Aspekty ekonomiczne stosowania antybiotyków w czasie cięcia

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 127-130, 2008
Aspekty ekonomiczne stosowania antybiotyków
w czasie cięcia cesarskiego w profilaktyce zakażeń połogowych
KRZYSZTOF DREWS, AGNIESZKA SEREMAK-MROZIKIEWICZ, ZBIGNIEW SŁOMKO
Streszczenie
Zakażenia połogowe, szczególnie w grupie kobiet po cięciu cesarskim, są ciągle aktualnym problemem w położnictwie. Wiele badań
wskazuje, że podawanie profilaktyki antybiotykowej podczas cięcia zapobiega wystąpieniu infekcji i obniża całkowite koszty
hospitalizacji pacjentek. Jednakże, obliczanie współczynnika efektywności kosztów wdrożenia tej procedury na szerszą skalę jest
trudne do oceny. Praca ta krótko i systematycznie podsumowuje podstawowe koncepcje możliwej oceny redukcji zarówno kosztów
profilaktyki antybiotykowej, jak i długości pobytu pacjentek w oddziałach położniczych.
cięcie cesarskie, infekcje połogowe, profilaktyka antybiotykowa, analiza efektywności kosztów
Słowa kluczowe:
Wstęp
Kobiety w okresie połogu często narażone są na wystąpienie zakażeń, a w szczególności na zapalenie błony
śluzowej macicy, przymacicz i przydatków ropień jajowodowo-jajnikowy, zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej, posocznicę połogową, zakażenie ran poporodowych,
zapalenie gruczołu sutkowego czy zakażenia dróg moczowych (zapalenie cewki i pęcherza moczowego). Zwiększonej uwagi wymagają zwłaszcza kobiety po cięciu cesarskim, u których w porównaniu do kobiet po porodzie
fizjologicznym, spostrzega się 5 do 20 razy wyższe ryzyko
wystąpienia infekcji [1]. Na częstsze pojawianie się zakażeń po cięciu wpływają dodatkowe czynniki ryzyka, jak
istnienie nagłych wskazań do jego wykonania, wydłużony
czas trwania operacji, ręczne wydobycie łożyska oraz
obniżenie temperatury ciała pacjentek w trakcie operacji
[2, 3]. Wiele uwagi poświęca się obecnie stosowaniu profilaktyki antybiotykowej celem zapobieżenia wystąpienia
infekcji połogowych [4-6]. Profilaktyka ta zastosowana
w czasie cięcia cesarskiego (przed, w trakcie lub tuż po
jego zakończeniu) znacząco redukuje ryzyko wystąpienia
infekcji. W grupie kobiet, u których podano antybiotyki
obserwowano znaczący statystycznie spadek wzrostu temperatury u matki, zapalenia błony śluzowej macicy, infekcji rany pooperacyjnej, infekcji dróg moczowych, jak również wystąpienia zapalenia błony śluzowej macicy, zarówno w przypadku cięć elektywnych, jak i wykonanych ze
wskazań nagłych [7, 8]. Odnotowuje się również mniejszą
częstość występowania zakażeń ran pooperacyjnych oraz
znaczne skrócenie pobytu matek w szpitalu po odbytym
cięciu cesarskim.
Obok badań wskazujących na zasadność stosowania
profilaktycznej antybiotykoterapii rozważa się także koszty
ekonomiczne stosowania takiego postępowania ponoszone
przez szpital. W dobie obecnej szczegółowego rozliczania
kosztów przez szpitale i regionalne kasy chorych nie bez
znaczenia jest rozsądna ocena zysków ze stosowania pro-
filaktyki w odniesieniu do kosztów leczenia zakażeń, do
których może dojść bez jej zastosowania.
