzłów chłonnych
nadobojczykowych – duże zaawansowanie
regionalne
• Po leczeniu powiększenie węzłów chłonnych
może być objawem nawrotu choroby
27
POSTAĆ ZAPALNA RAKA
PIERSI
Obrzęk, zaczerwienienie
skóry, zwiększone
ucieplenie piersi, guz
może nie być
wyczuwalny.
28
ROZPOZNANIE
• Wywiad lekarski:
• Ginekologiczny
• Hormonoterapia
• Choroby piersi i innych narządów
• Wywiad rodzinny
• Badanie przedmiotowe:
• Oglądanie
• Badanie palpacyjne piersi i węzłów chłonnych
29
BADANIA OBRAZOWE
• Mammografia - Podstawowa metoda w badaniach
przesiewowych.
• Ultrasonografia jest mniej czuła i mniej swoista od
mammografii. Dobrze rozróżnia zmiany
torbielowate od litych. Kobiety młode – gęste
utkanie gruczołowe. Bezpieczna w ciąży.
• Galaktografia badanie kontrastowe przewodów
mlecznych, w diagnostyce raka minimalne
znaczenie.
• Rezonans magnetyczny – czuły i bezpieczny.
30
BADANIA PRZESIEWOWE
• Mammografia wykonywana u kobiet między 50-69
rokiem życia, co 2-3 lata.
• Powoduje 30% zmniejszenie umieralności na raka
piersi.
• Skyning w wieku 40-49 lat – niewielka korzyść.
Należy prowadzić gdy istnieją czynniki ryzyka.
• Mogą być prowadzone tylko przez
wyspecjalizowane ośrodki.
31
MAMMOGRAFIA
Mammografia
wykonywana w 2
projekcjach skośnej i
pionowej.
Zawsze obu piersi.
Niepokojące - okrągłe
przejaśnienia o
nierównych brzegach
i gwiazdkowatych
wypustkach, oraz
mikrozwapnienia.
32
ZALECENIA
• Samobadanie od 20 roku życia - raz na
miesiąc, po ustąpieniu krwawienia.
• Palpacyjne badanie lekarskie – raz na rok
• Mammografia wykonywana u kobiet od 40?
lub 50-69 rokiem życia, co 2-3 lata.
33
BADANIA MIKROSKOPOWE
• Badanie cytologiczne
• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, gdy guz nie
jest wyczuwalny pod nadzorem usg lub
mammografii
• Rozmaz wycieku z brodawki
• Badanie histopatologiczne – podstawa rozpoznania
raka piersi
• Biopsja gruboigłowa (między innymi biopsja
mammotomiczna)
• Biopsja chirurgiczna (albo wycinek, albo cały
guz)
ROZPOZNANIE
HISTOPATOLOGICZNE
• Raki nienaciekające
• Raki naciekające
34
35
ZMIANY
PRZEDNOWOTWOROWE
Choroby łagodne przebiegające z rozrostem
atypowym:
•Hyperplasia ductalis atypica
•Hyperplasia ductalis atypica
RAKI NIENACIEKAJĄCE
• Carcinoma ductale in situ (przedinwazyjny rak
przewodowy)
• Carcinoma lobulare in situ (przedinwazyjny rak
zrazikowy)
36
RAKI NACIEKAJĄCE
• Carcinoma ductale infiltrans (rak przewodowy)
• NOS – raki niesklasyfikowane
• Postaci specjalne:
• Rak śluzowy
• Rak rdzeniasty
• Rak brodawkowaty
• Rak cewkowy
• Carcinoma lobulare infiltrans (rak zrazikowy)
37
38
ROKOWANIE W ZALEŻNOŚCI
OD ROZPOZNANIA
PATOMORFOLOGICZNEGO
Najlepsze rokowanie w przypadku
rakaprzedinwazyjnego – nie daje
przerzutów.
Dobre w postaciach specjalnych.
W raku zrazikowym zbliżone do raka
przewodowego.
39
DROGI SZERZENIA SIĘ RAKA
PIERSI
• Bezpośrednie naciekanie okolicznych
tkanek
• Droga chłonna
• Droga krwionośna
40
SZERZENIE SIĘ
LOKOREGIONALNE
Wzrost guza
pierwotnego –
cecha T (T4
naciek skóry lub
ściany klatki
piersiowej)
Pojawienie się
przerzutów do
węzłów chłonnych
– cecha N
41
PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ
• Węzły chłonne pachowe – zbierają
chłonkę głównie z kwadrantów
zewnętrznych piersi i ogona Spence’a.
• Węzły przymostkowe położone wzdłuż t.
piersiowej wewnętrznej– niedostępne
badaniu klinicznemu – zbierają chłonkę z
kwadrantów wewnętrznych.
• Węzły nadobojczykowe – zajęcie ich
świadczy o bardzo dużym
zaawansowaniu regionalnym – cecha N3
PRZERZUTY KRWIONOŚNE
• Cecha M+.
• Rak piersi charakteryzuje się dużą skłonnością
do rozsiewu drogą naczyń krwionośnych.
• Przerzuty mogą lokalizować się w każdym
narządzie.
