czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Transkrypt

Streszczenia
VI ZIMOWA SZKOŁA
POLSKIEGO TOWARZYSTWA ENDOKRYNOLOGII
I DIABETOLOGII DZIECIĘCEJ
Szczyrk 19-21 marca 2015 r.
Organizatorzy:
Prof. dr hab. Mieczysław Walczak
Dr hab. Maciej Hilczer
Dr hab. Andrzej Kędzia
Miejsce obrad:
Hotel META INTERNATIONAL SP. Z O.O.
43-370 Szczyrk, ul. Skośna 4
© Copyright by PTEiDD 2015
[email protected]
www.endokrynologiapediatryczna.pl
www.pteidd.pl
Co nowego w tyreologii wieku rozwojowego na podstawie doniesień z ESPE 2014
w Dublinie
Elastografia jako nowa metoda ultrasonograficzna w diagnostyce guzków tarczycy u dzieci.
Niedoczynność tarczycy pochodzenia centralnego-przyczyny, diagnostyka i leczenie
Artur Bossowski
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii UMB
Elastografia to nowa ultrasonograficzna metoda służąca do diagnostyki guzów tarczycy, która przy
wykorzystaniu ultradźwięków umożliwia ocenę odkształcenia (elastyczności) tkanki w czasie rzeczywistym. Zmiany złośliwe, np. większość raków tarczycy (z wyjątkiem raka pęcherzykowatego), charakteryzują się zmniejszoną sprężystością (są zwykle twarde) w porównaniu z otaczającą tkanką. Badający
ustawia bramkę ROI w zmianie patologicznej, a następnie wykonuje 3 do 5 ucisków głowicą z umiarkowaną siłą, koniecznie pionowo, tak aby sonda nie przesuwała się po tkance. W kolejnym etapie aparat ultrasonograficzny za pomocą odpowiedniego programu dokonuje analizy danych elastograficznych.
Jakościowa ocena odkształconych tkanek pod wpływem ucisku jest przedstawiana za pomocą kolorowych map tzw. elastogramów od czerwonego oznaczającego tkanki miękkie, poprzez zielony – o średnim
stopniu twardości, do niebieskiego, wskazując tkanki twarde. Analiza obrazu umożliwia także ilościowe
przedstawienie wyników badania w postaci krzywych CH1 (obejmuje obszar ROI 1 dla normalnej tkanki)
i CH2 (obejmuje obszar ROI 2 zmiany patologicznej/badanej) z których wylicza się współczynnik TLR
= ROI1/ROI2. Elastografia może stanowić uzupełnienie klasycznego badania USG, ułatwiając podjęcie
decyzji o wykonaniu biopsji, nie powinna jednak zastąpić histopatologicznej oceny zmiany guzkowej
tarczycy. Centralna niedoczynność tarczycy (CeH) stanowi heterogenną grupę chorób spowodowanych
obniżoną syntezą, wydzielaniem lub nieprawidłową bioaktywnością tyreotropiny (TSH), która niewłaściwie stymuluje prawidłową tkankę tarczycy. Występuje z częstością 1:16 000 żywo urodzonych noworodków. Wykrycie jej w oparciu o powszechnie stosowany w większości krajów test przesiewowy
u noworodków, oceniający w 3–5 dobie stężenie TSH, jest wątpliwe. Objawy kliniczne CeH są mało
charakterystyczne, mogą przebiegać z umiarkowaną hipotyreozą pod postacią niedoboru wzrostu oraz
zaburzonego rozwoju psychomotorycznego. W przypadku genetycznej (trwałej) CeH ważną rolę odgrywają defekty genów TSHB, TRHR i IGSF1 (immunoglobulin superfamily factor 1) związane z izolowanym niedoborem TSH oraz HESX1, LHX3, PITX2, PROP1, POU1F1 czy GATA2 – z wielohormonalną
niedoczynnością przysadki. Z kolei przemijająca (niegenetyczna) CeH występuje u noworodków matek
z nieleczoną nadczynnością tarczycy, a jatrogenna po dopaminie, karbamazepinie czy kwasie walproinowym. Rozpoznanie opiera się na badaniach hormonalnych przebiegających z niskim stężeniem fT4 i T4/
TBG oraz prawidłowym lub niskim TSH, który także może być nieznacznie podwyższony. Dodatkowo
wykorzystuje się testy dynamiczne TSH po TRH, biochemiczne i echokardiograficzne (określające indeks
obwodowego działania hormonów tarczycy), a także obrazowanie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
i testy genetyczne. W leczeniu izolowanych postaci CeH stosuje się L-tyroksynę, natomiast w przypadku
form wielohormonalnych łączoną substytucję hormonalną (L-tyroksyna, hormon wzrostu, hydrokortyzon, hormony płciowe, minirin).
Zaburzeniach dojrzewania płciowego – co nowego na ESPE 2014, Dublin
Jerzy Starzyk
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Katedry Pediatrii, Polsko Amerykański Instytut Pediatrii, Collegium Medicum Uniwersytetu
Jagiellońskiego w Krakowie
Po raz pierwszy wykazano, że wiek rozpoczęcia dojrzewania płciowego u dziewcząt jest zależny od
działania folikulostymuliny (FSH). Wskazały na to wyniki badań kohortowych, w których stwierdzono
opóźniony o około 8 miesięcy rozwój piersi spowodowany zmniejszeniem ekspresji FSHR u homozygot
100
Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51
Streszczenia, VI Zimowa Szkoła PTEiD, Szczyrk 2015
oraz u nosicieli polimorfizmu genu receptora follikulostymuliny FSHR-29AA lub wywołany zmniejszeniem produkcji FSH u nosicielek złożonego polimorfizmu FSHR-211TT. W innych badaniach wykazano,
że w inicjacji fizjologicznego dojrzewania płciowego u obu płci znaczącą rolę odgrywa gen MNKRN3
i ekspresja jego produktu, ligazy ubikwinacji białek (Mkrn3) w podwzgórzu. W badaniach klinicznych
stwierdzono, że mutacje utraty sensu genu MNKRNB3 są przyczyną 30% przypadków rodzinnego idiopatycznego przedwczesnego dojrzewania. Natomiast w badaniach in vitro u myszy ujawniono ekspresję
ligazy Mkrn3 w neuronach GnRH i neuronach Kiss-1, która ulegała znacznemu zmniejszeniu w okresie
dojrzewania płciowego. Na podstawie wyników obu badań nasuwa się wniosek, że Mkrn3 u myszy oraz
u ludzi działa jak hamulec wydzielania GnRH: przy spadku jej ekspresji w okresie dojrzewania zmniejsza się ubikwinacja białek w neuronach Kiss-1 oraz GnRH i odblokowaniu ulega produkcja GnRH, która
zapoczątkowuje dojrzewanie. Kolejne badanie ujawniło, że także androgeny nadnerczowe mogą mieć
istotny udział w inicjowaniu wydzielania GnRH i dojrzewania płciowego u chłopców. Wskazało na to
występowanie znacznego opóźnienia dojrzewania i wzrastania u chłopców z mutacją w genie MCM4,
która była także odpowiedzialna za brak wydzielania u nich androgenów nadnerczowych. W ocenie
czynności jajników i prognozowaniu ich funkcji w przyszłości u pacjentek z zaburzeniem chromosomu
X lub z galaktozemią oraz po chemioterapii czy radioterapii pomocne jest oznaczanie podstawowych stężeń progesteronu i hormonów takich samych jak u mężczyzn: inhibiny B, hormonu antymüllerowskiego
(AMH) i insulinopodobnego peptydu 3 (INSL3). Przy tym dla oceny potencjału generatywnego jajników
i płodności szczególnie przydatne jest oznaczanie podstawowego stężenia AMH, które odzwierciedla zarówno objętość jajników, jak i liczbę małych (2–4 mm) wzrastających pęcherzyków jajnikowych (wydzielających AMH). Wyniki badań chorych obu płci z wrodzonym hipogonadyzmem hipogonadotropowym,
przy zastosowaniu rozbudowanego kwestionariusza oceny jakości życia (HRQoL, health related quality
of life), wykazały zwiększoną predyspozycje tych pacjentów do rozwoju depresji, która uzasadnia objęcie
ich ciągłą opieką psychologiczną.
Co nowego w onkologii – sprawozdanie z ESPE Dublin 2014
Dorota Birkholz-Walerzak
Klinika Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUM
Późne powikłania endokrynologiczne po chemio- i radioterapii to jeden z tematów każdego sympozjum endokrynologów dziecięcych. Dzięki postępowi w leczeniu przeciwnowotworowym przeżycie
pacjentów w wielu chorobach nowotworowych wieku rozwojowego wzrasta nawet do 80–90%. Wyniki podkreślają znaczenie przesiewowych badań w kierunku powikłań endokrynologicznych, zwłaszcza
zaburzeń wzrastania i rozwoju zespołu metabolicznego u dzieci, które przeszły zabieg przeszczepienia
szpiku kostnego. U pacjentów z nowotworami okolicy podwzgórzowo-przysadkowej monitorowanie niedoboru ACTH (ACTHD) powinno być wykonane w dniu rozpoznania, a następnie co roku w przypadku
totalnego usunięcia guza. Zalecono przeprowadzenie testu z syntetycznym ACTH co 4–6 miesięcy po
zakończeniu radioterapii CUN. Niedobór ACTH definiowano jako szczyt kortyzolu w surowicy <18 g/dl,
20 min po 1 ug/m2 dożylnej infuzji syntetycznego ACTH. Maksymalny poziom kortyzolu >20 mg/dl
zdefiniowano jako prawidłowy, podczas gdy stężenie 18-20 mg/dl był wskazaniem do wnikliwej obserwacji. Poziom ranny (7.00–9.00) kortyzolu, ≤12.9 ug/dl uznano za nieprawidłowy. Poziom ≥13 o każdej
porze dnia był uważany za normę. Kolejne doniesienia potwierdziły fakt, że chemioterapia (CT) stosowana w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej minimalizuje straty w osiągnięciu wzrostu ostatecznego
wraz ze wzrostem BMI SDS u dorosłych, którzy przeżyli leczenie w dzieciństwie. Kobiety wydają się bardziej podatne na działanie CT, szczególnie w warunkach wysokiej dawki metotreksatu Ostatnio obserwuje się tendencję do mniej radykalnych metod chirurgicznych w przypadku rozpoznania czaszkogardlaka
u dzieci. Przeżycie wolne od zdarzeń było porównywalne do grupy pacjentów leczonych zdecydowanie
bardziej radykalnie. Podkreśla się także, że tzw. moczówka prosta to wstępne rozpoznanie, które wymaga
poza typowym leczeniem równięż regularnego obrazowania CUN celem wykluczenia choroby nowotworowej. Obecnie uważa się, że guzy wywodzące się z tkanki nadnerczowej (testicular adrenal rest tumors,
101
TART) u chłopców z wrodzonym przerostem nadnerczy pochodzą od komórek embrionalnych mających
zdolność do różnicowania się w dowolny rodzaj komórek pod wpływem nie tylko ACTH, ale także i LH.
