Przerzuty do regionu glowy i szyi z odleglych nowotworów zlosliwych

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
353
Przerzuty do regionu głowy i szyi z odległych nowotworów złośliwych
The metastases to the head and neck region from distant primary localization
Joanna Kobiorska-Nowak1, Stanisław Bień1, 2
SUMMARY
Introduction: Distant metastases to the head and neck region, with primary tumor located outside the head and neck, presents often a diagnostic
problems, especially when metastases are an exclusive signs and symptoms
of the disease. In most of this cases there is no chance for curative therapy,
and optimum palliation is the goal of the treatment.
Aim: The description and analysis of clinical and prognostic factors, which
could establish the optimum diagnostic formula, and predict the prognosis
in distant metastases to the head and neck region.
Material and methods: The study of 44 cases diagnoses and treated in
2001-2006 in Dept. ORL H&N Surgery. The analysis was based on current
observations and case records documentation.
Results / Conclusions: In the most of cases (39/44) the distant metastases
to the head and neck regions presented a part of generalized malignant
neoplastic disease, but in 14/44 cases that was a first warning symptom. All
of this 14/44 cases presented as a metastases to the IV and V lymph nodes
region. The most common primary sides were found in the lung. The average
survival within the analyzed group was only 7,2 months.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
10.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
08.07.2009
1
Dział Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi,
Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach
2
Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Humanistyczno-Przyrodniczy J. Kochanowskiego
w Kielcach
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Joanna Kobiorska-Nowak
adres pocztowy:
ul. Kopernika 16
28-300 Jędrzejów
tel. 0 503 092 532
fax 0-41 367 43 36
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: nowotwory złośliwe, przerzuty odległe, region głowy i szyi,
przerzuty do węzłów chłonnych, przerzuty do struktur pozawęzłowych
Key words: malignant tumors, distant metastases, head and neck region, lymph
nodes metastases, extranodal metastases
Wstęp
Przerzuty odległe świadczą o wysokim stadium zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej, co
w wielu przypadkach wyklucza podjęcie radykalnego
leczenia. Przerzuty nowotworowe z narządów poza
obrębem głowy i szyi do węzłów chłonnych i tkanek
pozawęzłowych regionu głowy i szyi występują rzadko
i są trudnym do rozwiązania problemem diagnostycznym i terapeutycznym zwłaszcza wtedy, gdy stanowią
pierwszy lub jedyny objaw skrycie toczącej się choroby
nowotworowej [1]. Tam, gdzie przerzuty te stanowią
element uogólnionej choroby, najczęściej jedyną formą
leczenia pozostaje prawidłowe leczenie paliatywne.
Chirurgiczne leczenie radykalne, a tym bardziej
paliatywne, (np. cytoredukcja guza) w przypadku przerzutów z narządów odległych, przy braku bądź skąpych
objawach ze strony ogniska pierwotnego, wymaga indywidualnej, wyważonej decyzji.
Dystrybucja przerzutów węzłowych na szyi, histopatologia czy cechy epidemiologiczne (wiek, płeć) dają
wskazówki do poszukiwania pierwotnej lokalizacji nowotworu. Ponad 90% przerzutów do węzłów chłonnych
głowy i szyi pochodzi z nowotworów nabłonkowych
(raka) górnego odcinka drogi oddechowej i pokarmowej, nowotworów tarczycy i złośliwych nowotworów
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
skóry głowy i szyi. Przerzuty do węzłów chłonnych
z narządów odległych najczęściej lokalizują się w IV
i V regionie węzłowym szyi i pochodzą najczęściej
z płuca, przełyku, piersi, żołądka, nerki, jelita grubego
i odbytnicy, prostaty i jajnika [2]. Przerzuty odległe do
struktur pozawęzłowych głowy i szyi są najczęściej
jednym z kilku ognisk uogólnionej choroby nowotworowej. Jako jedyne ognisko przerzutowe, zwłaszcza
przy niemym, bądź nieznanym ognisku pierwotnym
występują kazuistycznie.
Cel pracy
Celem pracy była analiza uwarunkowań klinicznych
i ocena prognostyczna w przypadku przerzutów nowotworów złośliwych do regionu głowy i szyi z narządów
odległych, pod kątem ustalenia optymalnego schematu
postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.