• Najczęstsze lokalizacje:
• Kości
• Wątroba
• Płuca
• Centralny układ nerwowy
42
43
DIAGNOSTYKA
Po ustaleniu rozpoznania raka piersi, przed
podjęciem decyzji terapeutycznej konieczne
są informacje o wyniku badania:
• Mammografia
• Badania krwi – morfologia, biochemia
• Rtg klatki piersiowej
• Usg jamy brzusznej
• Dodatkowo w zależności od zaawansowania
– scyntygrafia kośćca, biopsja szpiku
PODSTAWOWE CZYNNIKI
ROKOWNICZE
• Stopień zaawansowania nowotworu
• Liczba zajętych węzłów chłonnych
• Wielkość guza
• Typ histopatologiczny i stopień złośliwości guza
• Stopień ekspresji receptorów estrogenowych (ER) i
progesteronowych (PgR)
• Stopień ekspresji HER 2
• Wiek i stan menopauzalny
• Zajęcie przestrzeni naczyń chłonnych i
krwionośnych
44
LECZENIE RAKA PIERSI
• Leczenie ma charakter skojarzony.
• Metody leczenia loko-regionalnego:
• Chirurgia
• Radioterapia
• Wielkość guza
• Metody leczenia ogólnoustrojowego:
• Chemioterapia
• Hormonoterapia
45
46
CHIRURGIA
Jest podstawową metodą leczenia. Ma
zastosowanie jako zabieg:
•Diagnostyczny
•Leczniczy – radykalny
•Paliatywny
•Odtwórczy
47
CHIRURGICZNE ZABIEGI
DIAGNOSTYCZNE
Mają na celu pobranie tkanki do badania
histopatolgicznego.
•Wycięcie fragmentu lub całego guza.
•Biopsja węzła wartowniczego.
•Wycięcie łatwo dostępnych zmian
przerzutowych.
48
LECZENIE CHIRURGICZNE
•Amputacja prosta
•Amputacja podskórna
•Zmodyfikowana radykalna amputacja piersi
według Maddena
według Pateya
według Halsteda
•Zabieg oszczędzający (tumorektomia,
kwadrantektomia)
49
AMPUTACJA PROSTA
Usunięcie piersi z powięzią mięśnia
piersiowego większego. Wskazania:
•Wieloogniskowy rak wewnątrzprzewodowy
•Mięsak piersi
•Nawrót miejscowy po leczeniu
oszczędzającym
•Zaawansowana choroba – zabieg
paliatywny
50
AMPUTACJA PODSKÓRNA
Forma amputacji prostej – pozostawienie
skóry, otoczki i brodawki. Przygotowanie do
zabiegu odtwórczego. Wskazania:
•Rozległe zmiany przednowotworowe
atypowe
•Mutacje w genach BRCA1 i BRCA2
51
ZMODYFIKOWANA
AMPUTACJA METODĄ
MADDENA
Najczęściej
wykonywany
zabieg
chirurgiczny.
Przeciwwskazania
– III i IV stopień
choroby.
ZMODYFIKOWANA
AMPUTACJA METODĄ
MADDENA
Wycięcie gruczołu
piersiowego wraz z
powięzią mięśnia
piersiowego większego i
węzłami chłonnymi dołu
pachowego w jednym
bloku.
52
53
AMPUTACJA PATEYA I
HALSTEDA
•Operacja Pateya – różni się od operacji
Maddena usunięciem mięśnia piersiowego
mniejszego
•Operacja Halsteda – usunięciem mięśnia
piersiowego większego
54
LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE
Możliwe dzięki skojarzeniu
chirurgii i radioterapii.
Efekt odległy taki sam jak
po mastektomii.
Wskazania:
Guz mniejszy niż 3 cm,
pojedyncze ruchome węzły
chłonne (cecha do cN1).
55
Kwadrantektomianiekoniecznie oznacza
usunięcie ¼ piersi, wycięcie
guza z co najmniej 2 cm
marginesem, i z węzłami
chłonnymi pachy
Tumorektomia wycięcie
guza z marginesem 1 cm i
z węzłami pachy.
Węzeł wartowniczy?
56
ZABIEGI ODTWÓRCZE
Wskazania najczęściej psychologiczne,
może być przeprowadzone u kobiet po
amputacji piersi.
Zabiegi typu wszczepienia endoprotezy,
zastosowania płatów wyspowych lub
wolnych płatów skórno - mięśniowych.
Przeciwwskazania:
•Uogólniony proces chorobowy
•Przeciwwskazania medyczne do zabiegu
operacyjnego
57
RADIOTERAPIA
Stosowana jako metoda leczenia
radykalnego w skojarzeniu z chirurgią, oraz
metoda leczenia paliatywnego w
zaawansowanych przypadkach.
W skojarzeniu z chirurgią:
•Jako stały element w leczeniu
oszczędzjącym
•Jako leczenie uzupełniające po amputacji
piersi, gdy istnieje duże ryzyko nawrotu
choroby.
58
ROLA RADIOTERAPII
Radioterapia zawsze
stanowi integralną
część leczenia
oszczędzającego
pierś.
59
ROLA RADIOTERAPII
Przeciwwskazania do BCT:
Rak wieloogniskowy
Ciąża
Rak obustronny
Nawrót po leczeniu
oszczędzającym
Lokalizacja zabrodawkowa
Brak możliwego dobrego
efektu kosmetycznego.
60
RADIOTERAPIA PO
AMPUTACJI PIERSI
Wskazania – duże ryzyko
nawrotu lokoregionalnego
choroby - Duży guz, Mały
margines zdrowych tkanek,
Zajęcie więcej niż 3 węzłów
chłonnych.