Co nowego w patologii i terapii chorób nadnerczy
Beata Wikiera
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, 2Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
1
Wrodzona niedoczynność nadnerczy jest stanem zagrożenia życia, który manifestuje się w krótkim
czasie po urodzeniu zespołem utraty soli, hipoglikemią, przedłużoną żółtaczką. Szczególną jego formą
jest wrodzony przerost nadnerczy (WPN), choroba monogenowa dziedziczona autosomalnie recesywnie,
występująca z częstością od 1:1000 (postać nieklasyczna) do 1:15000 (postać klasyczna). Najczęstszą
przyczyną WPN jest mutacja genu CYP21A2 kodującego 21-hydroksylazę. Nieinwazyjna diagnostyka
prenatalna, polegająca na izolowaniu i badaniu płodowego DNA w osoczu matki, pozwala na diagnozę
WPN przed ukończeniem 9 tygodnia ciąży, co jest szczególnie istotne wobec kontrowersji, jakie budzi
prenatalne leczenie deksametazonem. Wprowadzony w wielu krajach skrining oparty na oznaczeniu
17-OHprogesteronu (17OHP) umożliwia identyfikację chorych noworodków, zapobiega omyłkowemu
określeniu płci dziecka oraz wystąpieniu przełomu nadnerczowego i zgonu. Podstawowe zasady leczenia
WPN to: wczesne rozpoczęcie substytucji glikokortykoidowej, indywidualizacja dawki i ochrona sytuacji
stresowej. Obecnie stosowany model terapii z zastosowaniem hydrokortyzonu w trzech dawkach w ciągu
doby nie zapewnia uzyskania stężenia kortyzolu zgodnego z fizjologicznym rytmem wydzielania tego hormonu u osób zdrowych, co skutkuje okresami nadmiernego i niewystarczającego leczenia. Rezultat takiej
terapii to brak możliwości kontroli hiperandrogenizmu bez zastosowania suprafizjologicznych dawek
glikokortykoidów, nadmierna reaktywność przerośniętych nadnerczy na ACTH oraz trudności w supresji
wydzielania ACTH z przedniego płata przysadki. Poprawę kontroli biochemicznej i jakości życia można uzyskać przez podanie hydrokortyzonu w stałej lub pulsacyjnej infuzji podskórnej. Trwają badania
nad nowymi postaciami doustnymi HC o przedłużonym działaniu i opóźnionym uwalnianiu, które dają
możliwość bardziej fizjologicznej substytucji. Zarejestrowany w Unii Europejskiej Plenadren zapewnia
przedłużone uwalnianie hydrokortyzonu, które zaczyna się natychmiast po jego przyjęciu. Taka formuła
leku umożliwia dawkowanie raz na dobę, jednak nie hamuje nocnego wzrostu ACTH. Chronocort jest
postacią leku uwalniającą hydrokortyzon powoli i z opóźnieniem. Przy stosowaniu dwukrotnym w ciągu
doby umożliwia odtworzenie rytmu dobowego kortyzolu i obniżenie nocnego wydzielania ACTH. W drugiej fazie badań klinicznych potwierdzono jego dobrą tolerancję i efektywność w kontroli wzrostu androgenów. Inne możliwości terapeutyczne uzupełniające terapię substytucyjną obejmują analogi GnRH,
anty-androgeny i inhibitory aromatazy, aczkolwiek wymagają one dalszych badań u pacjentów z klasyczną formą WPN. Zmiana dotychczasowego modelu leczenia jest konieczna wobec braku laboratoryjnych
parametrów umożliwiających jego monitorowanie oraz towarzyszących problemów zdrowotnych, takich
jak zaburzenia wzrastania i dojrzewania, otyłość, wirylizacja, zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm,
obniżenie mineralizacji kości i płodności. U 96% dorosłych mężczyzn z WPN mogą występować guzy
jąder z resztek tkanki nadnerczowej (TART). W TART stwierdzono ekspresję aż 15 genów, tj. geny wspólne dla tkanki kory nadnerczy i komórek Leydiga (STAR, CYP11A1, CYP17A1, HSD3B2, and NR5), geny
specyficzne dla kory nadnerczy (CYP21A2, CYP11B1, CYP11B2, AGTR2, andMC2R), geny specyficzne
dla komórek Leydiga (LHCGR, INSL3, and HSD17B3), geny aktywne głównie w tkankach obwodowych
(CYP19A1 and SRD5A1). Rozwój TART może być zatem stymulowany zarówno przez ACTH, jak i LH.
102
Pubarche (adrenarche) praecox. Wariant izolowanego przedwczesnego pokwitania:
patologia czy szara strefa. Co nowego?
Mieczysław Szalecki
Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD, Warszawa, Wydział Nauk o Zdrowiu UJK, Kielce
Przedwczesne pubarche (PP) cechuje się powoli postępującym rozwojem owłosienia łonowego i/ lub
pachowego u dziewcząt <8 i chłopców <9 r.ż. Definicja powyższa oparta jest na konsensusie, nie zaś na
faktach klinicznych. Może temu towarzyszyć zapach spowodowany aktywnością gruczołów apokrynowych i łagodny trądzik bez powiększenia piersi czy jąder, awansowania wieku kostnego i skoku wzrostowego. PP może być idiopatyczne, spowodowane nadmierną wrażliwością mieszków włosowych na
śladowe, prawidłowe stężenia androgenów wczesnego okresu adrenarche, przedwcześnie występującym
adrenarche albo przyjmowaniem steroidów anabolicznych. Przedwczesne adrenarche rozpoznaje się na
ogół wtedy, gdy przedwczesnemu pubarche towarzyszy łagodne podwyższenie stężenia siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), zazwyczaj w zakresie 40–130 µg/dl (1,1–3,5 µmol/l), przekraczające górną
granicę normy dla zdrowych dzieci przed rozpoczęciem adrenarche, ale mieszczące się w normie dla
zdrowych dzieci we wczesnej fazie dojrzewania, któremu nie towarzyszy wzrost sekrecji kortyzolu. Nadnercza są źródłem ponad 90% DHEAS u dzieci i kobiet oraz ponad 70% DHEAS u mężczyzn oraz 50%
testosteronu u kobiet i <10% testosteronu u mężczyzn. Przyczyny podwyższonego stężenia DHEAS należy upatrywać we wczesnej dojrzałości warstwy siateczkowatej kory nadnerczy – adrenarche jest zatem
rzekomym dojrzewaniem nadnerczy, które rozpoczyna się w środkowym okresie dzieciństwa. Adrenarche jest niepełnym aspektem pokwitania, niezależnym od pokwitaniowego dojrzewania osi HPG. Przedwczesne adrenarche bywa wczesną zapowiedzią PCOS i/lub zespołu metabolicznego, czynnościowego
hiperandrogenizmu jajnikowego, czynnościowego hiperandrogenizmu nadnerczowego u dziewcząt, rzadziej pierwszą oznaką innej choroby przejawiającej się wirylizacją. Wskazana jest uważna obserwacja
rozwoju płciowego, szybkości wzrastania i wieku kostnego i ewentualne wykluczenie przedwczesnego
prawdziwego dojrzewania, guzów wirylizujących, WPN i innych rzadszych przyczyn nadmiaru androgenów. Nadmierna zawartość tkanki tłuszczowej w ustroju przyczynia się do tego trendu w zakresie około
0,5 roku u dziewcząt. Ocena rozwoju płciowego w skali Tannera wskazuje, że u chłopców otyłość powoduje opóźnienie początku dojrzewania, ale dane uzyskane metodą orchidometrii wskazują, że przyspiesza początek dojrzewania o około 0,5 roku. Pubarche nie stanowi swoistego objawu procesu dojrzewania
gonad, ponieważ może być wynikiem zarówno gonadalnej, jak i nadnerczowej syntezy androgenów. Stadium 2 owłosienia łonowego może wskazywać na wczesny rozwój owłosienia płciowego, może również
zależeć od uogólnionej hipertrichozy.
Sprawozdanie z 40th Annual Meeting of ISPAD
Agnieszka Szadkowska
Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii UM w Łodzi
40 spotkanie International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes odbyło się w dniach 3–6 września 2014 r. w Toronto – mieście, w którym odkryto insulinę i po raz pierwszy wstrzyknięto ją pacjentowi
choremu na cukrzycę. W inauguracyjnym wykładzie przedstawiono cienie i blaski historii odkrycia insuliny. W programie jedną z sesji poświęcono wadom i zaletom nowych technologii stosowanych w terapii
cukrzycy typu 1 u dzieci. Podkreślono, że nowe, często bardziej skomplikowane terapie nie przyniosły
tak pozytywnych efektów, jakich się spodziewano. Zastosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii jako osobnych urządzeń nie poprawia w sposób istotny wyrównania metabolicznego cukrzycy.
Wynika to zwykle z braku regularnego korzystania z CGM przez pacjenta, zwłaszcza przez nastolatków.
Z tego powodu obecnie dąży się do integracji pomp insulinowych z CGM. Przedstawiona nowa pompa
103
insulinowa z systemem SmartGuard umożliwi pacjentom zminimalizowanie okresów hipoglikemii i unikanie ciężkich hipoglikemii dzięki automatycznemu systemowi wstrzymywania podawania insuliny
w przypadku hipoglikemii i rozpoczęcia infuzji po uzyskaniu normalizacji glikemii. Lęk przed hipoglikemią jest jednym z głównych czynników determinujących złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy. W sesji poświęconej przewlekłym powikłaniom cukrzycy podkreślano problem pamięci metabolicznej, która
ma istotny wpływ na występowanie powikłań mikro- i makronaczyniowych. Omówiono konieczność
prowadzenia badań w celu wykrywania wczesnych objawów nefro- i retinopatii. Kilka sesji poświęcono
problemom psychologicznym i socjologicznym związanym z chorowaniem na cukrzycę. Wielokrotnie
podkreślano udział otoczenia – rodziny, przyjaciół, kolegów szkolnych – w radzeniu sobie przez pacjenta z codziennym życiem z cukrzycą. Przedstawiono, że trening reliance – radzenia sobie z sytuacjami
zagrażającymi (choroba przewlekła) – może pomóc pacjentowi w zaakceptowaniu choroby i związanej
z nią codziennej samokontroli, co przekłada się na lepsze wyrównanie metaboliczne pacjentów. Sesja
poświęcona innym chorobom autoimmunologicznym współwystępującym z cukrzycą dotyczyła głównie
celiakii i udziałowi układu pokarmowego w modulowaniu autoimmunizacji. W sesjach poświęconych
epidemiologii i etiologii cukrzycy zwracano uwagę na wciąż wzrastającą zachorowalność na cukrzycę
typu 1 i konieczność poznania czynników środowiskowych determinujących ów wzrost (m. in. badanie
TEDDY). Spotkaniu towarzyszyło ukazanie się nowych wytycznych postępowania w cukrzycy – ISPAD
Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 (Pediatric Diabetes, 2014,15, suppl. 20).
Fakty i mity dotyczące leczenia otyłości
Elżbieta Petriczko
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie
W wykładzie przeanalizowano fakty, mity i domniemania dotyczące leczenia otyłości. Jako fakty
traktowano twierdzenia poparte wystarczającymi dowodami, aby dla celów praktycznych uznać je za
udowodnione. Mity to poglądy nadal uważane za prawdziwe, mimo uzyskania istotnych obalających
je dowodów. Za domniemania uznano poglądy uważane za prawdziwe w sytuacji, kiedy nie ma jeszcze
przekonujących dowodów potwierdzających prawdziwość lub wykazujących ich nieprawdziwość. Mit 1:
Małe, ale stałe zmiany podaży lub wydatkowania energii spowodują w dłuższej perspektywie znaczne
zmiany masy ciała. Mit 2: W leczeniu otyłości ważne jest wyznaczanie realistycznych celów, w przeciwnym razie chorzy są rozczarowani i mniej chudną. Udowodniono dużą rozbieżność pomiędzy pożądaną
a rzeczywistą masą ciała, co może prowadzić do przerywania zachowań niezbędnych do redukcji masy
ciała. W rzeczywistości w kilku badaniach wykazano wręcz, że bardziej ambitne cele wiążą się często
z lepszymi wynikami. Mit 3: Duże i szybkie zmniejszenie masy ciała wiąże się z gorszymi długoterminowymi prognozami pod względem ostatecznie uzyskanej redukcji masy ciała niż powolne, stopniowe
chudnięcie. Mit 4: Znaczenie zajęć wychowania fizycznego w szkołach: odgrywają ważną rolę w ograniczaniu lub zapobieganiu otyłości w dzieciństwie. W wielu przeprowadzonych badaniach nie wykazano,
aby zajęcia wychowania fizycznego w obecnej formie ograniczały otyłość lub jej zapobiegały. Wykazano
natomiast, że nawet wyspecjalizowane programy szkolne promujące aktywność fizyczną były nieskuteczne w zmniejszaniu BMI. Ustalono, że niemal na pewno istnieje taki poziom aktywności fizycznej
(wypadkowa częstości, intensywności i czasu trwania zajęć), który byłby skuteczny jako narzędzie w zapobieganiu lub ograniczaniu otyłości. Mit 5: Karmienie piersią chroni przed otyłością. WHO dokonało
syntezy piśmiennictwa i przedstawiło wyniki badań na 13 tys. dzieci obserwowanych przez 6 lat, w których nie uzyskano dowodu na wpływ karmienia piersią na występowanie otyłości w wieku późniejszym.
Mimo widocznego efektu w badaniach obserwacyjnych nie można wyciągać silnych i jednoznacznych
wniosków o protekcyjnym działaniu karmieniu piersią. Fakty mówią, że lawinowo narasta odsetek dzieci
z otyłością w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej. W populacji europejskiej otyłość lub nadwaga
dotyczy prawie 15 mln dzieci. Bardzo niepokojąca jest również obserwowana tendencja wzrostowa. Szacuje się, że w Europie w bieżącej dekadzie jest 10-krotnie więcej otyłych dzieci niż w roku 1970.
104
Problemy andrologiczne w okresie rozwojowym
Jolanta Słowikowska-Hilczer
Zakład Endokrynologii Płodności, Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, UM w Łodzi
Andrologia jest dziedziną nauk medycznych, która zajmuje się fizjologią i zaburzeniami męskiego
układu płciowego w aspekcie nauk podstawowych, diagnostyki i terapii. Wyodrębniła się na pograniczu
głównie takich dziedzin, jak endokrynologia i urologia. Pacjentami andrologicznymi są osoby płci męskiej
począwszy od okresu dziecięcego, poprzez okres rozrodczy do okresu starzenia. W okresie rozwojowym
najczęstszymi problemami andrologicznymi są: wnętrostwo, niedorozwój jąder, niedorozwój narządów
płciowych, opóźnione lub przedwczesne dojrzewanie płciowe oraz ginekomastia. Każde z tych zaburzeń
ma swoją specyfikę, ale często łączy je nieprawidłowe wydzielanie lub działanie androgenów. W związku
z tym ich diagnostyka wymaga zawsze oceny czynności układu podwzgórze-przysadka-jądra. Terapia to
w miarę możliwości leczenie przyczynowe, ale w wielu przypadkach sprowadza się do przywrócenia
naturalnej, odpowiedniej dla wieku równowagi hormonalnej, np. w opóźnionym lub przedwczesnym
dojrzewaniu płciowym, ginekomastii. W niektórych zaburzeniach prowadzi się leczenie chirurgiczne,
aby przywrócić prawidłowy stan anatomiczny, np. w spodziectwie, wnętrostwie. Ostatecznym celem
leczenia jest doprowadzenie do uzyskania rozwoju wtórnych cech płciowych, prawidłowego funkcjonowania seksualnego i płodności w okresie dojrzałości płciowej.
Rak rdzeniasty gruczołu tarczowego, możliwości profilaktyczne
Jan Brzeziński
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w Łodzi
Rak rdzeniasty gruczołu tarczowego MTC (Medullary thyroid carcinoma) stanowi 5–10% wszystkich
nowotworów złośliwych gruczołu tarczowego. Rozwija się na podłożu komórek parafolikularnych (komórek C) tarczycy wywodzących się z grzebienia nerwowego, produkujących wiele hormonów i amin
katecholowych, a przede wszystkim kalcytoninę – bardzo czuły i umiarkowanie swoisty marker guza.
Należy pamiętać, że komórki parafolikularne nie biorą udziału w metabolizmie jodu i produkcji hormonów tarczycy. W związku z tym MTC nie jest związany z niedoborem jodu ani nie odpowiada na podanie
jodu promieniotwórczego jak również nie odpowiada na supresję TSH, jak to ma miejsce w nowotworach
złośliwych gruczołu tarczowego wywodzących się z komórki pęcherzykowej tarczycy. MTC w 75% stanowi postać sporadyczną, a w 25% postać rodzinną uwarunkowaną genetycznie, w tym FTMC (Familial
MTC) to postać rodzinna niezwiązana z zespołem MEN oraz MTC związany z zespołem MEN 2A i MTC
związany z zespołem MEN 2B. Postęp w badaniach dotyczących biologii molekularnej i stosowanie genetycznych badań przesiewowych w stosunku do członków rodzin pacjentów z zespołami MEN lub FMTC
w kierunku mutacji kodonowych pozwoli zidentyfikować osoby, u których rozwinie się MTC. Rozpoznając MTC należy zatem zawsze przeprowadzić badania w kierunku rodzinnego występowania pod kątem
mutacji w obrębie genu RET. Daje to szanse postępowania profilaktycznego wyprzedzającego postępowanie terapeutyczne. U pacjentów z zespołem MEN 2A i FMTC należy wykonać całkowitą tyreoidektomię
włącznie z węzłami chłonnymi przedziału środkowego szyi do 5 roku życia, a w przypadku zespołu MEN
2B takie leczenie powinno się przeprowadzić w pierwszym roku życia.
105
Zaburzenia homeostazy wodno-sodowej w przebiegu endokrynopatii u dzieci
Joanna Smyczyńska
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w Łodzi
Zachowanie toniczności (osmolalności) płynu zewnątrzkomórkowego w bardzo wąskim zakresie ma
istotne znaczenie w prawidłowym funkcjonowaniu komórek. Jest to możliwe dzięki interakcjom pomiędzy uczuciem pragnienia, wydzielaniem wazopresyny i funkcją nerek. Objętość płynu zewnątrzkomórkowego zależy od zachowania równowagi pomiędzy ilością przyjmowanego i wydalanego sodu. Jest ona
regulowana przede wszystkim poprzez wpływ na wydalanie sodu, zachodzący głównie za pośrednictwem układu renina–angiotensyna–aldosteron, przy udziale wazopresyny i peptydów natriuretycznych.
Dla utrzymania prawidłowej toniczności płynu zewnątrzkomórkowego podstawowe znaczenie ma zachowanie równowagi pomiędzy ilością przyjmowanej i wydalanej wody. Głównym czynnikiem regulującym wydalanie wody jest wazopresyna. Wydzielanie wazopresyny zależy od bodźców osmotycznych
i nieosmotycznych (hemodynamicznych). Bodźce osmotyczne wpływają również na regulację pragnienia. Podstawowe działanie antydiuretyczne wazopresyny polega na nawet 100-krotnym zwiększaniu
przepuszczalności cewek nerkowych dla wody, co zwiększa jej reabsorpcję, prowadząc do zmniejszenia objętości moczu. Wydzielanie aldosteronu jest pobudzane przez angiotensynę II i III oraz działające
synergistycznie jony potasowe. Aldosteron pobudza reabsorpcję sodu i wydalanie potasu przez nerki.
Angiotensyna II wywiera ośrodkowe działanie pobudzające pobieranie płynów i zwiększające łaknienie
na potrawy słone, ponadto stymuluje wydzielanie wazopresyny. Peptydy natriuretyczne bezpośrednio
zwiększają wydalanie sodu przez nerki, ponadto hamują nadnerczową syntezę aldosteronu, a działając
na poziomie OUN wpływają na wydzielanie wazopresyny. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP)
silnie hamuje wydzielanie aldosteronu oraz zmniejsza działanie wazopresyny i aldosteronu w cewkach
nerkowych, pobudzając w ten sposób wydalanie sodu i diurezę. W diagnostyce różnicowej zaburzeń homeostazy wodnej istotne znaczenie ma ocena stanu nawodnienia pacjenta (hipo-, izo- czy hiperwolemia)
i bilansu płynów, oznaczenie stężenia sodu (i potasu) w surowicy oraz osmolalności surowicy (i moczu). Hipernatremia z polurią i polidypsją: 1. Niedobór wazopresyny – moczówka prosta ośrodkowa.
2. Oporność na wazopresynę – moczówka prosta nerkopochodna – brak zdolności zagęszczania moczu
w warunkach odwodnienia (j.w.), brak reakcji na desmopresynę. Hipernatremia z adypsją – uszkodzenie osmoreceptorów podwzgórzowych – hipernatremia neurogenna. Hiponatremia z nieadekwatnym
zagęszczaniem moczu: 1. Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH). 2. Nerkopochodny zespół nieadekwatnej antydiurezy (NSIAD) – mutacja aktywująca receptora wazopresyny. Hiponatremia związana z nadmierna podażą wody (z adekwatnie obniżonym wydzielaniem wazopresyny):
1. Polidypsja psychogenna. 2. Zaburzona regulacja pragnienia (aktywacja ośrodka pragnienia przy niskiej
osmolalności surowicy). Hiponatremia związana z utratą soli (z adekwatnie zwiększonym wydzielaniem
wazopresyny): 1. Zwiększone wydzielanie ANP – zespół mózgowej utraty soli. 2. Niedobór aldosteronu
– wrodzony przerost nadnerczy, niedobór syntazy aldosteronu, niewydolność nadnerczy. 3. Oporność na
aldosteron – pseudohipoaldosteronizm.
Cukrzyca typu 1 i celiakia – aktualne standardy diagnostyki i leczenia, problemy
kliniczne
Grażyna Deja
Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej SUM w Katowicach
Powszechnie wiadomo, że pacjenci z chorobami o podłożu autoimmunologicznym narażeni są na
rozwój kolejnej choroby z tego kręgu. U dzieci z cukrzycą typu 1 najczęściej współwystępują choroby tarczycy (20–30%) oraz celiakia (5–10%). Wykrywanie chorób dodatkowych, które najczęściej przebiegają
106
bezobjawowo, nie jest łatwe, a jednoznaczne wskazanie grupy zwiększonego ryzyka często niemożliwe,
stąd obecne standardy opieki diabetologicznej zalecają prowadzenie regularnego, corocznego skriningu
celem wykluczenia współwystępowania tych chorób u pacjentów z cukrzycą typu 1. Do niedawna podstawowym badaniem laboratoryjnym służącym do wykrywania choroby było oznaczanie miana przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (IgAtTG) lub przeciwciał przeciw endomyzium (IgAEmA)
we krwi, a następnie biopsja jelita. Najnowsze zalecenia ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) z roku 2012 w dość istotny sposób zmieniły algorytm diagnostyki w kierunku celiakii. Nowym elementem, rozpoczynającym diagnostykę u osób z grupy ryzyka bez
objawów klinicznych celiakii i uzupełniającym u osób z objawami sugerującymi chorobę, jest ocena
predyspozycji genetycznej – układu HLA. Ocena układu HLA-DQ2/DQ8 według autorów tych zaleceń ma
mieć znaczenie przede wszystkim jako badanie wykluczające chorobę. Wykazanie braku predyspozycji
genetycznej do zachorowania na celiakię u pacjenta z cukrzycą teoretycznie pozwala na odstąpienie od
prowadzenia corocznego skriningu immunologicznego. Poza tym wykonanie badań genetycznych może
być pomocne w sytuacjach wątpliwych, np. u osób będących już na diecie bezglutenowej oraz przy niejasnych lub sprzecznych wynikach badań serologicznych i histopatologicznych. Szybkie rozpoznanie
celiakii u osoby chorującej na cukrzycę jest bardzo ważne, gdyż choroba ta może znacznie zaburzyć
właściwe leczenie samej cukrzycy. Komplikacje wynikają przede wszystkim z zaburzonego wchłaniania
pokarmów w jelitach. Nieprzewidywalny czas pasażu powoduje nagłe zmniejszenie zapotrzebowanie
na insulinę i niestabilność glikemii, przede wszystkim większą skłonność do hipoglikemii. Jedynym
właściwym postępowaniem u chorego na celiakię jest włączenie diety bezglutenowej do końca życia.
Zastosowanie tej diety u chorego na cukrzycę w perspektywie kilku tygodni/miesięcy wpływa korzystnie
na wyrównanie glikemii. Wynika to z poprawy wchłaniania pokarmów, a tym samym większej przewidywalności w dawkowaniu insuliny. Zwiększenie zapotrzebowania na insulinę pozwala na harmonijny,
prawidłowy rozwój fizyczny dziecka czy powrót do prawidłowej masy ciała i uzupełnienie niedoborów
witamin/mikroelementów.
Zespół policystycznych jajników u dziewcząt
Ewa Małecka-Tendera
Wydział Lekarski w Katowicach, Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej SUM w Katowicach
Zespół policystycznych jajników (PCOS) dotyka 5–7% kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje
się występowaniem zaburzeń miesiączkowania typu oligomenorrhea, nadmiernym owłosieniem, trądzikiem, policystyczną strukturą jajników w badaniu USG oraz podwyższonym stężeniem androgenów
w surowicy krwi. Za początek rozwoju PCOS uważa się okres wystąpienia pierwszej miesiączki, a rozpoznanie można postawić już w okresie dojrzewania. Poza zaburzeniami układu endokrynnego i rozrodczego u pacjentek z PCOS często obserwujemy również podwyższone stężenie insuliny, insulinooporność,
a nawet cukrzycę typu 2. Otyłe dziewczęta zwykle wcześniej rozpoczynają okres dojrzewania. Równie
często jest u nich spotykana nadmierna produkcja androgenów, spowodowana nadmierną konwersją hormonów w tkance tłuszczowej lub, stymulowaną hiperinsulinemią, nadmierną ich produkcją w jajnikach
i nadnerczach. Zmniejszone stężenie SHBG może jednocześnie powodować, że pula wolnych hormonów
jest wyższa niż u dziewcząt szczupłych. Zaburzenia te sprawiają, że otyłe dziewczęta pozostają w grupie zwiększonego ryzyka zaburzeń miesiączkowania, nadmiernego owłosienia i rozwoju zespołu policystycznych jajników. Hiperandrogenizm klinicznie manifestuje się nasilonym trądzikiem, skąpymi lub
rzadkimi miesiączkami oraz nadmiernym owłosieniem, szczególnie widocznym u dziewcząt o ciemnej
karnacji. Często widoczne są także zmiany skórne w postaci rogowacenia ciemnego powstającego w wyniku insulinooporności. W badaniach laboratoryjnych występuje graniczne lub nieznacznie podwyższone stężenie testosteronu, androstendionu i DHEAS. W badaniu USG jajników często opisywana jest ich
policystyczna struktura i zwiększona objętość. Do wyników tego badania (wykonywanego u młodych
dziewcząt zwykle przez powłoki brzucha) należy jednak podchodzić z dużą ostrożnością, gdyż wielopę-
107
cherzykowa morfologia jajników w okresie dojrzewania może być odmianą normy. Przez pierwsze dwa
lata od menarche mogą również fizjologicznie występować nieregularne lub rzadkie miesiączki. Najważniejszym postępowaniem terapeutycznym (niestety bardzo trudnym do zrealizowania) jest u otyłych
dziewcząt zmiana diety i redukcja masy ciała. U starszych dziewcząt z hiperinsulinemią i insulinoopornością można stosować leczenie metforminą, szczególnie jeśli występują u nich zaburzenia tolerancji
glukozy. Zaburzenia miesiączkowania o typie oligomenorrhea utrzymujące się dwa lata po menarche
oraz nasilony hirsutyzm są wskazaniem do leczenia preparatami o działaniu antyandrogennym, najczęściej podawanymi jednocześnie z dwuskładnikową tabletką antykoncepcyjną.
Zespół Silvera i Russella – obraz kliniczny i podłoże genetyczne (epi) genetyczne
Maria Aleksandra Kalina
Wydział Lekarski w Katowicach, Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej SUM w Katowicach
Zespół Silvera i Russella (SRS) jest zróżnicowany pod względem klinicznym i genetycznym, charakteryzuje się zaburzeniami wzrastania w okresie płodowym i postnatalnym. Typowy fenotyp obejmuje
względną makrocefalię, trójkątny kształt twarzy, małożuchwie, asymetrię ciała, klinodaktylię piątego
palca. Okres niemowlęcy charakteryzuje się słabym przyrostem masy ciała i trudnościami w żywieniu, a dalszy rozwój dziecka warunkowany jest w znacznym stopniu współwystępującymi wadami wrodzonymi. Początek dojrzewania występuje stosunkowo wcześnie, z akceleracją wieku kostnego i słabiej
wyrażonym skokiem pokwitaniowym. Około 40–60% przypadków spowodowanych jest hipometalacją
centrum piętnowania ICR1 w regionie 11p.15.5 chromosomu pochodzenia ojcowskiego, a u 5–10% pacjentów stwierdza się matczyną disomię chromosomu 7 UPD(7)mat. Metody diagnostyczne obejmują
m.in. analizę metylacji loci 11p15 z zastosowaniem MS-MLPA (ang. methylation-specific multiplex ligation probe-dependent analysis), a dla UPD(7)mat – analizę mikrosatelit chromosomu 7 lub metodę
MS-PCR (ang. methylation-specyfic polymerase chain re action). Przedstawione zostaną różne systemy
klasyfikujące pacjentów w zależności od przyjętych kryteriów klinicznych, problemy wielospecjalistyczne pacjentów z SRS, efekty leczenia z zastosowaniem rGH i agonistów GnRH, jak również diagnostyka
różnicowa z uwzględnieniem innych zespołów IUGR.
Niskorosłość w następstwie SGA/IUGR
Mieczysław Walczak
Dotychczas nie opracowano jednolitego kryterium wyróżniającego urodzenie dziecka zbyt małego
w odniesieniu do czasu trwania ciąży (SGA, small for gestational age). Za wartość graniczną najczęściej
przyjmuje się urodzeniową masę i/lub długość ciała poniżej 3 centyla, rzadziej <10 centyla, dla wieku
ciążowego i płci dziecka. Bardziej rygorystyczne kryterium przyjmuje Europejskie Towarzystwo Endokrynologii Dziecięcej (ESPE), uważając za urodzone jako SGA dziecko, którego masa i/lub długość ciała
jest <-2 odchyleń standardowych w odniesieniu do wieku ciążowego i płci. Za synonim SGA bardzo
często uważa się hipotrofię wewnątrzmaciczną (IUGR, intrauterine growth restriction). Nie są to jednak
synonimy, ponieważ IUGR oznacza urodzenie dziecka z masą i/lub długością ciała mniejszą od oczekiwanej, za wartość graniczną najczęściej przyjmując 10 centyl. Dlatego IUGR jest zawsze patologią,
podczas gdy w grupie dzieci urodzonych jako SGA są także dzieci zdrowe – „konstytucjonalnie małe”.
U ok. 10–15% dzieci z IUGR nie występuje przyspieszenie wzrastania po urodzeniu (catch up growth)
i dzieci te pozostają patologicznie niskie w późniejszych okresach życia. Dotyczy to przede wszystkim
dzieci urodzonych z „symetryczną” postacią hipotrofii. Przyczyny niskorosłości tych dzieci związane
108
mogą być m.in. z niedoborem lub nieprawidłową sekrecją bądź nieprawidłowymi proporcjami izoform,
hormonu wzrostu, jak również „opornością” receptora tego hormonu. Wśród czynników predysponujących do niskorosłości wśród tych dzieci podnosi się także obniżone stężenia IGF-I, mutacje lub polimorfizm genu kodującego syntezę tego czynnika wzrostu lub promotora tego genu jak też „oporność” receptora IGF-I i zaburzenia przekaźnictwa pozareceptorowego. W wielu wysoko uprzemysłowionych krajach
świata, w tym w Unii Europejskiej, procesy wzrastania niskorosłych dzieci urodzonych jako SGA/IUGR
promuje się za pomocą rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu. W Polsce Obwieszczenie Ministra Zdrowia, od 1 stycznia 2015 r., umożliwia także taką terapię w ramach programu lekowego „Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania
ciąży (SGA lub IUGR) (ICD – 10; R 62.9)”. Lek podaje się od 4 roku życia, w dawce 0,16–0,43 mg/kg/tydz.
(0,48–1,29 IU/kg/tydz.), optymalnie 0,25 mg/kg/tydz. (0,75 IU/kg/tydz.). Z uwagi na ryzyko wystąpienia
objawów niepożądanych lub powikłań leczenie hormonem wzrostu dzieci urodzonych jako SGA/IUGR
wymaga jednak precyzyjnego monitorowania.
Diagnostyka cukrzycy
Wojciech Młynarski
Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii UM w Łodzi
Klasyczne kryteria rozpoznania cukrzycy, oparte na stężeniu glukozy w osoczu, są spójne we wszystkich wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD). Wartości glikemii przygodnej, stężenia glukozy na czczo i po obciążeniu doustnym glukozą
(OGTT) determinują rozpoznanie cukrzycy (DM), stanów przedcukrzycowych, nieprawidłowej glikemii
(IFG) na czczo i nietolerancji glukozy (IGT). Pewne kontrowersje budzi natomiast zdefiniowanie DM za
pomocą stężenia glikowanej hemoglobiny (HbAc1), wprowadzone jako kryterium rozpoznania cukrzycy
przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA). Przyjęto, że wartość HbAc1 powyżej 6,5%
mierzona według kryteriów DCCT pozwala na rozpoznanie cukrzycy. Większość towarzystw diabetologicznych, w tym PTD, nie zdecydowała się na wprowadzenie tego kryterium. Pomiar stężenia HbAc1
może być obciążony wieloma ograniczeniami, przy czym wydaje się, że najwięcej problemów wiąże się
z wykorzystaną metodą pomiaru. Ponadto grupą, w której można oczekiwać znacznej zmienności pomiarów HbAc1, jest populacja pediatryczna. Na przykład w grupie noworodków i niemowląt z cukrzycą ze
względu na wymianę w tym czasie hemoglobiny z HbF na HbA pomiar HbAc1 jest obciążony dużym błędem. Kolejnym ważnym aspektem diagnostycznym cukrzycy u dzieci jest diagnostyka różnicowa, oparta
na danych epidemiologicznych (najczęściej cukrzyca typu 1 – 138/100 000 dzieci), pomiarze przeciwciał
przeciw antygenom komórek beta (IAA, ICA, antyGAD, antyIA2, antyZnT8), wskaźniku BMI oraz na innych towarzyszących cukrzycy zaburzeniach. Cały czas dyskutowana jest kwestia rodzaju autoprzeciwciał, metod pomiaru oraz miana, które pozwalają na rozpoznanie autoimmunologicznej cukrzycy typu
1 czy postaci idiopatycznej. Kolejne kontrowersje wiążą się z rozpoznaniem i częstością występowania
cukrzycy typu 2 oraz cukrzycy związanej z mukowiscydozą (CFRD). Obecnie wydaje się, że częstości obu
powyższych typów cukrzycy w populacji polskiej jest zbliżona, odpowiednio 1,01 i 0,95/100 000 dzieci.
Istotne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej oraz terapii są badania genetyczne, które w około
3–5% przypadków kwalifikują pacjentów pediatrycznych do cukrzycy typu 3 według klasyfikacji etiologicznej WHO (4,6/100 000 dzieci). Najczęściej u dzieci obserwuje się cukrzycę spowodowaną defektem
genu glukokinazy (GCK-MODY), a najważniejszym z punktu widzenia terapii jest defekt aktywujący kanał potasowy Kir6.2/SUR1.
109
Ostre powikłania cukrzycy
Małgorzata Myśliwiec, Agnieszka Brandt
Katedra i Klinika Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUM
Kwasica ketonowa jest ostrym zespołem zaburzeń przemiany gospodarki węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej, wodno-elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej. Spowodowana jest bezwzględnym
lub względnym niedoborem insuliny i działaniem zwiększonego stężenia hormonów kontrregulujących:
katecholamin, glukagonu, kortyzolu i hormonu wzrostu. Niedobór insuliny wraz ze zwiększonym stężeniem hormonów antagonistycznych prowadzi do nasilonej glikogenolizy i glukoneogenezy, zmniejszonej obwodowej utylizacją glukozy i w konsekwencji jest przyczyną hiperglikemii i hiperosmolalności.
Nasilająca się lipoliza i ketogeneza powodują kwasicę metaboliczną i ketonemię. Hiperglikemia wraz
ketonemią prowadzą do nasilonej diurezy osmotycznej, co powoduje odwodnienie oraz utratę elektrolitów. Kwasica ketonowa może rozwinąć się zarówno u osób z nowo rozpoznaną, jak i długotrwałą cukrzycą typu 1. Określenie stopnia ciężkości kwasicy ketonowej opiera się na parametrach równowagi
kwasowo-zasadowej: łagodna (pH <7,3 lub wodorowęglany <15 mmol/l); umiarkowana (pH <7,2 lub
wodorowęglany <10 mmol/l); ciężka (pH <7,1 lub wodorowęglany <5 mmol/l)18. W ciągu ostatnich lat,
dzięki lepszej organizacji leczenia, wprowadzeniu najlepszych metod insulinoterapii z użyciem insulin
analogowych oraz nowoczesnego sprzętu dozującego insulinę, a także systematycznej edukacji chorych
i ich rodzin, znacznie spadła ilość incydentów kwasicy ketonowej u dzieci chorych na cukrzycę typu
1. Najważniejsze znaczenie dla przebiegu klinicznego i rokowania stanu kwasicy ketonowej ma szybkie
postawienie diagnozy i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Zaburzenia te mogą wystąpić w każdym
momencie życia chorych, a ich przebieg kliniczny często jest bardzo dynamiczny. Pacjenci z kwasicą
ketonową średniego i ciężkiego stopnia wymagają niezwłocznej hospitalizacji oraz intensywnego nadzoru ze strony personelu medycznego w oddziale diabetologicznym. Pacjenci obciążeni zwiększonym
ryzykiem obrzęku mózgu (np. w wieku do lat 2, ze znaczną kwasicą metaboliczną pH <7,0, z niskim
poziomem pCO2) powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej opieki medycznej. Hipoglikemię w świetle Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego rozpoznaje się jako stężenie glukozy
we krwi poniżej 65 mg/dl, według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego hipoglikemię rozpoznaje
się dopiero przy stężeniu glukozy poniżej 55 mg/dl. Natomiast wytyczne ISPAD określają dolną granicę
docelowych stężeń glukozy w surowicy krwi u dzieci i młodzieży leczonych insuliną na poziomie 70
mg/dl. Hipoglikemia rozwija się w sytuacji, gdy ilość glukozy, pochodzącej ze spożytych węglowodanów
oraz z syntezy wątrobowej, dostarczanej do krwi jest zbyt mała w stosunku do jej zużycia przez mózg,
tkanki zależne od glikolizy, np. rdzeń nerek i erytrocyty oraz przez tkanki insulinozależne, np. mięśnie.
U pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe mechanizmy kontrregulacji są zaburzone: stężenie
egzogennej insuliny nie obniża się, wydzielanie glukagonu jest upośledzone, próg glikemii, przy którym
zwiększa się wydzielanie adrenaliny, obniża się. Wśród rodzajów hipoglikemii wyróżniamy hipoglikemię
ciężką. Jest to epizod wymagający pomocy innej osoby poprzez podaż glukagonu i/lub glukozy drogą
parenteralną. Ciężką hipoglikemię z utratą świadomości i/lub drgawkami można najszybciej i najbezpieczniej przerwać wstrzyknięciem (najlepiej domięśniowo, ewentualnie głęboko podskórnie) glukagonu
w dawce 0,1–0,2 mg/10 kg masy ciała. Jeśli glukagon jest niedostępny lub poprawa jest niedostateczna
należy podać glukozę dożylnie w wolnym wstrzyknięciu przez kilka minut: glukoza w postaci 10–20%
roztworu w dawce 200–500 mg/kg (10% roztwór zawiera 100 mg glukozy w 1 ml) (2–5ml 10 % glukozy/kg
mc). Mimo postępów w rozpoznawaniu choroby i jej leczeniu ostre powikłania cukrzycy nadal stanowią
bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów chorych na cukrzycę typu 1.
110
Insulinoterapia w cukrzycy typu 1
Joanna Chrzanowska, Anna Noczyńska
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego UM we Wrocławiu
Bezwzględny niedobór insuliny wynikający z zniszczenia komórek beta wymaga insulinoterapii. Aktualne rekomendacje, poparte licznymi dowodami naukowymi, wskazują na konieczność uzyskiwania
normoglikemii, przy zminimalizowaniu epizodów hipoglikemii oraz wahań glikemii. Jedynym obecnie
znanym modelem, ktory, w pewnym stopniu, „naśladując” fizjologię wydzielania insuliny, najbliżej pozwala spełnić powyższe zalecenia, jest czynnościowa intensywna insulinoterapia (basal-bolus), w każdym przedziale wiekowym. Rekomendowane jest zastosowanie insulin analogowych już od pierwszego
momentu wprowadzania insulinoterapii. Podstawowe założenia czynnościowej intensywnej insulinoterapii (basal-bolus), m.in. dostosowywanie dawek insuliny do posiłków, codziennej aktywności, są
spełniane poprzez wielokrotne wstrzyknięcia lub za pomocą osobistej pompy insulinowej. W czynnościowej intensywnej insulinoterapii (basal-bolus) zaleca sie stosowanie do każdego spożywanego posiłku zawierającego węglowodany oraz do korekt hiperglikemii wstrzyknięcie odpowiednio dostosowanej
dawki szybkodziałającego analogu insuliny (Glulizyna, Lispro, NovoRapid), a jako insulinę podstawową – w wielokrotnych wstrzyknięciach długodziałający analog insuliny (Glargina, Levemir), w pompie
insulinowej – stały wlew analogu szybkodziałającego. Opracowania naukowe wskazują, ze intensywna
insulinoterapia z wykorzystaniem pompy insulinowej jest efektywniejsza i bezpieczniejsza wsród populacji pediatrycznej, szczególnie w grupie dzieci najmłodszych. W modelu inetensywnej insulinoterapii,
zarówno przy stosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć, jak i osobistej pompy insulinowej, zespól diabetologiczny oszacowuje liczbę jednostek insuliny w przeliczeniu na liczbę węglowodanow, tj. na 1WW
czy 10gramów, bądź na 100 kcal zbilansowanego posiłku (50% węglowodanów, 15–20% białek, 30–35%
tłuszczy), tak by poposiłkowa glikemia nie przekraczała wartości docelowych. Na tej podstawie pacjent
dostosowuje dawkę insuliny do swojego posiłku, przy czym przed posiłkiem glikemia winna pozostawać w granicach normy. Przelicznik ten może być różny w zależności od pory dnia i często u dzieci
i młodzieży jest najwyższy w godzinach porannych i wyższy w godzinach wieczornych. Ponadto zapisy
poposiłkowej glikemii w CGM wskazują na korzyść wstrzyknięcia dawki szybkodziałającego analogu insuliny około 20 minut przed posiłkiem przy prawidłowej glikemii, szczególnie w godzinach rannych[xx].
Uzyskanie okołonormoglikemii przedposiłkowej jest kolejnym ważnym elementem prawidłowej glikemii
poposiłkowej. W przypadku za wysokiej lub za niskiej glikemii przedposiłkowej należy skorygować dawkę posiłkową insuliny. Przeglądy systematyczne badań wskazują, że zastosowanie ciagłego monitoringu
glikemii w populacji pediatrycznej (głównie u dzieci najmłodszych i młodszych), łącznie z intensywną
insulinoterapią, istotnie poprawiają wyrównanie metaboliczne, zmniejszają liczbę hipoglikemii oraz wahania glikemii.
Rodzinna postać niedoboru hormonu wzrostu
1
1
2
Agnieszka Szymlak, 2Magdalena Wszołek, 3Katarzyna Ziora
Studium Doktoranckie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu SUM w Katowicach
SP Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu, 3Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu SUM w Katowicach
Rodzinne postacie somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP) mogą występować w dwóch
wariantach: jako izolowany niedobór hormonu wzrostu bądź jako niedoczynność wielohormonalna.
Etiologia choroby jest związana najczęściej z mutacją genu GH i genu receptora GHRH. Rzadziej choroba
może być wynikiem heterozygotycznej mutacji HESX1 czy SOX3. Może też wynikać z mutacji genu czynnika transkrypcyjnego PROP1. Obraz kliniczny jest podobny do innych postaci SNP. Dla izolowanego
rodzinnego niedoboru hormonu wzrostu charakterystyczny jest bardzo wczesny początek zahamowania
111
wzrastania. Przedstawiamy przypadek 26-miesięcznego chłopca z rodzinną postacią niedoboru hormonu
wzrostu. U ojca dziecka, siostry ojca oraz dwójki jej dzieci rozpoznano somatotropinową niedoczynność
przysadki. Dziecko urodzone z CI, PI siłami natury, z masą urodzeniową 3400 g (25–50 centyl) i długością
ciała 51cm (10–25 centyl), w skali Apgar ocenione na 9/10 punktów. Rozwój psychomotoryczny przebiegał prawidłowo. Zwolnienie tempa wzrostu zaobserwowano już od 5 miesiąca życia. W 20 miesiącu
życia rozpoznano niedoczynność tarczycy i rozpoczęto leczenie substytucyjne tyroksyną. Przy przyjęciu
do Oddziału Endokrynologii wzrost pacjenta wynosił 79 cm (- 3,8 SDS), a masa ciała mieściła się w dolnej granicy normy (9 kg: 3–10 centyl). Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych były prawidłowe.
Wykluczono celiakię. Wiek kostny był opóźniony, oceniony na 15 miesięcy. Stężenia hormonu wzrostu
w teście pulsacji nocnej oraz w testach stymulacyjnych z klonidyną i insuliną wykonane w warunkach
eutyreozy pozwoliły na postawienie rozpoznania somatotropinowej niedoczynności przysadki. Stężenie
IGF-1 we krwi było niskie (<-2 SD). MRI przysadki było prawidłowe. Badanie genetyczne chłopca i jego
rodziny jest w toku. Z uwagi na rozpoznanie rodzinnej postaci somatotropinowej niedoczynności przysadki oraz znaczny deficyt wzrostu wystąpiono z wnioskiem o przydział hormonu wzrostu już przed
3 rokiem życia dziecka.
Czy priming steroidami płciowymi jest przydatny w diagnostyce niedoboru hormonu
wzrostu u dzieci?
Monika Obara-Moszyńska, Marek Niedziela
Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Podawanie steroidów płciowych przed wykonaniem testów stymulacyjnych oceniających rezerwę
przysadkową hormonu wzrostu (GH) jest stosowane w celu zwiększenia dokładności prowadzonej diagnostyki. W czasie dojrzewania wzrost stężenia hormonów płciowych powoduje zwiększenie sekrecji
hormonu wzrostu. U dzieci z konstytucjonalnie opóźnionym wzrostem i rozwojem po rozpoczęciu dojrzewania następuje samoistna poprawa tempa wzrastania i bez żadnej ingerencji jest osiągany prawidłowy wzrost końcowy. W okresie okołopokwitaniowym w trakcie diagnostyki niedoboru hormonu wzrostu
istnieje ryzyko nieprawidłowego zróżnicowania rzeczywistego niedoboru GH (najczęściej częściowego)
z konstytucjonalnie opóźnionym wzrostem i rozwojem. Priming steroidami płciowymi jest stosowany
najczęściej u dzieci w wieku kostnym powyżej 10 lat, które nie prezentują cech dojrzewania lub u których stwierdza się wczesny początek dojrzewania (stadium 2 w skali Tannera). Dotychczas nie opracowano jednoznacznych zasad przeprowadzania primingu. Nie został również stworzony konsensus,
który wyraźnie zalecałby stosowanie steroidów płciowych przed testami stymulacyjnymi. W literaturze
światowej spotyka się zarówno zwolenników, jak i przeciwników primingu. Istnieje wiele prac, które
dowodzą, że podanie hormonów płciowych zdecydowanie zwiększa stężenia GH w testach stymulacyjnych i pozwala uniknąć wyników fałszywie dodatnich. Ma to duże znaczenie w czasach, gdy wydaje
się że istnieje duża nadrozpoznawalność somatotropinowej niedoczynności przysadki. Z drugiej strony
priming w jakiś sposób stwarza sytuację sztuczną, być może zmienia rzeczywisty obraz i pozbawia dziecko możliwości leczenia hormonem wzrostu. Prezentacja ma na celu przedstawić analizę tego problemu
w oparciu o aktualną literaturę.
Różna manifestacja kliniczna wielohormonalnej niedoczynności przysadki u trójki
rodzeństwa: starszego brata i dwóch sióstr bliźniaczek monozygotycznych
Zofia Kolesińska, Elżbieta Małecka, Elżbieta Misterska, Marek Niedziela
Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
112
Opis przypadku: Prezentujemy rodzeństwo z wielohormonalną niedoczynnością przysadki (starszy
brat oraz dwie siostry bliźniaczki monozygotyczne), które pierwotnie zgłosiło się do Kliniki Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej z powodu niskiego wzrostu. W chwili przyjęcia chłopiec miał 10 lat
i otrzymywał już preparat L-tyroksyny w dawce 37,5 mcg/dzień z powodu wtórnej niedoczynności tarczycy [stężenie TSH wynosiło 0,014 (uIU/ml) (N: 0,4–4,6), stężenie fT4 1,07 (ng/ml) (N: 0,71–1,85)].
Podczas hospitalizacji wykonano testy oceniające wydzielanie GH – stwierdzono somatotropinową niedoczynność przysadki [maksymalny wyrzut GH w teście z klonidyną (150 mcg/m2 p.c.) wynosił 0,6 (ng/
ml), a w teście z insuliną (0,1 j./kg m.c.) wynosił 0,3 (ng/ml) (N>10 ng/ml)]. W badaniu MR głowy stwierdzono prawidłowy obraz przysadki mózgowej. Rozpoczęto terapię preparatem rhGH. W 13 r.ż. włączono
hydrokortyzon z powodu słabej odpowiedzi nadnerczy w teście z glukagonem [maksymalne stężenie
kortyzolu w 180 min. testu wynosiło 56 (ng/ml)]. W wieku 14 lat rozpoczęto terapię preparatem domięśniowym testosteronu (zarówno stężenie testosteronu, jak i gonadotropin było poniżej normy). Jego dwie
młodsze siostry bliźniaczki monozygotyczne zgłosiły się także w wieku 10 lat. U obu dziewczynek rozpoznano somatotropinową niedoczynność przysadki (u obu maksymalny wyrzut GH zarówno w teście
z klonidyną, jak i z glukagonem wynosił 0,3 (ng/ml) (N>10 ng/ml). U niższej bliźniaczki rozpoznano
także wtórną niedoczynność tarczycy [TSH wynosiło 1,079 (uIU/ml) (N: 0,35–4,9) przy fT4 0,6 (ng/dl)
(N: 0,7–1,48)]. U obu z nich w MR głowy stwierdzono małą objętość przysadki (wysokość przedniego płata przysadki 2,5 mm oraz odpowiednio 2 mm). Dodatkowo w teście z LH-RH stężenie gonadotropin było
<1 (mIU/ml). Wnioski: Przedstawiono troje rodzeństwa z wielohormonalną niedoczynnością przysadki
najprawdopodobniej uwarunkowaną mutacją w tym samym genie, choć o różnej manifestacji klinicznej
i różnym obrazie przysadki w badaniu MR głowy.
Somatotropinowa niedoczynność przysadki w zespole Kearns-Sayre’a –
obraz kliniczny, diagnostyka genetyczna i skuteczność leczenia rhGH
1
Aleksandra Rojek, 1,2Marek Niedziela
Pracownia Endokrynologii Molekularnej, Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
1
Wstęp: Zespół Kearns-Sayre’a (KSS, OMIM #530000) stanowi rzadką chorobę należącą do heterogennej grupy cytopatii mitochondrialnych. U podłoża molekularnego zespołu KSS leżą delecje i/lub duplikacje w mitochondrialnym DNA, co prowadzi do upośledzonej syntezy białek kompleksów łańcucha oddechowego, jego dysfunkcji, a w końcowym efekcie do zaburzeń w tkankach o dużym zapotrzebowaniu
energetycznym (mięśnie, układ nerwowy). Opis przypadku: Dziewczynka przyjęta do Kliniki w wieku
13 lat z podejrzeniem zespołu KSS. Niedobór masy ciała zauważalny od 4–5 r.ż. bez innych zaburzeń
w rozwoju psychoruchowym. Początek zaburzeń gałkoruchowych trudny do ustalenia. W badaniu neurologicznym stwierdzono ograniczenie odwodzenia OL i OP, znaczne ograniczenie ruchu ku górze, obustronne opadanie powiek, poza tym bez innych odchyleń, w tym objawów móżdżkowych, cech miopatii
czy neuropatii. Badanie MR głowy nie wykazało odchyleń. W badaniu EMG dyskretne cechy miogenne.
Nie wykazano podwyższenia poziomu mleczanów w surowicy. W ocenie psychologicznej bez deficytów
funkcji poznawczych. Cechy pokwitania A1, P1, Th1. W badaniu okulistycznym stwierdzono retinopatię
barwnikową siatkówki charakterystyczną dla zespołu KSS. Rozpoznano somatotropinową niedoczynność przysadki. W wieku 14 lat włączono leczenie hormonem wzrostu rhGH (Omnitrope 0,65 mg/dawkę
sc., 7 dni w tygodniu) (wzrost 149,3 cm; < 3 centyla, masa ciała 26,5 kg, wiek kostny 10 lat, tempo wzrastania 3,4 cm/rok). Dziewczynka zakończyła terapię hormonem wzrostu w wieku 16 i 4/12 przy wzroście
164,2 cm (~50 centyla). Obecny wzrost w wieku 17 2/12 wynosi 165,9 cm (>50 centyla). Badania molekularne potwierdziły obecność najczęstszej delecji (”common deletion”) w mtDNA pacjentki o wielkości
4977 pz. Wnioski: (1) Zespół KSS jest wykrywany zazwyczaj dopiero po diagnostyce różnych zaburzeń
endokrynologicznych. (2) Kliniczny przebieg choroby jest zróżnicowany, jednak dominujący w okresie
dziecięcym jest niedobór wzrostu. (3) Ostateczne potwierdzenie diagnozy KSS dają badania molekuStreszczenia, VI Zimowa Szkoła PTEiD, Szczyrk 2015
113
larne. (4) Technika PCR może być stosowana jako szybka i łatwa metoda analizy rearanżacji mtDNA.
(5) U badanej pacjentki z zespołem KSS zaobserwowano poprawę tempa wzrastania.
Rak rdzeniasty tarczycy – opis postaci rodzinnej choroby
Anna Mołdoch-Łukasik, Magdalena Grajewska-Ferens, Beata Pyrżak
Klinika Pediatrii i Endokrynologii WUM
Rak rdzeniasty tarczycy (medullary thyroid carcinoma, MTC) wywodzi się z komórek okołopęcherzykowych C tarczycy, produkujących kalcytoninę. Jest to rzadko występujący nowotwór, stanowi ok.
5–10 % wszystkich przypadków raka tarczycy. Najczęściej ma charakter sporadyczny, jednak w ok. 25 %
przypadków występuje rodzinnie, w postaci izolowanej (familial medullary thyroid carcinoma, FMTC)
lub jako składowa zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (multiple endocrine neoplasia, MEN) typu 2A lub 2B. W diagnostyce raka rdzeniastego wykorzystuje się badania biochemiczne
(poziom kalcytoniny i antygenu karcinoembrionalnego, CEA), badania obrazowe (USG, RTG, CT/MR),
badanie cytologiczne i histopatologiczne tarczycy. W celu ustalenia postaci nowotworu wykonywane jest
badanie molekularne genu RET. Podstawowe w MTC jest leczenie chirurgiczne (całkowita tyreoidektomia z usunięciem węzłów chłonnych szyjnych). U nosicieli mutacji w genie RET wskazane jest wykonanie tyreoidektomii profilaktycznej. Przedstawiamy przypadek bliźniąt dwujajowych, których matka była
poddana tyreoidektomii z powodu raka rdzeniastego tarczycy i miała stwierdzoną mutację markerową
w genie RET (Cys 634 Tyr w eksonie 11). Dzieci były przyjęte do Kliniki Pediatrii i Endokrynologii WUM
w wieku niespełna 3 lat w celu oceny ryzyka zachorowania na MTC. U jednego z bliźniąt potwierdzono obecność mutacji identycznej z mutacją umatki, drugie dziecko miało prawidłowy wynik badania
genetycznego. Według aktualnych wytycznych dalsze postępowanie u dziecka z mutacją genu RET powinno obejmować ocenę stopnia zaawansowania choroby oraz profilaktyczną całkowitą tyreoidektomię
w ośrodku referencyjnym. W przypadku tego pacjenta, ze względu na obecność mutacji charakterystycznej dla zespołu MEN 2A, zabieg operacyjny powinien być wykonany do 5 roku życia. Dziecko wymaga
dalszej opieki wielospecjalistycznej, okresowych badań oceniających czynność przytarczyc oraz monitorowania w kierunku rozwoju guza chromochłonnego.
Rzadkie powikłanie leczenia tyreostatykami nadczynności tarczycy u 16-letniego
chłopca z chorobą Gravesa-Basedowa
Tomasz Jackowski, Elżbieta Petriczko, Justyna Szmit-Domagalska, Mieczysław Walczak
16-letni chłopiec zgłosił się do Oddziału Pediatrycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim z powodu występowania od około trzech miesięcy: uczucia kołatania serca, bólów głowy
z towarzyszącymi mroczkami oraz nadpobudliwości i rozdrażnienia. Ponadto około miesiąca przed
zgłoszeniem się zauważył zwiększenie obwodu szyi. Wywiad rodzinny obciążony wolem nadczynnym
wieloguzkowym u matki. W trakcie badania stwierdzono powiększenie gruczołu tarczowego, spoconą
skórę oraz przyspieszoną czynność serca. W badaniach laboratoryjnych wykazano znaczne obniżenie
stężenia TSH przy podwyższonych stężeniach wolnych hormonów oraz obecność autoprzeciwciał przeciwtarczycowych. Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań rozpoznano chorobę Gravesa-Basedowa, włączono do leczenia preparat tiamazolu oraz propranolol. Zalecono kontrolę w Poradni
Endokrynologicznej, gdzie zmodyfikowano leczenie przeciwtarczycowe, zmniejszając dawkę tiamazolu
oraz zmieniając preparat na inny. Po ok. miesiącu pacjent zgłosił się na izbę przyjęć rejonowego szpitala
z powodu bólów mięśni i stawów. Przedmiotowo bez istotnych odchyleń. W badaniach laboratoryjnych
114
stwierdzono znacznie podwyższone stężenie CPK (do ponad 4000 U/l) oraz enzymów wątrobowych.
Pacjenta skierowano do Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego w Szczecinie, odstawiono leczenie przeciwtarczycowe. Przy przyjęciu do Kliniki z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono powiększenie gruczołu tarczowego, dyskretną
orbitopatię, powiększone podżuchwowe węzły chłonne. W badaniach laboratoryjnych testy tarczycowe
odpowiadające chorobie podstawowej, wysoko dodatnie przeciwciała przeciw receptorom TSH, wysokie
stężenia CPK, AST, ALT oraz PTH. Do leczenia włączono preparat lewotyroksyny, po tygodniu także
leczenie przeciwtarczycowe. Pacjent wypisany do domu w stanie dobrym z zaleceniem okresowej kontroli w Klinice. Obecnie w klinicznej i laboratoryjnej eutyreozie, oczekuje na decyzję o podjęciu leczenia
choroby podstawowej przy użyciu jodu radioaktywnego bądź chirurgicznie.
Przedwczesne dojrzewanie płciowe centralne u 2 10/12-letniej dziewczynki z podejrzeniem guza szyszynki – prezentacja przypadku
Dominika Reszke
SPSK Nr 1 PUM
Przedwczesne dojrzewanie płciowe jest definiowane jako pojawienie się pierwszych cech fizycznych
dojrzewania przed 8 r.ż. u dziewczynek oraz przed 9 r.ż. u chłopców. Przedwczesne dojrzewanie płciowe
stanowi istotny problem kliniczny nie tylko w aspekcie zdrowotnym, ale również psychologicznym, co
niewątpliwie ma wielki wpływ na rozwój osobowości człowieka. Celem jest przedstawienie przypadku
niespełna 3-letniej dziewczynki z przedwczesnym dojrzewaniem płciowym oraz podejrzeniem guza szyszynki. Dziewczynka zgłosiła się do Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego w Szczecinie z powodu objawów przedwczesnego dojrzewania
płciowego. W wywiadzie od 5 mies. powiększenie gruczołów piersiowych, od 3 mies. owłosienie łonowe.
Dziewczynka z CIIIPIII urodziła się o czasie, w stanie ogólnym dobrym, z masą ciała 3740 g i długością
ciała 60 cm, rozwój psychoruchowy prawidłowy. Pacjentka dotychczas przewlekle nie chorowała, leków
na stałe nie przyjmowała. Inne niepokojące objawy rodzice negowali. W badaniu przedmiotowym uwagę
zwróciła ocena pokwitania w skali Tannera: Th III, Pb II, Ax I. Podstawowe wyniki badań biochemicznych, w tym markery nowotworowe, były w normie. Test LH-RH wskazywał na przedwczesne dojrzewanie płciowe centralne. W badaniu USG jamy brzusznej lewy jajnik nieco powiększony, z kilkoma pęcherzykami. Wiek kostny przyspieszony o ok. 3–4 lata. W badaniu NMR głowy opisywany był w szyszynce
wzmacniający się guz wielkości 4x5mm, obraz mógł odpowiadać rozrodczakowi (germinoma). Pacjentka
z rozpoznaniem przedwczesnego dojrzewania płciowego i z włączoną do leczenia Diphereliną została
przekazana do Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej PUM. Wówczas w wykonanym badaniu NMR kanału kręgowego opisano wzmacniające się ognisko 6x4 mm. Obraz budził podejrzenie
procesu rozrostowego (meta) lub torbieli pajęczynówki. Dziewczynka w trybie pilnym została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Wykonano laminektomię Th6-Th10 z rewizją przestrzeni podpajęczynówkowej oraz biopsją rdzenia kręgowego. Materiał przesłany do badania histopatologicznego nie był
diagnostyczny (złogi włóknika). Dziewczynka do tej pory miała wykonane kilkakrotnie badania kontrolne NMR mózgowia, w których opisana wcześniej zmiana nie uległa powiększeniu, oraz kontrolne NMR
rdzenia kręgowego, gdzie opisywane są tylko blizny pooperacyjne bez innych niepokojących zmian.
Pacjentka jest regularnie konsultowana neurochirurgicznie. Obecnie bez wskazań do operacji, z zaleceniami kontrolnych badań NMR. Wnioski: Wdrożone leczenie przyniosło oczekiwane rezultaty w postaci
zahamowania dalszego postępu pokwitania oraz komfortu psychicznego dla pacjentki i jej rodziców.
Dziewczynka obecnie czuje się bardzo dobrze. Nie zgłasza niepokojących objawów. Przedwczesne dojrzewanie płciowe centralne w większości przypadków ma podłoże czynnościowe. Niekiedy jednak może
stanowić konsekwencję występowania zmian organicznych lub być nawet pierwszą ich manifestacją
kliniczną.
115
Jatrogenny zespół Cushinga po stosowaniu maści sterydowych
Maria Korpal-Szczyrska, Małgorzata Myśliwiec
Klinika Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUM
4-letnia dziewczynka została przyjęta do Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii z powodu
głębokiego niedoboru wzrostu oraz cech zespołu Cushinga. Pacjentka od pierwszego miesiąca życia była
leczona z powodu skazy atopowej lekami miejscowymi, ponadto otrzymywała mieszanki eliminacyjne.
Stosowano pimekrolimus na twarz, aceponian metylprednizolonu na całe ciało oraz maści natłuszczające. Od ok. 6 miesiąca życia do 4 roku życia stosowano maść z furoinianem mometazonu początkowo
na skórę owłosioną głowy, a następnie na całe ciało około 2–3 razy w tygodniu. Na bilansie 2-latka
stwierdzono wysokość ciała poniżej 3 centyla. Przy przyjęciu do Oddziału Endokrynologii Dziecięcej
stwierdzono nieprawidłową budowę ciała – niskorosłość (-4,09 SDS przy MPHSDS -0,22) z centralną
dystrybucja tkanki tłuszczowej charakterystyczną dla zespołu Cushinga. Zwracała uwagę księżycowata
twarz z pletorą, nadmierne owłosienie, zwłaszcza na plecach, zaniki mięśni pośladków. Rozstępów na
skórze nie stwierdzono. RR 110/709 (>95 cc), tętno 130/minutę. Badania dodatkowe wykazały obniżone stężenia kortyzolu (<22,1 nmol/l), testem z Synacthenem stwierdzono brak rezerwy nadnerczowej.
Badanie usg nie wykazało zmian w nadnerczach. Wprowadzono całkowity zakaz stosowania maści sterydowych, rozpoczęto leczenie doustnym hydrokortyzonem w dawce substytucyjnej (w trzech dawkach
podzielonych) oraz atenololem. W kolejnych miesiącach zmniejszano stopniowo dawkę hydrokortyzonu odpowiednio do ocenianej okresowo rezerwy nadnerczowej, odstawiając go po sześciu miesiącach
Po dwóch miesiącach leczenia odstawiono atenolol, uzyskując trwałą normalizację ciśnienia tętniczego
i tętna. W okresie leczenia pacjentka istotnie przyspieszyła tempo wzrastania (do 11,6 cm/ rok), osiągając
wysokość -3,07 SDS, oraz znormalizowała proporcje ciała (spadek BMI a 90 centyla do<50 centyla). Po
zakończeniu leczenia nie wykazywała cech zespołu Cushinga, rezerwa nadnerczowa była prawidłowa.
Wnioski: Długotrwałe stosowanie miejscowe maści sterydowych u dzieci może spowodować zespół Cushinga z głębokim niedoborem wzrostu. Rodzice dzieci leczonych sterydami miejscowymi powinni być
szeroko edukowani o sposobie ich aplikacji i możliwych działaniach ubocznych.
Występowanie chorób o podłożu autoimmunizacyjnym w obrębie rodziny obciążonej
chorobą spichrzeniową – mukopolisacharydozą
Małgorzata Firek-Pędras, Barbara Kalina-Faska, Grażyna Deja
Oddział i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej GCZD w Katowicach
Powszechnie wiadomo, że z cukrzycą typu 1 mogą współwystępować inne schorzenia o podłożu
autoimmunizacyjnym, najczęściej jest to choroba trzewna (celiakia) oraz choroby tarczycy (choroba Hashimoto czy Gravesa-Basedowa). Znacznie rzadziej obserwujemy dodatkowo niedoczynność nadnerczy,
niedoczynność przytarczyc czy bielactwo. Choroby te mogą występować pojedynczo z cukrzycą lub
w różnych kombinacjach – rozpoznawane są wówczas jako autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe. Ponadto znane są zespoły genetyczne czasem związane z cukrzycą, ale cechujące się częstszym
jej występowaniem niż w populacji ogólnej. Autorzy pracy przedstawiają trójkę rodzeństwa, u których
występują różne schorzenia o podłożu autoimmunizacyjnym. Dodatkowo dwóch chłopców choruje na
mukopolisacharydozę typu III – rzadką chorobę metaboliczną związaną z enzymatycznym defektem lizosomalnym, dotyczącym rozkładu mukopolisacharydów, o charakterze dziedziczenia autosomalnym
recesywnym. Do tej pory choroba ta nie była kojarzona z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.
Najstarszy z rodzeństwa ma obecnie 15 lat, rozpoznaną mukopolisacharydozę typu III A, jest chłopcem
leżącym, ze znacznym opóźnieniem psychoruchowym, niedosłuchem oraz padaczką. W siódmym roku
życia rozpoznano u chłopca cukrzycę typu 1, następnie limfocytarne zapalenie tarczycy. 12-letni brat
116
również choruje na mukopolisacharydozę, w 11 roku życia rozpoznano u chłopca chorobę Hashimoto.
Najmłodsza, niespełna 5-letnia dziewczynka, u której wykluczono mukopolisacharydozę, zachorowała
na cukrzycę typu 1 w wieku 8 miesięcy, w wieku 1,5 r.ż. rozpoznano u dziewczynki limfocytarne zapalenie tarczycy, w wieku 2,5 r.ż. – celiakię. Rodzice dzieci są zdrowi, z wywiadu rodzinnego jedynie babcia
ze strony matki choruje na cukrzycę typu 2. Autorzy pracy przedstawiają problemy związane z opieką
nad trójką chorych dzieci oraz zastanawiają się nad algorytmem postępowania diagnostycznego i monitorowania rodzeństwa i być może innych dzieci z mukopolisacharydozą.
Cukrzyca typu 2, zespół 47 XYY i opóźnione dojrzewanie płciowe – prezentacja
przypadku
Joanna Chrzanowska, Anna Noczyńska
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego UM we Wrocławiu
14-letni chłopiec zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej z powodu otyłości. W wywiadzie od 5
roku życia nadmierny przyrost masy ciała. Od 7 roku życia pozostaje pod opieką Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej (dysleksja, niedojrzałość szkolna, brak empatii). W badaniu przedmiotowym otyłość,
rogowacenie ciemne (pod pachami i na szyi), steatomastia, brak cech pokwitania. Wzrost 171,5 (50-75 c),
masa ciała 111,7 kg, BMI 37,9 kg/m2. Na podstawie badania OGTT rozpoznano nieprawidłową tolerancję
glukozy, HOMA-IR-7. W krzywej glukozowej zwiększony wyrzut insuliny. Wypisany z rozpoznaniem:
otyłość, IGT. Zalecono modyfikację stylu życia. Po uzyskaniu zgody rodziców zaplanowano rozpoczęcie leczenia metforminą. Przez okres jednego rok chłopiec nie zgłaszał się do Poradni Diabetologicznej.
W wieku 15 lat zgłosił się ponownie z powodu rozpoznanej w szpitalu rejonowym cukrzycy, dwukrotnie
glikemia >200 mg%. Przy przyjęciu stan ogólny dobry, otyłość: BMI 40,8 kg/m2, rogowacenie ciemne,
cechy dojrzewania płciowego w skali Tannera: PI o, GI/IIo, obj. jąder 4–5 ml. Wzrost 175 cm, m. ciała
125,5 kg. Na podstawie badań rozpoznano cukrzycę typu 2 (stężenie C-peptydu - 9,97 ng/ml, przeciwciała ICA i anty GAD ujemne, HOMA-IR 21). Ponadto w badaniach dodatkowych dyslipidemia, HBA1c
8,7%, podwyższona aktywność transaminaz (ALAT 146 U/l),w usg cechy stłuszczenia wątroby. Wartości
RR do dalszej obserwacji. Stężenie testosteronu oraz gonadotropin w teście z dekapeptylem przedpokwitaniowe, wiek kostny zgodny z kalendarzowym. Z uwagi na opóźnione dojrzewanie płciowe chłopca
skierowano do Poradni Genetycznej oraz wydano skierowanie na badanie MRI przysadki i podwzgórza.
Rozpoczęto leczenie metforminą, po której glikemie unormowały się. Wynik badania genetycznego uzyskano po roku. Kariotyp 47, XYY,1qh+++, MRI przysadki mózgowej i podwzgórza prawidłowy. W lutym
2015 roku z uwagi na brak progresji dojrzewania ponownie hospitalizowany. Stan ogólny dobry, otyłość,
rogowacenie ciemne, wzrost 180,4 cm (50–75c), m. ciała 127 kg, BMI 39 kg/m2, Cechy dojrzewania: P-Io
G-I/IIo, USG jąder: jądro prawe 3,9 ml, lewe 5 ml, w jądrze prawym wodniak o obj. 6 ml, w lewym poj.
torbiel o obj.0,6 ml. W jądrze lewym poj. zwapnienia. HbA1c 6,5%, Alat-68uIU/ml. Test z dekapeptylem
pokwitaniowy. Testosteron 2,38 ng/ml. Otrzymuje metforminę 2x1000 mg.
Ortopedyczny początek rozpoznania zespołu MEN2b
¹Adam Dudek, ²R. Bielak
¹Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie Poradnia Endokrynologiczna dla Dzieci
²Kliniczny Oddział Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej
Pomimo coraz większej wiedzy na temat zespołów mnogiej gruczolakowatości pozostają one nadal
jednym z trudniejszych problemów diagnostyki i terapii endokrynologicznej. Ważnym obszarem rozpoznawania pacjentów z tymi problemami wydaje się współpraca z lekarzami innych specjalności. PrzedStreszczenia, VI Zimowa Szkoła PTEiD, Szczyrk 2015
117
stawiamy przypadek 15-letniej pacjentki leczonej z powodu prawostronnych dolegliwości bólowych kolana i biodra. Początkowo leczona ambulatoryjnie fizykoterapią, a następnie hospitalizowana w Oddziale
Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, gdzie rozpoznano złuszczenie główki kości udowej. Zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Przed zabiegiem konsultowana endokrynologicznie z uwagi na podejrzenie
zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Charakterystyczne cechy morfogenne pacjentki (marfanoidalna budowa ciała,,,grudkowy” przerost warg i języka, wydatne usta) oraz nieznaczne wole pozwoliły
na szybkie ukierunkowanie diagnostyki. W USG tarczycy uwidoczniono podejrzane onkologicznie zmiany guzkowe. Po BACC tarczycy rozpoznano raka rdzeniastego tarczycy. Postawiono rozpoznanie zespołu
MEN 2B. Pacjentkę operowano ortopedycznie, a po 10 dniach od zabiegu przekazano do leczenia w Centrum Onkologii w Gliwicach. Operowana 2-krotnie (całkowita resekcja tarczycy, obustronna resekcja
węzłów chłonnych), obecnie pod stałą kontrolą onkologiczną wraz z rodziną. Wnioski: (1) Złuszczenie
główki kości udowej u pacjentów z marfanoidalną budową ciała może być pierwszą manifestacją zespołu
MEN2. (2) Współpraca z lekarzami innych specjalności może znacznie przyśpieszać rozpoznanie i leczenie trudnych schorzeń endokrynnych.
Konstytucjonalny nadmierny wzrost. Nareszcie skuteczna pomoc?
Witold Kołłątaj, 2Elżbieta Budzyńska
1,2
Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej UM w Lublinie; 2Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie
1
Nadmierny wzrost stanowi niebyt częsty, ale stwarzający wiele trudności diagnostycznych i leczniczych problem medyczny. Pojęcie nadmiernego wzrostu nawiązuje do średniej wysokości ludzi w danej
populacji i bywa definiowane dość dowolnie: wysokość przekraczająca 97 centyl, wysokość przekraczająca 95 centyl, wysokość przekraczająca wartość oczekiwaną obliczoną na podstawie analizy wysokości
rodziców, wysokość większa niż 2 s.d. ponad średnią dla populacji lub wysokość większa niż 3 s.d.
ponad średnią dla populacji. W Polsce (na ogół) przyjmuje się, iż o wzroście nadmiernym mówimy, gdy
dziecko/nastolatek osiąga wysokość ciała powyżej 97 centyla w odniesieniu do normy dla określonej
populacji, płci i wieku. Wśród przyczyn nadmiernego wzrostu wymienia się: • genopatie • aberracje
chromosomalne • schorzenia endokrynologiczne i onkologiczne • konstytucjonalny nadmierny wzrost.
Nadmierny wzrost, nawet jeżeli nie wynika ze znanych przyczyn chorobowych, stanowi poważny problem medyczny związany z obecnością zaburzonej mechaniki stawów, zaburzonej sylwetki ciała, dolegliwości towarzyszących wtórnym (wynikającym z nadmiernej eksploatacji stawów) artropatiom. Dla
wielu pacjentów nadmierny wzrost wiąże sie z dyskomfortem natury estetycznej, bywa powodem obniżonego nastroju, problemów w życiu osobistym/towarzyskim, a w skrajnych przypadkach czynnikiem
zwiększającym ryzyko podejmowania prób samobójczych. Poważne problemy ortopedyczne u pacjentów
z nadmiernym wzrostem (zwłaszcza trudne do skorygowania skrzywienia boczne kręgosłupa, znaczna
wiotkość stawów, objawy artropatii) skłaniają do stosowania często drastycznych i niepozbawionych
skutków ubocznych metod leczenia, jak • leczenie somatostatyną • indukowanie przedwczesnego dojrzewania • leczenie dużymi dawkami hormonów płciowych u osób z obecnymi cechami dojrzewania
• leczenie zabiegowe – epifizjodeza, czyli niszczenie chrząstki nasadowej i chirurgiczne zablokowanie
wzrostu kości piszczelowych i/lub udowych (wykonuje się ją przez połączenie odcinków kości po obu
stronach chrząstki wzrostowej śrubami – formy: proximal tibial, distal femoral). Skuteczność tych metod niejednokrotnie jest mało zadowalająca, a uzyskana redukcja oczekiwanej wysokości sięga zwykle
tylko kilku centymetrów (zakres dla metod zachowawczych: 0.1–9 cm, zakres dla metod zabiegowych:
1.2–13.8 cm). W niniejszym wystąpieniu przedstawiamy przykład czterech pacjentów, u których zaobserwowano wyraźne spowolnienie tempa wzrastania (u dwu z nich istotną redukcję ostatecznej oczekiwanej wysokości ciała) w wyniku zastosowania bisfosfonianu (alendronian). Były to osoby, u których
wykluczono endokrynologiczne, onkologiczne przyczyny nadmiernego wzrostu. Pacjenci nie spełniali
też kryteriów rozpoznania zespołu Marfana. Z punktu widzenia znanych kryteriów diagnostycznych byli
to pacjenci z konstytucjonalnym nadmiernym wzrostem. Zastosowanie bisfosfonianów jest postępowaniem wykluczającym ryzyko działań ubocznych typowych dla preferowanych dotychczas metod lecze118
nia. Zaobserwowane efekty wydają się warte podjęcia dalszych badań na dobrze zdefiniowanej grupie
badawczej. O ile skuteczność okazałaby się rzeczywiście tak dobra, to biorąc pod uwagę bezpieczeństwo
stosowania, cenę leku i komfort leczenia oraz odległe następstwa leczenia (przede wszystkim brak ryzyka
onkologicznego) – stosowanie bisfosfonianów stawałoby się przynajmniej cennym uzupełnieniem niezbyt szerokiego pakietu dotychczas preferowanych metod terapeutycznych.
Niskorosłość jako jedyny objaw zaawansowanego czaszkogardlaka u 6-letniej
pacjentki
Artur Juszkiewicz
Oddział Dziecięcy z Pododdziałem Neurologii Dziecięcej, Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wlkp.
6-letnia dziewczynka została skierowana do Oddziału Dziecięcego w Gorzowie Wlkp. z Poradni Endokrynologicznej celem planowej diagnostyki niskorosłości. Wywiad okołoporodowy nieobciążony. Zgodnie z dostępnymi danymi dotyczącymi rozwoju fizycznego (bilans 2 i 4-latka) u pacjentki występowały
stałe niedobory wzrostu (<3centyla). Matka: wzrost 159 cm, ojciec: wzrost 180 cm. Dziewczynka według wywiadu bez dolegliwości. Jedyną nieprawidłowością, na którą zwracali uwagę rodzice, były stale
małe przyrosty wzrostu (ze zwolnieniem tempa wzrastania w okresie kilku miesięcy poprzedzających
hospitalizację). Przy przyjęciu do Oddziału proporcje ciała prawidłowe, odpowiednie dla młodszego
dziecka. Parametry rozwoju fizycznego: wzrost 102,5 cm (< 3 centyla, SD=[-3, 33]), masa ciała 18 kg
(10 centyl), pokwitanie I. Z odchyleń w badaniach dodatkowych stwierdzono: opóźnienie wieku kostnego
(-2 lata), niski wyrzut GH nocny (max.3,13ng/ml) oraz w testach stymulacyjnych z glukagonem (max.4,4ng/
ml) i L-Dopą (max 3,13ng/ml). MR głowy z programem na przysadkę wykazał obecność guza siodłowo-nadsiodłowego o wymiarach: poprzeczny 20 mm, przednio-tylny 16 mm, osiowy 17 mm, sugerującego
obecność czaszkogardlaka. Po uzyskaniu oceny MR głowy pacjentka została skierowana w trybie pilnym
do Kliniki Endokrynologii Wieku Rozwojowego, skąd po dobowym pobycie diagnostycznym (ACTH,
kortyzol, TSH –norma) przekazana została do Kliniki Neurochirurgii Dziecięcej i poddana leczeniu operacyjnemu. Zabieg polegał na przezklinowym usunięciu guza siodłowo-nadsiodłowego i plastyce siodła
tureckiego i zatoki klinowej. Wprowadzono suplementację Hydrokortyzonem i Euthyroxem. Sześć miesięcy po zabiegu dziewczynka została przyjęta kolejny raz do O. Dziecięcego w Gorzowie celem wykonania kontrolnego MR głowy (zgodnie z zaleceniami Poradni Neurochirurgicznej). Przy przyjęciu zgłaszała
pobolewanie lewej gałki ocznej (od doby). W ocenie neurologicznej bez odchyleń. W badaniu MR głowy
sugestia odrostu guza, potwierdzona w Klinice Neurochirurgii Dziecięcej, gdzie przeprowadzono operację całkowitego usunięcia odrostu guza przysadki i środkowego dołu czaszki. Po usunięciu guza stan
dziecka dobry. Z uwagi na wtórną wielohormonalną niedoczynność przysadki (ACTH,TSH,GH) poddane
zostało stałej suplementacji Euthyroxem oraz Hydrokortyzonem (dawki leków okresowo modyfikowane
w zależności od wyników badań kontrolnych), a także zakwalifikowane do leczenia hormonem wzrostu.
Obecne parametry rozwoju fizycznego: wzrost 112 cm (< 3 centyla, SD=[-3, 66]), masa ciała 21,4 kg
(3-10 centyl), pokwitanie I. W kontrolnym badaniu MR głowy (02 i 09.2014) stwierdzono całkowitą resekcję masy guza bez cech odrostu. Omawiany przypadek zwraca uwagę na konieczność zachowania
znacznej czujności w przypadku planowej diagnostyki niskorosłości, bowiem istnieje możliwość poważnych nieprawidłowości w przypadku zwolnienia tempa/zahamowania wzrastania u dziecka bez innych
objawów.
119

czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Transkrypt

Podobne dokumenty

Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

PROGRAM V Szkoły Diabetologii Dziecięcej PTEiDD ( 152 kB )

Specjalizacja z medycyny przeciwstarzeniowej

Nowe NVLąĪNL autor6w %apr%Jddnionych% ,,Kolanem,,

czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Przyczyny Objawy Leczenie