Wybór antybiotyku
Pierwszą i najprostszą drogą oceny kosztów profilaktyki
antybiotykowej w celu ich redukcji jest porównanie cen
zakupu poszczególnych antybiotyków. Wiele szpitali chętnie wybiera antybiotyki zdecydowanie tańsze, o sprawdzonej jednak skuteczności i sile działania. Ocena skuteczności uwzględnia przede wszystkim zakres działania na
florę bakteryjną właściwą dla zakażeń połogowych, możliwość wystąpienia oporności drobnoustrojów oraz pojawienia się działań ubocznych. Od powyższych czynników
zależy bowiem efektywność i bezpieczeństwo stosowania
profilaktyki antybiotykowej oraz, w znacznym stopniu,
również całokształt kosztów medycznych poniesionych
przez szpital. Większość infekcji połogowych wywołana
jest przez mieszaną florę bakteryjną, dlatego w przypadku
cięcia cesarskiego polecane są przede wszystkim antybiotyki o szerokim spektrum działania. Użycie od razu antybiotyków o wąskim spektrum, nie powinno mieć miejsca
ze względu na dużą możliwość terapii chybionej oraz konieczność następczej zmiany stosowanego leku, co znacznie podwyższa poniesione przez szpital wydatki [6, 7]. Ze
względu na szerokie spektrum działania, sprawdzoną skuteczność w zapobieganiu infekcjom połogowym oraz małe
koszty zastosowania proponuje się szerokie korzystanie
z grupy penicylin półsyntetycznych oraz cefalosporyn.
Z grupy penicylin półsyntetycznych najczęściej stosowana jest ampicylina, natomiast z grupy antybiotyków
cefalosporynowych – cefalosporyny pierwszej (cefazolina,
cefalotyna) oraz drugiej generacji (cefuroksym, cefoksytyna). Randomizowane badania dotyczące profilaktyki
antybiotykowej podczas cięcia cesarskiego [7, 9] wskazały
na podobny efekt działania połogowych cefalosporyn
pierwszej generacji oraz penicylin półsyntetycznych w redukcji zakażeń oraz brak szczególnych korzyści ze sto-
Klinice Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
128
K. Drews, A. Seremak-Mrozikiewicz, Z. Słomko
sowania cefalosporyn drugiej oraz trzeciej generacji [7, 9].
W takim przypadku, przy braku zasadniczych różnic
w działaniu pomiędzy antybiotykami, szczególnej ocenie
powinny podlegać koszty ekonomiczne ich zastosowania.
Stosunkowo niedrogimi są wybrane leki z grupy cefalosporyn pierwszej oraz drugiej generacji (cefazolina oraz cefuroxym). Koszt ich stosowania w jednorazowej dawce podawanej śródoperacyjnie nie jest szczególnie wysoki [10, 11].
W Klinice Perinatologii i Chorób Kobiecych GPSKUM
w Poznaniu koszt zastosowania pojedynczej dawki Cefuroxymu (1,5 iv. fiolka) wynosi 5,55 zł, natomiast koszt podania pojedynczej dawki Cefazoliny (1,0 iv. fiolka) wynosi
tylko 2,68 zł, jest więc około 2-krotnie niższy w porównaniu z Cefuroxymem. Koszt podania jednorazowej dawki
Ampicilliny (1,0 iv. fiolka) dożylnie wynosi 3,60 zł, jest
więc nieco droższy (około 1 zł) od jednorazowego podania
Cefazoliny. Podawanie preparatów złożonych np. amoksycyliny z kwasem klawulanowym w jednorazowej dawce
1,2 iv. (koszt podania jednorazowej dawki Taromentinu 1,2
iv. fiolka 4,81 zł) podwyższa koszt stosowanej profilaktyki
o około 2 zł w porównaniu z podaniem Cefazolony oraz
o około 1zł w porównaniu z podaniem Ampicilliny.