61
RADIOTERAPIA
PALIATYWNA
Stosowana w
zaawansowanych
stadiach choroby
najczęściej z powodu
przerzutów do kości lub
OUN.
Również przy nawrocie
miejscowym i
zaawansowanych
nieoperacyjnych guzach
piersi.
62
POWIKŁANIA PO LECZENIU
Najczęstszym
powikłaniem po
operacji, którego
częstość i nasilenie
zwiększa radioterapia
jest obrzęk ręki po
stronie leczonej
(lymphoedema).
Możliwość ograniczenia
poprzez stosowanie
biopsji węzła
wartownika, zamiast
limfangiektomii
pachowej.
63
LECZENIE SYSTEMOWE
Większość kobiet chorych na rak piersi
umiera z powodu przerzutów odległych.
Rak piersi jest chorobą ogólnoustrojową.
Leczenie systemowe stosowane jest jako:
•Leczenie neoadjuwantowe
(przedoperacyjne, indukcyjne)
•Leczenie adjuwantowe (pooperayjne,
uzupełniające)
•Leczenie paliatywne (u pacjentek z
rozsiewem choroby nowotworowej)
64
LECZENIE
NEOADJUWANTOWE
W sytuacji gdy z powodu dużego zaawansowania
lokoregionalnego nie można przeprowadzić
zabiegu operacyjnego lub bardzo złośliwy
nowotwór, o szybkim przebiegu (nie ma
przerzutów odległych).
Cel – umożliwić zabieg operacyjny (zmniejszenie
guza i przerzutów w węzłach chłonnych), poprawa
wyników leczenia.
65
LECZENIE ADJUWANTOWE
Na podstawie pooperacyjnego wyniku
histopatologicznego – niekorzystne czynniki
rokownicze.
Cel poprawa wyników leczenia.
66
CHEMIOTERAPIA
Na podstawie pooperacyjnego wyniku
histopatologicznego – niekorzystne czynniki
rokownicze (wielkość guza, zajęcie węzłów
chłonnych, stan receptorów, wiek, stan
hormonalny).
Prawie zawsze programy wielolekowe –
polichemioterapia (CMF, programy oparte o
antracykliny, taksany).
67
HORMONOTERAPIA
Rak piersi jest nowotworem hormonozależnym,
reaguje na bodźce hormonalne – głównie
estrogeny.
Wdrażana w przypadku obecności receptorów
estrogenowych i progesteronowych –
najistotniejszy czynnik predykcyjny.
Zablokowanie receptorów.
Podstawowy lek – tamoksyfen.
68
RAK PIERSI U MĘŻCZYZN
Stanowi poniżej 0,5% wszystkich raków
piersi.
Standardem jest operacja Maddena.
Leczenie uzupełniające według wskazań.
69
PRZEŻYCIA 5-LETNIE
Obserwowany jest wzrost odsetka przeżyć 5
letnich.
W województwie dolnośląskim wyniósł on w latach
2000 – 2001 79,9%.
Odsetek przeżyć zależy od wielu czynników.
10 letnie przeżycia u kobiet z małymi guzami bez
przerzutów w węzłach chłonnych wynoszą 75-80%
i spadają do 30-40% gdy zajęte są co najmniej 4
węzły chłonne.
70
RAK PŁUCA
71
RAK PŁUCA
Najczęstszy nowotwór
złośliwy u mężczyzn.
72
EPIDEMIOLOGIA
•U mężczyzn stanowi około 27% rozpoznań
nowotworów złośliwych.
•U kobiet stanowi około 8% rozpoznań
nowotworów złośliwych.
•Rocznie rozpoznaje się w Polsce około 20 000
nowych zachorowań i stwierdza tyle samo zgonów.
•Częstość rozpoznań wzrasta po 40 roku życia.
•Szczyt zachorowań około 70 roku życia.
73
ETIOLOGIA
•Nawyk kulturowy – palenie tytoniu.
•Czynnik środowiskowy – radon.
•Czynniki chemiczne – azbest, chrom,
nikiel, ołów, arsen, benzydyna, CHME,
BCME, chlorek winylu, węglowodory
aromatyczne.
•Polimorfizm genów – metabolizm
karcynogenów i naprawa DNA.
74
PALENIE TYTONIU
•Dym tytoniowy zawiera ponad 300 substancji
chemicznych z czego 40 to uznane karcynogeny.
•Powoduje 80-90% zachorowań na raka płuca.
•Ryzyko wzrasta wraz z ilością wypalanych
papierosów, latami palenia, wczesnym wiekiem
rozpoczęcia palenia, jakością papierosów.
•Bierne palenie – 25% raków płuca u niepalących.
•Pomoc – preparaty z nikotyną, varenicline,
bupropion SR.
75
PROFILAKTYKA
•Tylko rzucenie palenia.
•Brak badań skryningowych.
•Nie udowodniono wpływu corocznych
badań – rtg klatki piersiowej, cytologii,
tomografii komputerowej na umieralność z
powodu raka płuca.
76
ROZWÓJ RAKA PŁUCA
•Różnie długo wzrasta w miąższu płuca lub
ścianie oskrzela zanim pojawią się
dolegliwości.
•Inwazja naczyń chłonnych i krwionośnych
–przerzuty.
•Najczęściej przerzuty chłonne poprzedzają
pojawienie się rozsiewu krwiopochodnego.
