2014_patomorf_lek_wykl_12_wybrane ch
Transkrypt
2014_patomorf_lek_wykl_12_wybrane ch
25.01.2015 Patomorfologia wykład 12 Patomorfologia - zapalenia naczyń - (podstawy klasyfikacji rozrostowych chorób hematopoetycznych) Wykład 12 prof hab. n. med. Andrzej Marszałek zapalenie naczyń ZAPALENIA NACZYŃ Zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami Przyczyny: – Aspergillus – Rickettsiae – Mucormycosis (pleśń) – kiła – posocznica – zatory zaźne ("Roth's spots" na dnie oka) – w przebiegu np. zapalenia płuc – ściana ropni zakaźne bez zakażenia Zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami powikłania: • zakrzepica • zawał • tętniak (è aneurysma mycotica) 1 25.01.2015 Zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami aneurysma mycotica/mycotic aneurysm • zwykle bez udziału grzybów • zwykle na skutek zagnieżdżenia zakażonego materiału (zatoru) è zakażenie è osłabienie ściany è tętniak zapalenie naczyń przykładowe choroby typu II nadwrażliwości Immunologia w patologii • Choroby o immunologicznym mechanizmie uszkodzenia tkanek. • Reakcje nadwrażliwości: – typu I – typu II – typu III – typu IV nadwrażliwość typu III prototypowa choroba - SLE - reakcja Arthusa - niektóre GN - ostra choroba posurowicza mechanizm zmiany patologiczne depozyty - martwica kompleksów włóknikowata antygen- zapalenie przeciwciało → aktywacja dopełniacza → rekrutacja leukocytów poprzez składowe dopełniacza lub rec. Fc → wydzielanie enzymów i innych substancji bez zakażenia zakaźne antygen mechanizm objawy AI niedokrwistość hemolityczna białka pow. ER (Rh) opsonizacja i fagocytoza hemoliza niedokrwistość AI plamica małopłytkowa białka pow. płytek (gpIIb, integryny) opsonizacja i fagocytoza krwawienie zesp. Goodpasture niekolagenowe białka BM (nerki i płuca) zapalenie wywołane przez dopełniacz i Fc krwotok do płuc zapalenie nerek Ostra gorączka reumatyczna Streptoccocus zapalenie i aktywacja makrofagów zapalenie m. serca zapalenie stawów miastenia rec. dla ACh blokowanie rec. nużliwość mięśni ch. Graves-Basedowa rec. dla TSH pobudzenie rec. nadczynność tarczycy cukrzyca insulinozależna rec. dla insuliny hamowanie wiązania insuliny hiperglikemia kwasica niedokrwistość złośliwa czynnik wewnętrzny Spadek wchłaniania wit. B12 niedokrwistość zapalenia naczyń niezakaźne • duże naczynia – giant cell / temporal arteritis – Takayasu arteritis • naczynia średniej wielkości – polyarteritis nodosa (pANCA uj) – Kawasaki disease • naczynia małego kalibru – Wegener's Granulomatosis (cANCA+) – microscopic polyangiitis (pANCA+) – Churg-Strauss (eozynofile, zwykle pANCA +) – Henoch-Schonlein – cryoglobulinemia • leukocytoclastic vasculitis 2 25.01.2015 zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) ü choroba rzadka ü zwykle po 50r.ż. (najczęstsza postać zapalenia naczyń) ü przyczyna? ZAPALENIE TĘTNICY SKRONIOWEJ ü typ IV nadwrażliwości na antygen w ścianie tętnic ü rola komórek T? ü IL-1 i IL-6 ü częściej u pacjentów z HLA-DR4 ü czasem występowanie rodzinne zapalenie tętnicy skroniowej zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) Zajęte naczynia: ü duże (i średnia) naczynia – głównie w obrębie głowy: Klinika: ü objawy po 50r.ż. ü ogólnoustrojowe ü miejscowe: ü tętnica skroniowa ü tętnice kręgowe ü tętnice oczne ü aorta ü bóle głowy ü bóle twarzy ü „żucie przestankowe” ü zaburzenia (aż do utraty) widzenia ü 50% pacjentów: bolesność + sztywność barku i biodra (polymyalgia reumatica) zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) Morfologia: ü tworzenie ziarniniaków ü liczne komórki olbrzymie ü uszkodzenie wewnętrznej blaszki błony elastyczne è włóknienie ü w ostrej fazie: zakrzepica ZAPALENIE TĘTNIC TAKAYASU 3 25.01.2015 zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) ü choroba rzadka ü zwykle młodzi dorośli ü przyczyna? ü choroba Takayasu i zapalenie tt. skroniowych to jedna choroba??? ü poniżej 50r.