Ponieważ w przypadku istnienia dodatkowych czynników ryzyka rozwoju zakażeń w połogu (częste badania
wewnętrzne rodzących, cewnikowanie pęcherza moczowego, obecność zakażeń pochwy przed porodem, długi
czas od momentu pęknięcia błon płodowych czy otyłość
rodzących), pojedyncza dawka tylko jednego antybiotyku
może okazać się nie wystarczająca [12], niektórzy autorzy
proponują łączenie antybiotyku o małych kosztach z grupy penicylin lub cefalosporyn z antybiotykiem wykazującym silne działanie na bakterie beztlenowe, jak metronidazol, klindamycyna, czy gentamycyna [10, 13, 14]. Tutaj
rozważenie korzyści ekonomicznych przy jednoczesnym
istnieniu dodatkowych czynników ryzyka infekcji w pełni
uzasadnia stosowanie tego schematu. Takie postępowanie
niekiedy proponuje się w profilaktyce zapalenia błony śluzowej macicy oraz zakażeń przyrannych, gdzie czynnikiem etiologicznym jest flora bakteryjna mieszana (Escherichia coli, Proteus, Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Bactreroides fragilis, Clostridium) [15]. Ze względu na stosunkowo mały koszt zakupu szczególnie polecane są metronidazol i gentamycyna, które jednocześnie
mają wypróbowaną skuteczność w działaniu przeciw bakteriom beztlenowym. Wydaje się także, że można w tych
przypadkach korzystać z jednorazowego podania cefazoliny (1,0 iv.) ze stosunkowo tanimi lekami, jak gentamycyna
(0,08 iv. fiolka, koszt jednorazowego podania 0,80 zł) lub
metronidazol (0,5 iv. fiolka, koszt jednorazowego podania
3,53 zł). Stosunkowo drogimi lekami są Netromycyna (400
mg iv. fiolka koszt zakupu 34,0 zł) oraz Klindamycyna (300
mg iv. fiolka, koszt 6,30 zł oraz 600 mg iv. fiolka koszt 10,08
zł), czy Tienam (1,0 g iv. koszt 68,0 zł).
W niektórych badaniach porównujących koszty stosowania pojedynczego antybiotyku oraz profilaktyki łączo-
nej składającej się z co najmniej dwóch leków wykazano,
iż koszty wdrożenia antybiotyków w schemacie łączonym
(profilaktyka wielolekowa) w pierwszym podsumowaniu
wydają się nieraz nawet kilkakrotnie wyższe w porównaniu do zastosowania pojedynczego antybiotyku, w rezultacie obserwuje się jednak znaczące obniżenie kosztów
oraz skrócenie pobytu pacjentki w oddziale [13, 14].
Stosowanie dawek wielokrotnych
Obok wielu innych dyskusji dotyczących profilaktycznej antybiotykoterapii, w ostatnich kilkunastu latach
obserwuje się tendencję do redukcji czasu jej stosowania.
Na podstawie badań rekomendowano skrócenie tego czasu najpierw do 3 dni, potem kolejno do 24 godzin (ewentualnie 3 podanych dawek) lub do stosowania pojedynczej
dawki antybiotyku [16], co znajduje pełne uzasadnienie
w ekonomii prowadzenia oddziałów szpitalnych.
Jasny jest niższy koszt pojedynczej dawki leku w profilaktyce antybiotykowej w porównaniu ze stosowaniem
dawek wielokrotnych np. proponowane niekiedy podanie
3 dawek antybiotyku w ciągu 24 godzin. Ponieważ w niektórych pracach nie wykazano różnicy wystąpienia infekcji pooperacyjnych przy zastosowaniu jednorazowej
dawki antybiotyku zastosowanego śródoperacyjnie w porównaniu z podaniem np. trzech kolejnych dawek tego
samego antybiotyku w przeciągu 24 godzin [17], nie wydaje się zasadne popieranie takiego schematu profilaktyki
i podwyższanie w ten sposób kosztów pobytu pacjentki na
oddziale.