Materiał i metoda
Materiał stanowią 44 przypadki chorych z przerzutami do regionu głowy i szyi z pozaregionalnych nowotworów złośliwych, diagnozowanych i leczonych
Otolaryngol Pol 2009;
63 (4): 353-357
354
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wyniki
16
M
14
K
12
10
10
2
8
3
6
7
9
4
5
5
41-50
51-60
2
0
3
61-70
71-80
Ryc.1. Rozkład przerzutów odległych do głowy i szyi w przedziałach wiekowych
co 10 lat dla kobiet i mężczyzn
Fig.1. Distribution of distant metastases to the head and neck region –the 10 age
range for women and men
Tabela I. Lokalizacja przerzutów w obrębie głowy i szyi w analizowanej
grupie chorych (n = 44)
Table I. Localization of head and neck metastases in analyzing patient group
(n=44).
Lokalizacja przerzutu
liczba przerzutów
%
25
54,3
Skóra głowy i szyi
4
8,7
Jama ustna
4
8,7
Węzły karkowe
2
4,3
Tarczyca
2
4,3
Migdałek
2
4,3
Nos
2
4,3
Zatoka szczękowa
2
4,3
Kość skroniowa
1
2,1
Nosogardło
1
2,1
Oczodół
1
2,1
Ogółem
46
100,0 %
Węzły chłonne szyi
na Oddziale Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi
Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach w latach 2001-2006.
Dane zebrano na podstawie retrospektywnej analizy historii chorób i bieżących obserwacji. Przedstawiono charakterystykę epidemiologiczno – kliniczną
analizowanej grupy (płeć, wiek, lokalizacja), obraz
histopatologiczny przerzutów, ich lokalizację w zależności od ogniska pierwotnego i zaawansowania choroby
oraz analizę przeżyć.
Zebrany materiał podzielono na trzy grupy:
A – pierwotne ognisko znane, leczone, a przerzut do
głowy jest manifestacją uogólnionego rozsiewu choroby
nowotworowej – 30/44 – 68,18%,
B – przerzut w obrębie głowy i szyi jest główną,
bądź pierwszą manifestacją choroby, a pierwotne ognisko zostaje wykryte w trakcie diagnostyki – 12/44
– 27,27%,
C – przerzut z odległego, nieznanego ogniska pierwotnego (CUP – cancer of unknown primary) -histologia
guza przemawia za lokalizacją poza regionem głowy
i szyi – 2/44 – 4,55% .
Wśród 44 przypadków przerzutów odległych do
regionu głowy i szyi (22 kobiety i 22 mężczyzn), w przedziale wieku od 41 do 80 lat (x = 61,9 lat) największą
ilość przerzutów odległych obserwowano w szóstej
dekadzie życia (ryc. 1). Dystrybucję przerzutów do
poszczególnych narządów głowy i szyi przedstawia
tabela I. W dwóch przypadkach przerzuty o tej samej
histologii występowały w dwóch różnych lokalizacjach
w zakresie głowy i szyi: ca mucoepidermale (przerzut
do policzka i węzłów chłonnych szyi w przebiegu CUP
syndrom) oraz adenocarcinoma (przerzut do tarczycy
i węzłów chłonnych szyi w przebiegu raka płuca).
Kolejne tabele II i III przedstawiają lokalizację ogniska pierwotnego i jego histopatologię a tabela IV
ilustruje lokalizację przerzutów węzłowych w zależności od lokalizacji pierwotnego ogniska, histopatologii guza i stopnia uogólnienia procesu choroby
nowotworowej.
Tabela V przedstawia informacje dotyczące przeżycia analizowanej grupy (n=44) w zależności od stopnia
zaawansowania rozpoznanej choroby nowotworowej,
bądź w przypadkach nierozpoznanego ogniska pierwotnego (CUP).
Omówienie
W prezentowanym materiale przerzuty odległe do
struktur głowy i szyi występowały najczęściej w węzłach chłonnych szyi (56,8%). Wśród pozawęzłowej
lokalizacji przerzutów najczęściej – w 4 przypadkach
(8,7%) – przerzuty zlokalizowane były w jamie ustnej,
podobnie w obrębie skóry (4 przypadki – 8,7%) oraz
w zakresie jam nosa i zatok przynosowych (4 przypadki – 8,7%). W pozostałych strukturach głowy i szyi
odległe przerzuty spotykano jedynie w pojedynczych
przypadkach. Zbliżoną dystrybucję, z wyjątkiem przerzutów do skóry, podaje piśmiennictwo [1, 2, 3, 4, 5].