ż. (90% poniżej 30r.ż.) ü K:M = 9:1 ü zwiększone ryzyko u HLA-DR4 zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) ü objawy ogólnoustrojowe ü objawy związane z zajęciem naczyń: ü łuk aorty + odgałęzienia ü także: ü tętnice płucne (50%) ü tętnice nerkowe ü tętnice wieńcowe zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) Morfologia: ü 30% zajęcie tylko łuku aorty ü 10% zajęcie całej aorty ü nacieki błony środkowej i przydanki (głównie wokół vasa vasorum): ü granulocyty obojetnochłonne ü limfocyty ü komórki plazmatyczne ü ziarniniaki olbrzymiokomórkowe (rzadko) GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC ü włóknienie całej ściany tętnicy guzkowe zapalenie tętnic ü zapalenie (układowe) naczyń typu mięśniowego średniego lub małego kalibru ü najczęściej obejmuje naczynia nerek i trzewi ü BEZ zajęcia naczyń PŁUC ü najczęściej zajęte naczynia: nerek, serca, wątroby, przewodu pokarmowego, trzustka, jądra, mięśnie szkieletowe, OUN, skóra guzkowe zapalenie tętnic Etiologia ü nadwrażliwość typu III (kompleksy immunologiczne) ü 30-40% pacjentów HBV+ ü HCV??? ü podłoże bakteryjne ??? ü choroba rzadka (5% zapaleń naczyń) ü ANA+ (??) ü p-ANCA+ (??) 4 25.01.2015 guzkowe zapalenie tętnic Klinika: ü młodzi dorośli (ok. 40rż) ü K:M = 1:1 ü przebieg ostry/podostry/przewlekły, è nawroty guzkowe zapalenie tętnic ü Objawy ü złe samopoczucie, ü gorączka, ü spadek masy ciała, ü rozsiane zmiany naczyniowe (èkrwiste stolce) ü najczęstsza przyczyna zgonu: è niewydolność nerek (bez objawów KZN!) guzkowe zapalenie tętnic Morfologia ü odcinkowe zapalenie naczynia (tt. średnie i małe) + martwica ü zapalenie w całej grubości naczynia ü nacieki powstają najpierw w części obwodowej naczynia, często w miejscu rozgałęzienia ü histologicznie: ü faza ostra: martwica włóknikowata, granulocyty obojętnochłonne, komórki jednojądrowe ü faza przewlekła: włóknienie (w tym przydanki) guzkowe zapalenie tętnic Morfologia ü konsekwencje: ü zaburzenia perfuzji powodujące owrzodzenia, zawały, zaniki z niedokrwienia lub wylewy krwi ü proces zapalny powoduje osłabienie ściany tętnicy è poszerzenia (tętniaki) lub pęknięcia ü światło naczynia może być zamknięte przez zakrzepicę guzkowe zapalenie tętnic ü cecha charakterystyczna wszystkie stadia aktywności choroby mogą występować jednocześnie, w tym samym naczyniu lub w naczyniach w różnych miejscach! CHOROBA KAWASAKI 5 25.01.2015 choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) ü ostra choroba gorączkowa ü Samoograniczająca ü podłoże immunologiczne ü więszkość pacjentów 2-5r.ż. (80% poniżej 4 lat) choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) objawy: • zapalenie stawów (7-25%) małe i duże • zapalenie jałowe cewki • zajęcie OUN – Jałowe zapalenie opon – Porażenia nerwów – Utrata słuchu choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) • rozpoznanie: – gorączka > 5 dni + 4 objawy z ponizszych: • obrzęk/zapalenie spojówek (obustronne) • zmiany zapalne na błonach śluzowych (gardło, język, wargi) • zmiany na kończynach (obrzęk, zaczerwienie, zmiany złuszczeniowena stopach i dłoniach) • wysypka skórna • powięszkszenie węzłów chłonnych – szyjnych (1 min. średnicy 1,5 cm) choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) objawy: • zajęcie przewodu pokarmowego: – ból brzucha, biegunka, wymioty, zapalenie