77
OBJAWY RAKA PŁUCA
Wczesny rak płuca jest najczęściej
bezobjawowy - Rozpoznawany jest
przypadkiem.
Płuco – idealne środowisko do długiego
rozwoju bezobjawowego nowotworu.
78
OBJAWY RAKA PŁUCA
Wczesny rak może powodować:
•Kaszel lub zmiana charakteru kaszlu –
najczęstszy objaw
•Krwioplucie – wskazanie do bronchoskopii
•Nawracające stany zapalne płuc –
zaburzenia wentylacji
•Płatowe zapalenie płuc
79
OBJAWY RAKA PŁUCA
O zaawansowaniu raka może świadczyć:
•Ból
•Duszność
•Chrypka – porażenie nerwu krtaniowego
zwrotnego
•Problemy z połykaniem
•Zespół żyły głównej górnej
•Guz szczytu płuca – porażenie splotu barkowego,
zespół Hornera, bóle
OBJAWY RAKA PŁUCA
Objawy spowodowane przerzutami odległymi:
•U 30% chorych pierwszy objaw.
•Mogą pojawić się w każdym narządzie – objawy
typowe dla zajętej lokalizacji.
•Najczęstsze lokalizacje:
•Kości
•Wątroba
•Mózg
•Płuca
•Nadnercza
•Szpik kostny
80
ZESPOŁY
PARANOWOTWOROWE
Zespoły paraneoplastyczne są skutkiem wytwarzania przez
nowotwór hormonów lub cytokin. Mogą pojawić się przed
innymi dolegliwościami.
•Osłabienie
•Spadek masy ciała
•Hiperkalcemia (parathormon) lub hipokalcemia
(kalcytonina)
•Zespół Cushinga
•Encefalopatia, neuropatie, miopatie
•Aplazja szpiku
•Osteoartropatia przerostowa, rogowacenie ciemne
81
DIAGNOSTYKA
•Wywiad lekarski
•Palenie tytoniu
•Wywiad rodzinny
•Wywiad zawodowy
•Spadek masy ciała
•Badanie przedmiotowe
•Badania obrazowe
•Badania laboratoryjne
•Badania endoskopowe i diagnostyka chirurgiczna
•Badania czynnościowe płuc
82
DIAGNOSTYKA
OBRAZOWA
•Zdjęcie rentgenowskie w 2 projekcjach (grupa wysokiego
ryzyka palacze powyżej 40 roku życia)
•Bezwzględne wskazania do rtg płuc:
•Uporczywy kaszel
•Nawracające zakażenia miąższu płuc
•Krwioplucie
•Tomografia komputerowa – standard ocena cechy T i N
•Rezonans magnetyczny – znaczenie uzupełniające
•Badanie PET-CT
83
DIAGNOSTYKA
PATOLOGICZNA
Na podstawie materiału uzyskanego drogą:
•Bronchoskopii – guzy centralne
•Biopsji cienkoigłowej przez ścianę klatki piersiowej –
guzy obwodowe
•Mediastinoskopia, torakoskopia, torakotomia
•Badania plwociny – niska czułość, ale przy złym stanie
pacjenta może być alternatywą
•Biopsja przerzutu
84
DIAGNOSTYKA - OCENA
CECHY M
•Usg lub tomografia jamy brzusznej
•Tomografia komputerowa lub
rezonans mózgu
•Scyntygrafia kośćca
•Biopsja szpiku kostnego
85
OCENA STANU
SPRAWNOŚCI CHOREGO
86
•WHO 0 – normalna aktywność bez ograniczeń.
•WHO 1 – chory ograniczony w większych wysiłkach
fizycznych, chodzący, ma objawy choroby.
•WHO 2 – chodzący, zdolny do czynności osobistych,
nie jest zdolny do pracy, spędza w łóżku do 50% dnia
•WHO 3 – zdolny do czynności osobistych w stopniu
ograniczonym, w łóżku spędza ponad 50% dnia.
•WHO 4 – chory obłożnie leżący, wymaga stałej opieki
osób trzecich.
KLASYFIKACJA
PATOMORFOLOGICZNA
Z klinicznego punktu widzenia, istotne jest
rozróżnienie raka drobnokomórkowego
(non-small cell lun cancer) od raka
niedrobnokomórkowego (small cell lun
cancer).
87
KLASYFIKACJA
PATOMORFOLOGICZNA
•Rak niedrobnokomórkowy:
•Rak płaskonabłonkowy (carcinoma
planoepitheliale) – 40%
•Rak gruczołowy (adenocarcinoma) – 30%
•Rak wielkokomórkowy (carcinoma
macrocellulare) – 10%
•Rak drobnokomórkowy (carcinoma
microcellulare) – 20%
88
WYBÓR METODY
LECZENIA
Zależy od:
•Rozpoznania histopatologicznego
•Rak drobnokomórkowy
•Rak niedrobnokomórkowy
•Stopnia zaawansowania choroby
•Stanu ogólnego pacjenta
89
OCENA STANU
SPRAWNOŚCI PACJENTA
90
•WHO 0 – normalna aktywność pacjenta bez
ograniczeń.
•WHO 1 - pacjent ograniczony w większych wysiłkach
fizycznych, chodzący, z objawami choroby.
•WHO 2 - pacjent chodzący, zdolny do czynności
osobistych, ale nie jest zdolny do pracy, włóżku
spędza do 50% dnia.
•WHO 3 - zdolny do czynności osobistych w stopniu
ograniczonym, spędza w łóżku ponad 50% dnia.