Przy decyzji wydłużenia czasu stosowania profilaktyki
antybiotykowej można natomiast zastanawiać się nad podawaniem w dalszych dobach połogu antybiotykoterapii
doustnej. Badania porównujące podanie poszczególnych
antybiotyków drogą dożylną lub doustną nie wykazywały
znaczących różnic w efektywności oddziaływania zastosowanego antybiotyku [7-9]. Zdecydowanie natomiast korzystniej ekonomicznie może wypaść podawanie wybranych, względnie tanich, doustnych antybiotyków.
Porównanie kosztów stosowania profilaktyki antybiotykowej z kosztami leczenia zakażeń
Jeszcze inną drogą próby redukcji wydatków szpitalnych jest porównanie zastosowania profilaktyki antybiotykowej z kosztami hospitalizacji położnic po wystąpieniu
pełnoobjawowych zakażeń połogowych. Koszty te przede
wszystkim porównywane są z kosztami leczenia zakażeń
połogowych, które wymagają wdrożenia większych dawek
antybiotyków, dołączenia antybiotyku z innej grupy, wydłużenia czasu terapii i przedłużenia pobytu położnicy
wraz z dzieckiem w oddziale. Większość z przeprowadzonych badań wyraźnie wskazuje na większe korzyści ekonomiczne stosowania profilaktyki przy cięciu cesarskim
w porównaniu z ewentualnym leczeniem późniejszych zakażeń połogowych. W dużym badaniu w grupie kobiet,
Aspekty ekonomiczne stosowania antybiotyków w czasie cięcia cesarskiego w profilaktyce zakażeń połogowych
które przebyły elektywne cięcie cesarskie porównano wydatki przy zastosowaniu cefazoliny (1,0 iv. jednorazowo
śródoperacyjnie) z kosztami leczenia zakażeń połogowych.
Wykazano, że profilaktyczne podawanie antybiotyków
w takiej grupie kobiet redukuje całkowity koszt pobytu
pacjentki w szpitalu o około 2% [11]. Wykazano także znaczącą różnicę w długości pobytu położnic po cięciu cesarskim, u których śródoperacyjnie podawano Augmentin
w dawce 1,2 dożylnie. Hospitalizacja po cięciu w tej grupie
była o 2 dni krótsza w porównaniu z grupą, w której nie
stosowano profilaktyki antybiotykowej [18]. Badania te
w sposób pewny wykazują znaczne obniżenie kosztów
wydatkowanych przez szpital na utrzymanie pacjenta.
Większość ośrodków pozostaje zgodna co do zastosowania profilaktyki w przypadku cięcia cesarskiego ze
wskazań nagłych czy profilaktycznego podania antybiotyku w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Nie wszyscy natomiast zgodni są co do podania
profilaktyki antybiotykowej w przypadku cięcia elektywnego, co ich zdaniem dodatkowo podwyższa koszty leczenia pacjentki, a nie zawsze wydaje się być w pełni uzasadnione. W niektórych badaniach jednak wykazano, że w
również przypadku cięć elektywnych przy śródoperacyjnym podaniu pojedynczej dawki antybiotyku następuje
znaczne obniżenie kosztów medycznych, jak i skrócenie
czasu pobytu w szpitalu [19, 20].
Podanie profilaktyczne antybiotyku z pewnością
zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia i skraca pobyt
pacjentki na oddziale. Z drugiej strony podnosi również
ryzyko rozwoju oporności bakterii na działanie leku i zgodnie z zaleceniami komitetów zakażeń szpitalnych powinno
ściśle monitorowane. Niezastosowanie profilaktyki natomiast powoduje pozorną oszczędność na leku, ale zwiększa ryzyko zakażenia i przedłużenia pobytu pacjentki,
a tym samym wzrostu wydatków. Dlatego tak ważne jest
rozsądne wyważenie wskazań medycznych oraz kosztów
ekonomicznych profilaktyki antybiotykowej zakażeń połogowych.