wątroby • zajęcie serca – tętniaki tęnic wieńcowyc – zaburzenia czynności mięśnia – zawały choroba Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) morfologia: • przypomina guzkowe zapalenie tętnic • obfity naciek zapalny (zajmujący całą ścianę) • czasem obecna martwica włóknikowata ZIARNINIAKOWATOŚĆ Z ZAPALENIEM NACZYŃ 6 25.01.2015 ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) • choroba rzadka, • zajmuje często wiele narządów, • najczęściej (90% przypadków): – układ oddechowy, – zapalenie naczyń – kłębuszkowe zapalenie naczyń • rzadziej zmiany w skórze morfologia • w zależności od miejsca (zmienny obraz) – zmiany w jamie ustnej (ok. 5%) ciemno-wiśniowy rozrost dziąseł – w innych lokalizacjach może prowadzić do powstawania owrzodzeń z dość obfitą martwicą ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) morfologia • Zmiany przypominają ziarniaka – obecne nagromadzenie histiocytów oraz wielojądrowych komórek olbrzymich – także granulocyty obojętnochłonne • w obrębie nabłonka obserwuje się zmiany rozrostowe • w ścianie naczyń zapalenie typu zmartwiającego (leukocytoclastic, dotyczy głównie tętniczek) jest częściej obserwowane w zajętych chorobą nerkach lub płucach Morfologia • w zapaleniu naczyń charakterystyczna jest drobnoziarnista zasadochłonna martwica geograficzna otoczone przez mankiet histiocytów oraz zmiany martwicze kolagenu (tzw. collagenolytic necrosis). • zmiany naczyniowe obecne praktycznie we wszystkich stadiach choroby występują zmiany naczyniowe ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniak Wegenera, Wegener granulomatosis, granulomatosis with polyangiitis) Morfologia • w zależności od fazy zapalenia – martwica włóknikowata ściany naczyń, – w zmianach, które uległy „wyleczeniu” obecna blizna łącznotkankowa (pogrubienie ściany naczynia oraz ewentualnie zwężenia jego światła) Pomocnym w diagnostyce różnicowej, jestobecność c-ANCA (ok. 85% pacjentów) PLAMICA HENOCH-SCHONLEIN 7 25.01.2015 plamica Henoch-Schonlein • najczęstsza postać zapalenia naczyń u dzieci • podłoże immunologiczne – złogi kopleksów immunologicznych z IgA • często jako choroba samoograniczająca • rzadko latem • u ok 50% zapaleniem plamica Henoch-Schonlein Klasyczne objawy • wyczuwalna plamica (100%) • bez thrombocytopenii oraz koagulopatii – zapalenie/bóle stawów (75%) – bóle brzucha (50%) – choroba nerek (21-50%) – Streptococcus – szczepionik/wirusy? plamica Henoch-Schonlein objawy • przewód pokarmowy – obrzęk, krwawienie w błonie śluzowej • nerki (50% przypadków) – od hematurii do krańcowej niewydolności nerek (poniżej 1%) choroba Buergera (thromabangitis obliterans) • ogniskowe zapalenie małych I srednich tętnic • rzadko w UE, USA, często w Izraelu, Japonii oraz Indiach • młodzi mężczyźni (20-30r.ż) • palacze tytoniu!!!! CHOROBA BUERGERA choroba Buergera (thromabangitis obliterans) zmiany • odcinkowe zajęcie tętnic • + zajęcie sąsiadujących żył i nerwów • w fazie ostrej: – znaczny obrzęk + naciek granulocytów obojetnochłonnych w całym pęczku naczyniowo-nerwowym – zakrzepica + mikroropnie • w fazie przewlekłej: – włóknienie – zamknięcie naczyń 8 25.01.2015 choroba Buergera (thromabangitis obliterans) klinika • objawy związane z niedokrwieniem – chromanie przestankowe – ból mięśni pośladków (większy przy wysiłu, ustępujący w czasie spoczynku) – postęp choroby è ból spoczynkowy è zmiany troficzne w skórze è zgorzel sucha HEMATOPATOLOGIA klasyfikacja WHO • przyczyna choroby: – morfologia – immunofenotyp – zaburzenia genetyczne – obraz kliniczny • Diagnostyka → praca zespołowa • patomorfolog + klinicysta 9