•WHO 4 - obłożnie leżący, wymaga stałej opieki osób
trzecich.
RAK
NIEDROBNOKOMÓRKOWY
We wszystkich typach histologicznych
leczenie jest podobne.
W chwili rozpoznania, pacjenci mogą być
podzieleni na 3 grupy, które odzwierciedlają
zasięg choroby i możliwości stosowanego
leczenia.
91
92
LECZENIE CHORYCH NA RAKA
NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO
Pierwsza grupa – pacjenci z chirurgicznie
resekcyjnym guzem płuca (głównie I i II
stopień TNM), jest to grupa z najlepszą
prognozą. Pacjenci z resekcyjnym guzem,
którzy mają medyczne przeciwwskazania do
leczenia operacyjnego mogą być
zakwalifikowani do radykalnej radioterapii.
93
Druga grupa – pacjenci z lokalnie (T3 – T4)
lub regionalnie (N2 – N3) zaawansowanym
rakiem płuca. Ta grupa jest leczona
radioterapią lub w sposób skojarzony
radioterapią z chemioterapią.
Wyselekcjonowani pacjenci z tej grupy mogą
być leczeni z zastosowaniem chirurgii.
94
Trzecia grupa – pacjenci z obecnością
przerzutów odległych. Ta grupa może być
leczona radioterapią lub chemioterapią z
założeniem paliatywnym.
95
Leczenie chirurgiczne jest podstawową
metodą dającą największą szansę na
wyleczenie pacjenta.
96
Cel - doszczętne wycięcie guza
pierwotnego i ewentualnych przerzutów
nowotworowych w węzłach wnęki ( N1 )
i śródpiersia ( N2 )
97
Resekcja płata płucnego ( lobektomia ) jest
„złotym standardem” postępowania.
Zaostrzenie wskazań do pneumonektomii (R0,
N2 ?)
STOPIEŃ RADYKALNOŚCI
ZABIEGU
•R 0 - zabieg radykalny mikroskopowo
•R 1 - zabieg makroskopowo radykalny, ale
mikroskopowo nieradykalny
•R 2 - zabieg makro- i mikroskopowo
nieradykalny
98
REGIONALNE WĘZŁY
CHŁONNE
Cecha N1
10 Węzły wnękowe
11 Węzły
międzypłatowe
12 Węzły płatowe
13 Węzły segmentarne
14 Węzły
subsegmentarne
Klasyfikacja węzłów chłonnych Mountain-Dresler/ ATS Chest 1997
99
REGIONALNE WĘZŁY
CHŁONNE
100
Cecha N2
1 Węzły najwyższe śródpiersia
2R Węzły przytchawicze prawe górne
2L Węzły przytchawicze lewe górne
3 Węzły przednaczyniowe,
zatchawicze
4R Węzły przytchawicze prawe dolne
4L Węzły przytchawicze lewe dolne
5 Węzły aortalno – płucne
6 Węzły przednie śródpiersia
7 Węzły spod rozdwojenia tchawicy
8 Węzły okołoprzełykowe
9 Węzły więzadła płucnego
Klasyfikacja węzłów chłonnych Mountain-Dresler/ ATS Chest 1997
101
RADIOTERAPIA
Radioterapia powoduje wyleczenie
mniejszości i paliację u większości
pacjentów.
RADIOTERAPIA
•Skojarzona z leczeniem chirurgicznym, jako
leczenie uzupełniające
•Radykalna radioterapia
•Paliatywna radioterapia
102
RADIOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA
103
•Całkowita remisja u 1/3 pacjentów
•Brak wpływu na przeżycia
•Większa toksyczność leczenia
•Przydatność w guzie Pancoasta (skojarzona
z chth, dawki 45-50 Gy)
RADIOTERAPIA
POOPERACYJNA
104
•PORT – METAANALIZA (1998)
I i II stopień zaawansowania – wzrost o 21%
względnego ryzyka zgonu.
III stopień zaawansowania – brak poprawy przeżycia
całkowitego, zmniejszenie odsetka nawrotów
miejscowych.
Redukcja przeżycia 2 letniego z 55% do 48%.
•PORT – METAANALIZA (2006)
Poprawa przeżycia w grupie N2, pogorszenie w grupie
N0 i N1.
RADIOTERAPIA
RADYKALNA
105
może być rozważana u:
•pacjentów z resekcyjnym guzem płuca którzy
odmówili leczenia operacyjnego
• z medycznymi przeciwwskazaniami do
operacji
•wybranych pacjentów z nieresekcyjnym
rakiem płuca (preferowane jest leczenie
skojarzone z chemioterapią)
RADIOTERAPIA
RADYKALNA
Dla pacjentów z lokalnie lub regionalnie
zaawansowaną chorobą jest to standard
leczenia, ale wyniki są złe.
Preferowane jest leczenie skojarzone z
chemioterapią.
106
RADIO-CHEMIOTERAPIA
•Niewielkie, ale znaczące wydłużenie czasu
przeżycia
•Większa toksyczność
•Radiochemioterapia równoczasowa bardziej
skuteczna niż sekwencyjna, ale kosztem
większej toksyczności leczenia
107
PRZECIWWSKAZANIA DO
RADIOTERAPII O
ZAŁOŻENIU RADYKALNYM
•stopień sprawności gorszy niż 2
•obecność płynu w jamie opłucnowej
•obecność czynnego zakażenia
•ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu
ostatnich 3 miesięcy
108
109
RADIOTERAPIA
Tomografia
komputerowa dla
celów planowania
radioterapii.