W badaniach z ostatnich lat pokazano, że grupa młodszych wiekiem lekarzy częściej i chętniej stosuje jednorazową profilaktyczną dawkę antybiotyku w porównaniu
ze swomi starszymi wiekiem kolegami [21-23]. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że uczestniczą oni aktywnie
w kongresach medycznych, czytają profesjonalne pisma
medyczne, stąd ich większa świadomość zasadności podawania profilaktycznego antybiotyków przy cięciu cesarskim, ale także wagi ekonomicznej problemu profilaktyki
zakażeń w połogu. Wśród grupy starszych wiekiem lekarzy
zauważono niechęć do wdrażania profilaktycznego antybiotyków, jak również w przypadku jej wdrożenia, tendencję do przedłużania okresu podawania antybiotyku.
Warto więc zwrócić uwagę w grupie starszych lekarzy na
prowadzenie szkoleń w tym zakresie w celu uświadomienia im wielu korzyści, także ekonomicznych stosowania
jednorazowej dawki leku.
129
Na podstawie powyższego w celu obniżenia kosztów
pobytu pacjentek w oddziałach położniczych można sformułować następujące wnioski [4, 9, 7]:
1) w przypadku cięć elektywnych o małym ryzyku
wystąpienia zakażeń w połogu poleca się:
a) zastosowanie śródoperacyjne antybiotyku o szerokim spektrum działania i jednocześnie małych kosztach ze wskazaniem na pojedynczą dawkę antybiotyku z grupy penicylin, cefalosporyn I lub ewentualnie
II generacji,
b) wydłużenie stosowania antybiotyków (do 24 h po
porodzie i dłużej) zdecydowanie podwyższa koszty
ekonomiczne szpitala nie wpływając jednocześnie znacząco na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań
infekcyjnych,
c) stosowanie antybiotyków z innych grup podwyższa
koszty pobytu pacjentki na oddziale, a nie zmniejsza
ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych; profilaktykę łączoną stosujemy przy istniejących dodatkowych czynnikach ryzyka,
d) wobec porównywalnego działania jednorazowej
dawki antybiotyku podanego w czasie cięcia cesarskiego w porównaniu do przedłużonego schematu podawania leku należy propagować ten schemat stosowania profilaktyki;
2) w przypadku cięć nieelektywnych, wykonywanych
ze wskazań nagłych, ze względu na istniejące inne
czynniki ryzyka proponuje się korzystanie z antybiotyku o szerokim spektrum działania i małych kosztach
stosowania oraz dołączenie antybiotyku z innej grupy
działającego w większym stopniu na bakterie beztlenowe (np. metronidazol, gentamycyna). Można rozważyć tutaj wydłużenie czasu podawania jednego antybiotyku lub antybiotyków podawanych w schemacie
łącznym.
Piśmiennictwo
New perspectives in antibiotic prophylaxis for obstetric and gynecological
surgery.
Is perioperative hypothermia a risk for post-cesarean infection?
tet. Gynecol. 11: 75-80.
Lasley D.S., Eblen A., Yancey M.K., Duff P. (1997) The effect
of placental removal method on the incidence on postcesarean infections. Am. J. Obstet. Gynecol. 176: 1250-1254.
ACOG. (2004) Prophylactic antibiotic in labor and delivery.
Int. J. Gynecol. Obstet. 84: 300-307.
Normand M.C., Damato E.G. (2001) Postcesarean infection.
J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 30: 642-648.
Ledger W.J. (2005) Prophylactic antibiotics in cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 192: 1864-1868.
Hopkins L, Smaill F. (1999) Antibiotic prophylaxis regimens
and drugs for cesarean section. Cochrane Database System
Rev 1: CD 001136. DOI: 10.1002/14651858. CD001136.
Tita A.T., Hauth J.C., Grimes A. et al. (2008) Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum
antibiotic prophylaxis. Obstet. Gynecol. 111: 51-56.
[1] Guaschino S, De Santo D, De Seta F. (2002)
J. Hosp. Infect. 50: 13-16.
[2] Edwards R.K., Madani K., Duff P. (2003)
Infect. Dis. Obs-
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
130
K. Drews, A. Seremak-Mrozikiewicz, Z. Słomko
[9] Smaill F, Hofmeyr G.J. (2002) Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database System Rev 3: CD000933.
