Urząd Gminy Dębowiec

WNIOSEK SKŁADA SIĘ OSOBIŚCIE I DOWÓD ODBIERA SIĘ OSOBIŚCIE !
Do wniosku proszę dołączyć:
- 2 aktualne fotografie z całkowicie odsłoniętym lewym
uchem,
- dowód uiszczenia opłaty – 30zł
- odpis skrócony aktu urodzenia – w przpadku osób,
które nie wstąpiły w związek małżeński
- odpis skrócony aktu małżeństwa wraz z adnotacją o
aktualnie używanym nazwisku
- dotychczasowy dowód osobisty
Urząd Gminy
w Frysztaku
Adnotacje urzędowe
Numer zamówienia
Data złożenia wniosku
WNIOSEK
o wydanie dowodu osobistego
Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek
5
5
0
5 0 5 2 0 3
Nr ewidencyjny PESEL
7
2
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.
K
O
W
A
L
S
K
I
1. Nazwisko 1 człon
2. Nazwisko 2 człon
J
A
N
3. Imię (pierwsze)
A N D R
4. Imię (drugie)
Z
E
J
K
L
S
K
I
Ł
A
O
W
A
5. Nazwisko rodowe
Imiona rodziców:
S T A N
6. Imię ojca
I
S
E
I
A
M
I
L
W
7. Imię matki
N O W A K
8. Nazwisko rodowe matki
Dzień
Miesiąc
0
0
5
Rok
5
1
9
5
5
9. Data urodzenia
K R A K Ó W
10. Miejsce urodzenia
Z
I
E
L
O
N
E
11. Kolor oczu
1
7
6
M
12. Wzrost (w cm) 13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad trzy miesiące:
3 8
1 3
14. Kod pocztowy
0
G
Ó
O
G
O
Ł
X
Pobyt stały
W
15. Miejscowość
16. Ulica
1
7
9
17. Numer domu
18. Numer lokalu
Pobyt czasowy
Posiadany dokument tożsamości: ..................................dowód
.....osobisty.
.............................................
W
L
7
19. Seria
5
8
6
7
5
3
20. Numer
Wydany przez:
W Ó J
21. Nazwa
T
F
S
R
Y
Z
G
M
I
T
A
K
N
Y
22. Siedziba
a)
Podlega wymianie z powodu .....................wymiana
......ustawow................................
a
......................................................................................................................................
b) Został utracony w dniu
Dzień
Miesiąc
Rok
Fotografia
35x45 mm
c) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:
1. ....odpis
....skrócon.y
...aktu
...malzenstw
..............................................................................
a
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość
powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Kowalski
....Fryszta................
k
dnia ......2007
.- .06.- .19......
miejscowość
Jan
podpis
Adnotacje urzędowe
Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku
od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr .............................................
Pieczęć
Kierownik Urzędu Stanu
USC
Cywilnego
Pieczęć wystawcy i podpis
upoważnionej osoby
..........................................
miejscowość, dnia
..........................................
podpis
Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:
a) na pobyt stały od dnia .............................................
..........................................
..........................................
data
podpis
b) na pobyt czasowy ponad 3 miesiące od dnia ............................................., do dnia .............................................
..........................................
..........................................
data
podpis
POUCZENIE:
1.
Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.
2.
Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia, lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują
się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o
wymianę dowodu osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3.
Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4.
5.
6.
W rubryce „kolor oczu” należy wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE,
NIEOKREŚLONE”.
W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba mieszkająca na stałe poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 – „miejscowość” winna wpisać kraj stałego
zamieszkania, natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa, kolejne człony nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem,
zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4).