110
RADIOTERAPIA
Wyznaczenie obszarów
do radioterapii i
narządów krytycznych
(miąższ płuc, przełyk,
rdzeń kręgowy, serce).
111
RADIOTERAPIA
Obliczenia w zakładzie fizyki i
analiza planów leczenia.
Narządy krytyczne
ograniczają możliwość
podania wysokiej dawki.
112
RADIOTERAPIA
Resymulacja planu
leczenia, leczenie na
aparacie
terapeutycznym i
kontrola realizacji planu
leczenia.
RADIOTERAPIA
PALIATYWNA
113
•Potencjalne korzyści muszą być większe niż
ewentualne powikłania leczenia
•Krótki czas trwania leczenia
•Wysokie dawki frakcyjne
•Mały obszar napromieniany
•Łagodzenie objawów - krwioplucie, kaszel,
duszność, ból w klatce piersiowej, zespół żyły głównej
górnej, trudności w połykaniu, przerzuty odległe ( np.
przerzuty do mózgu, kości ).
114
CHEMIOTERAPIA
W zaawansowanych stadiach choroby
chemioterapia powoduje umiarkowaną
poprawę mediany przeżycia i krótkotrwałe
zmniejszenie dolegliwości związanych z
chorobą.
CHEMIOTERAPIA
UZUPEŁNIAJĄCA ADIUWANTOWA
W ostatnim okresie radykalna zmiana.
Kilka badań randomizowanych wykazało
pozytywny wpływ na przeżycia w
przypadku radykalnie zoperowanych
pacjentów. Zastosowanie cecha pN1 i
pN2.
115
116
CHEMIOTERAPIA
NEOADJUWANTOWA
Na podstawie wyników kontrolowanych
badań klinicznych poprawia wyniki
leczenia w stopniu III (stosowana w
skojarzeniu z chirurgią, jak również w
schematach z radioterapią). Badanie
BLOT pozytywny wpływ również w II
stopniu.
117
CHEMIOTERAPIA
PALIATYWNA
Wyniki badań randomizowanych
wskazują, że chemioterapia powoduje
umiarkowaną poprawę przeżyć w
porównaniu do najlepszego leczenia
podtrzymującego, u pacjentów z
nieoperacyjnym rakiem w stopniu IIIB i
IV, dotyczy to głównie pacjentów w
dobrym stanie ogólnym (0 lub 1 WHO),
bez znaczącego ubytku masy ciała.
PRZEŻYCIA 5-LETNIE
118
W Polsce w postaci operacyjnej
diagnozowanych jest około 15% chorych.
W postaci nieoperacyjnej około 85%
pacjentów (około 50% diagnozowana jest w
rozsiewie).
Przeżycia 5 letnie wynoszą odpowiednio 15%
i 3%.
Mniej niż 10% pacjentów przeżywa 5 lat od
chwili rozpoznania choroby.
119
RAK DROBNOKOMÓRKOWY
•Bardzo szybki przebieg kliniczny
•Wcześnie pojawiają się przerzuty poza
klatkę piersiową
•U około 70% pacjentów w chwili
diagnozowania stwierdza się rozsiew choroby
•Jest bardzo wrażliwy na chemioterapię
120
•Bardzo szybki przebieg kliniczny
•Wcześnie pojawiają się przerzuty poza
klatkę piersiową
•U około 70% pacjentów w chwili
diagnozowania stwierdza się rozsiew choroby
•Jest bardzo wrażliwy na chemioterapię
121
Podział na dwa stopnie zaawansowania:
•LD (limited disease) postać ograniczona do jednej
połowy klatki piersiowej, w. Chłonne łącznie z
nadobojczykowymi po stronie przeciwnej, płyn w
jamie opłucnej po stronie guza, zespół żyły głównej
górnej
•ED (extensive disease) postać rozległa w SCLC
122
CHEMIOTERAPIA
•Postać ograniczona - rekomendowana jest
chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią
•Postać rozległa - chemioterapia stosowana
samodzielnie
•Pomimo początkowej dobrej odpowiedzi, u
większości pacjentów, dochodzi do nawrotu
choroby i zgonu
123
POSTAĆ OGRANICZONA
CHEMIOTERAPIA
•Chemioterapia - podstawowa metoda leczenia
•Obecnie stosowane programy dają odsetek
odpowiedzi rzędu 65 – 90%
• W tym u 45 – 75% pacjentów całkowita remisja
(CR)
•Najczęściej zalecany schemat – cisplatyna i
etopozyd, zwłaszcza przy równoczasowej
radiochemioterapii
124
POSTAĆ OGRANICZONA
RADIOTERAPIA
Napromienianie klatki piersiowej u chorych z postacią
ograniczoną:
•Poprawa przeżyć 2 letnich o 5 – 7%
•30% redukcja nawrotów miejscowych
Przesłanki teoretyczne:
•Masa guza pierwotnego jest większa niż innych ognisk
•Wznowy najczęściej w obrębie klatki piersiowej – tam
gdzie największe ogniska npl (po samej chth w 80%
nawrót lokalny)
•Niektóre chemiooporne komórki są promieniowrażliwe
125
POSTAĆ OGRANICZONA
RADIOTERAPIA
Napromienianie klatki piersiowej u chorych z
postacią ograniczoną:
•Nieznaczny, ale istotny wzrost odsetka
długotrwałych przeżyć
•Dawka 50-60 Gy/2 Gy lub 45 Gy przy 2x dziennym
frakcjonowaniu po 1,5 Gy
•Zalecane wczesne rozpoczęcie napromieniania i
ewentualna hiperfrakcjonacja dawki (optymalny
schemat – Turissi 1999 - obejmujący jednoczasową
chemioterapię z radioterapią - 5 letnie przeżycie
26%)
126
POSTAĆ OGRANICZONA
Ma ograniczone zastosowanie:
•U nielicznych (<5%) pacjentów z postacią
ograniczoną choroby
•Ocenionych w skali TNM jako I stopień
zaawansowania
•Wymaga kojarzenia z chemioterapią
127
POSTAĆ ROZLEGŁA
Chemioterapia - podstawowa metoda
leczenia.
•Odsetek odpowiedzi 70 – 85%
•20 – 30% odsetek odpowiedzi całkowitych
(CR)
Radioterapia paliatywna w wybranych
sytuacjach – przerzuty do kości, do mózgu,
zespół żyły głównej górnej
ELEKTYWNE
NAPROMIENIANIE
MÓZGOWIA - PCI
•OUN częsta lokalizacja przerzutów
•Wzrost względnej częstości przerzutów wraz z
poprawą skuteczności chemioterapii
•Większość pacjentów z CR po leczeniu - nawrót
tylko w OUN (prawie wszyscy umierają z powodu
meta do mózgu)
•Niedostateczna przepuszczalność bariery krew
mózg
128
ELEKTYWNE
NAPROMIENIANIE
MÓZGOWIA - PCI
•Powinno być rozważane u wszystkich pacjentów
(zarówno LD jak i ED) z całkowitą i znaczną remisją
zmian.
•Redukuje o ponad 50% ryzyko ujawnienia meta do CUN.
Ponad to u pacjentów z CR poprawia 3 letnie przeżycie
całkowite z 15 do 21%
•PCI zmniejsza częstość objawowych przerzutów do OUN
(u pacjentów z ED) z 40,4% do 27,1%
•Nie zalecane u pacjentów z licznymi schorzeniami
dodatkowymi, w złym stanie ogólnym WHO 3-4, lub
upośledzoną funkcją mentalną
129
130
ROKOWANIE
Przeżycia 2 letnie:
•LD 40%
•ED 5%
Mediana przeżycia:
•LD 14-20 miesięcy
•ED 9-11 miesięcy
Przeżycia 5 letnie:
•LD 5%
•ED 0%
MARKERY
NOWOTWOROWE
131
132
MARKERY NOWOTWOROWE
•Są to produkty komórkowe uwalniane do
płynów ustrojowych lub obecne na powierzchni
komórki.
•Produkowane przez różne rodzaje komórek
prawidłowych i nowotworowych.
•Mogą ułatwiać rozpoznanie i monitorowanie
przebiegu choroby.
•Większość markerów nie jest specyficzna i ich
podwyższony poziom może towarzyszyć
zmianom niezłośliwym.
133
MARKERY - WSKAŹNIKI
NOWOTWOROWE
Istotne jest rozróżnienie:
•Czynniki prognostyczne
•Czynniki predykcyjne
134
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
•Czynnik prognostyczny (rokowniczy)
dostarcza informacji o szansach przeżycia
pacjenta niezależnie od stosowanej terapii.
•Są to zwykle markery związane z potencjałem
wzrostowym, metastatycznym i inwazyjością
guza.
135
CZYNNIKI PREDYKCYJNE
•Czynnik prognostyczny dostarcza informacji o
prawdopodobieństwie odpowiedzi choroby na
stosowaną terapię.
•Są to zwykle markery będące celem terapii,
albo ściśle związane z targetem terapii.
136
MOLEKULARNE TESTY
ROKOWNICZE
•Są pomocne w doborze chorych do leczenia
uzupełniającego.
•Kwalifikacja chorych z grupy wysokiego ryzka
wystąpienia nawrotu choroby do leczenia
uzupełniającego.
•Rezygnacja z dodatkowego leczenia u
pacjentów z grupy o dobrym rokowaniu.
137
MOLEKULARNE TESTY
PREDYKCYJNE
Określają prawdopodobieństwo uzyskania korzyści
klinicznej po zastosowanym leczeniu.
Wykorzystywane są:
• Do wyboru terapii na podstawie molekularnego
fenotypu wrażliwości nowotworu.
•Do kwalifikacji pacjentów do leczenia celowanego.
UŻYTECZNE CZYNNIKI
PROGNOSTYCZNE
Powinny:
•Mieć istotną i niezależną wartość prognostyczną,
potwierdzoną klinicznie.
•Ocena ich powinna być wykonywalna, odtwarzalna i
szeroko dostępna, z zapewnioną kontrolą jakości.
•Wynik powinien być łatwy w interpretacji dla
klinicysty.
•Badanie markera nie może zużywać tkanki
potrzebnej do innych testów, w szczególności do
badań histopatologicznych.
138
WYTYCZNE ASCO 2007
139
Wytyczne dotyczące markerów w raku piersi:
•ER, PR, nadekspresja HER2 powinny być oceniane w
każdym przypadku raka piersi.
•Ekspresja receptorów hormonalnych stanowi
podstawę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu
uzupełniającym i w sytuacji rozsianej choroby.
•Wieloczynnikowa analiza ekspresji genów (Oncotype
DX) może być stosowany aby przewidzieć ryzyko
nawrotu u kobiet z nowo zdiagnozowanym rakiem
piersi (N-, ER+) które mają otrzymywać tamoksyfen.
WYTYCZNE ASCO 2007
Wytyczne dotyczące markerów w raku piersi:
•Pomiar uPA (urokinase plasminogen activator) i
PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) może być
stosowany dla określenia rokowania u pacjentek z
nowo zdiagnozowanym rakiem piersi (N-).
•Dostępne dane są niewystarczające aby
rekomendować badanie ploidii DNA i innych
markerów proliferacyjnych (Ki-67, cyklina D, E, p27,
p21, kinaza tymidynowa, topoizomeraza II).
•Nie zaleca się oceny p53, katepsyny D,
mikroprzerzutów do szpiku, czy też krążących
komórek guza.
140
GEN SUPRESOROWY p53
•Koduje białko jądrowe będące czynnikiem
transkrypcyjnym.
•Blokuje przejście komórki przez cykl komórkowy w
późnej fazie G1 (w celu naprawy uszkodzonego
DNA), w przypadku niepowodzenia daje sygnał do
apoptozy.
•Odgrywa główną rolę w odpowiedzi komórki na
działanie uszkadzających czynników takich jak
promieniowanie jonizujące i inne karcinogeny.
141
GEN SUPRESOROWY p53
•Mutacje w genie supresorowym p53 lub akumulacja
białka p53 (białkowy produkt mutacji genu p53 nie
jest szybko degradowany w komórce i może być
wykryty badaniami immunohistochemicznymi) są
wykrywane w 20-50% pacjentek z rakiem piersi.
•W raku piersi obecność mutacji – gorsze rokowanie
(RR 1,7).
•Wynik niejednoznaczny – zwiększa wrażliwość, lub
zwiększa oporność na stosowane środki
terapeutyczne.
•Dlatego nie jest zalecane rutynowe oznaczanie.
142
GEN SUPRESOROWY p53
•W niedrobnokomórkowym raku płuca – mutacja w
20-60% przypadków.
•Wstępne obserwacje wykazały że nadekspresja
białka p53 wiązała się z gorszym rokowaniem, ale
wskazywała na większą korzyść z chemioterapii.
•W drobnokomórkowym raku płuca mutacja
wykrywana w 75-90% przypadków.
143
uPA UROKINASE
PLASMINOGEN ACTIVATOR
144
•W tkankach istnieje równowaga między aktywatorem
plasminogenu (uPA), a jego inhibitorami (PAI-1, PAI-2).
•Zapewnia homeostazę w macierzy pozakomórkowej.
•Zaburzona w przypadku guza i jego progresji – degradacja
składników macierzy – fibronektyny, lamininy, fibryny,
kolagenu.
•Zwiększony potencjał przerzutowania
•Niszczenie podscieliska (ECM)
•Pośredni wpływ na angigenezę
•W niedrobnokomórkowym raku płuca – gorsze rokowanie –
wysoki poziom uPA
uPA UROKINASE
PLASMINOGEN ACTIVATOR
145
•Wysoki poziom uPA, uPAR i PAI-1 gorsze rokowanie u
kobiet z rakiem piersi
•Wysoki poziom PAI-2 lepsze rokowanie w raku piersi
•W badaniach – poziom uPA i PAI-1 najsilniejszy
czynnik rokowniczy po cesze N
•Szczególnie mocny czynnik rokowniczy u kobiet bez
przerzutów w węzłach chłonnych
•U kobiet z wysoką ekspresją wykazano –
uzupełniająca chemioterapia obniża ryzyko nawrotu.
CA 15-3
146
•Produkowany przez komórki nabłonkowe piersi
•Podwyższony poziom u 11% z operacyjnym rakiem
piersi
•U 60% z przerzutowym rakiem
•U 10% ze zmianami łagodnymi
•Według zaleceń ASCO może być stosowany do
monitorowania wybranych pacjentek z przerzutowym
rakiem piersi
NSE NEURON SPECIFIC
ENOLASE
147
•Rak drobnokomórkowy
•Nowotwory neuroendokrynne
•Produkowany przez komórki nowotworowe po
ich rozpadzie przedostaje się do surowicy
•Przydatny w badaniach
immunohistochemicznych do różnicowania
utkania nowotworów neuroendokrynnych
CEA CARCINOEMBRYONIC
ANTIGEN
148
•Podwyższony poziom w marskości wątroby, w
przypadkach zapalnych i u palaczy
•Poziom przedoperacyjny – czynnik predykcyjny?
•Wzrost w osoczu w rakach przewodu pokarmowego
(rak jelita grubego), ale również w raku piersi, płuca,
wątroby, trzustki, stercza, szyjki macicy.
•Monitorowanie raka jelita grubego
TK KINAZA TYROZYNOWA
•Uaktywniana przez błonowe receptory
•EGFR
•HER2
•VEGFR
•Nadekspresja – gorsze rokowanie
•W leczeniu stosowane są inhibitory kinazy
tyrozynowej
149

Nowotowry płuca i piersi oraz markery nowotowrowe. - e

Transkrypt

Podobne dokumenty

PABC PDN 10-08.eps

polish american - Amber Coalition