DOI: 10.1001/14651858.CD000933.
[10] Chelmow D, Ruehli M.S., Huang E. (2001) Prophylactic use
of antibiotics for nonlaboring patients undergoing cesarean
delivery with intact membranes: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 184: 656-661.
[11] Chelmow D., Hennesy M., Evantash E.G. (2004) Prophylactic
antibiotics for non-laboring patients with intact membranes
undergoing cesarean delivery: an economic analysis. Am. J.
Obstet. Gynecol. 191: 1661-1665.
[12] Myles T.D., Gooch J., Santolaya J. (2002) Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who
undergo cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 100: 959-964.
[13] Meyer N.L., Hosier K.V., Scott K., Lipscomb G.H. (2003) Cefazolin versus cefazolin plus metronidazole for antibiotic prophylaxis at cesarean section. South. Med. J. 96: 992-995.
[14] Kayihura V., Osman N.B., Bugalho A., Bergstrom S. (2003)
Choice of antibiotics for infection prophylaxis in emergency
cesarean sections in low-income countries: a cost-benefit
study in Mozambique. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 82: 636641.
[15] French L. (2003) Prevention and treatment of postpartum endometritis. Curr. Womens. Health. Rep. 3: 274-279.
[16] Noyes N., Berkeley A.S., Fredman K., Ladger W. (1998) Incidence of postpartum endomyometritis following single-dose
antibiotic prophylaxis with either ampicillin/sulbactam, cefazolin, or cefotan in high-risk cesarean section patients. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 6: 220-223.
[17] Shah S., Mazher Y., John I.S. (1998) Single or triple dose piperacillin prophylaxis in elective cesarean section. Int. J. Gynecol. Obstet. 62: 23-29.
[18] Krasnodębski J., Stolecki M. (1997) A single dose of antibiotic – as a prophylaxis during cesarean section. Ginekol. Pol.
68: 30-35.
[19] Liabsuetrakul T., Islam M. (2005) Evidence on antibiotic prophylaxis for cesarean section alone is not sufficient to change the practices of doctors in a teaching hospital. J. Obstet.
Gynecol. Res. 31: 202-209.
[20] Bagratee J.S., Moodley J., Kleinschmidt I., Zawilski W. (2001)
A randomized controlled trial of antibiotic prophylaxis in
elective caesarean delivery. BJOG 108: 143-148.
[21] Liabsuetrakul T., Lumbiganon P., Chongsuvivatwong V.
(2002) Prophylactic antibiotic prescription for cesarean section. Inter. J. Qual. Health. Care 14: 503-508.
[22] Liabsuetrakul T., Chongsuvivatwong V., Lumbiganon P.,
Lindmark G. (2003) Obstetricians’ attitudes, subjective norms,
perceived controls, and intentions on antibiotic prophylaxis
in caesarean section. Soc. Sci. Med. 57: 1665-1674.
[23] Olatunbosun O.A., Edouard L., Pierson R.A. (1998) Physicians’ attitudes toward evidence based obstetric practice:
A questionnaire survey. BMJ 316: 365-366.
J Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz
Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
ul. Polna 33, 60-535 Poznań
e-mail: [email protected]
Cost of antibiotic prophylaxis in cesarean section
The puerperalis infections, especially in the group of women after cesarean section, are still important problem in obstetrics. Many
investigations have shown that administration of antibiotic prophylaxis during cesarean section prevents infections appearance and
decrease total costs of patients hospitalization. However, the measurement of cost-effectiveness ratio of this procedure is difficult to
evaluate. This review briefly and systematically summarize the basic concepts of possible assessment to reduce the cost of antibiotic
prophylaxis and patients staying in hospital.
cesarean section, puerperalis infections, antibiotic prophylaxis, cost-effectiveness
Key words: