Oświadczenie - Futerkon 2016

Oświadczenie rodzica niepełnoletniego uczestnika konwentu.
.....................................................................
(miejscowość i data)
Oświadczenie
Ja, .................................................................. legitymujący/a się dowodem tożsamości
(imię i nazwisko)
.................................................................................................. oświadczam, że biorę pełną
(numer i rodzaj dowodu tożsamości)
odpowiedzialność za mojego syna/córkę...........................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
który/która w dniach 10.08.2016 – 14.08.2016 będzie uczestnikiem Konwentu Futerkon 2016,
odbywającego się w Ośrodek wypoczynkowy „Ptaszyniec”1.
Numer kontaktowy: ............................................................................................................. .
(numery telefonów: stacjonarny i/lub komórkowy)
Dodatkowe ważne informacje (przebyte choroby, uczulenia pokarmowe, inne uczulenia, jak znosi
jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach itp.):
…………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………...............
................................................................
(czytelny podpis)
2
Dziękujemy za wypełnienie powyższego oświadczenia – Organizatorzy Konwentu Futerkon 2016.
1
Adres ośrodka:
Ośrodek Wypoczynkowy "PTASZYNIEC"
Bocheniec 55A
28-366 Małogoszcz
2
Kontakt do organizatorów:
Łukasz Grabczyński, 661 945 700
Marcin Baranowski, 692 617 618