Szereg autorów podaje, że odległe przerzuty do skóry
czy tkanek miękkich głowy i szyi występują wyjątkowo
rzadko [6, 7, 8, 9, 10]. W naszym materiale przerzuty
odległe do skóry znajdują się na drugim miejscu (8,7%).
Rozpoznanie przerzutu w skórze może być maskowane
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
355
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
przez współistniejącą dermatozę stanowiącą wyraz zespołu paraneoplastycznego [6]. Stwierdzenie przerzutu
w skórze, niekiedy pierwszej i jedynej oznaki choroby
nowotworowej [7, 11, 12], zawsze powinno wiązać się
z wykluczeniem ogniska pierwotnego w płucu [7, 9,
12, 13].
W naszym materiale znalazły się tylko pojedyncze
przypadki przerzutu do kości skroniowej, podstawy
czaszki oraz do oczodołu. Rzadkość tej lokalizacji
przerzutu potwierdza piśmiennictwo [1, 14, 15]. Nieco
większy odsetek stanowi lokalizacja w obrębie tkanek
miękkich jamy ustnej i gardła [16].
W analizowanej grupie większość ognisk pierwotnych zlokalizowano w płucu (14/44). W mniejszym
odsetku w nerce (7/44), jelicie grubym (6/44), sutku
(5/44) oraz prostacie (3/44). Podobnie Jordan i wsp.
[1] podają, że w analizowanym materiale 12 przypadków przerzutów do głowy i szyi w większości ogniska
pierwotne występowały w płucu – 7, nerce – 3 i sutku
– 2. W części piśmiennictwa przerzuty odległe do głowy i szyi najczęściej były jednak przerzutami z raka
nerki [5]. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, iż rak
jasnokomórkowy nerki może dawać przerzuty odległe
nawet wiele lat po zakończeniu leczenia ogniska pierwotnego [1, 17, 18, 19].
Wśród utkań histopatologicznych guza najczęstsze
rozpoznania to: adenocarcinoma, ca non microcellulare
i ca clarocellulare (tab. III). W części przypadków (np.
ca clarocellulare) wynik badania histopatologicznego
jednoznacznie wskazuje na ognisko pierwotne w nerce.
Często jednak ocena histopatologiczna wymaga wdrożenia szczegółowych badań immunohistochemicznych,
również w celu odróżnienia guza pierwotnego od przerzutowego [1, 3]. Ma to istotne znaczenie w planowaniu
leczenia i w rokowaniu.
W niektórych przypadkach pomimo wdrożenia
szczegółowej diagnostyki histopatologicznej i obrazowej nie udaje się określić ogniska pierwotnego [20].
W dwóch przedstawionych przez nas przypadkach nie
zidentyfikowano punktu wyjścia nowotworu, uznając
je ostatecznie jako przerzuty z nieznanego ogniska
pierwotnego (CUP – cancer of unknown primary). Czas
przeżycia tych dwóch chorych wynosił odpowiednio
11 i 18 miesięcy.
Postępowanie w przypadku przerzutów odległych
do regionu głowy i szyi zależy od lokalizacji, ilości,
rodzaju i zawansowania ogniska pierwotnego oraz od
stanu ogólnego pacjenta. W przypadku przerzutów
do węzłów, w przebiegu CUP-syndrom, przy dobrej
kondycji ogólnej, przeprowadzamy leczenie skojarzone,
wykonując limfadenectomię radykalną bądź radykalną
zmodyfikowaną i następową Rtg-terapię na lożę po
usunięciu preparatu węzłowego. W przypadku pojedynczych przerzutów do skóry czy tkanki podskórnej, radykalne wycięcie zmiany umożliwia lokalną
kontrolę nowotworu, nawet w przypadkach choroby
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
Tabela II. Lokalizacja ogniska pierwotnego w analizowanej grupie chorych (n = 44)
Table II. Localization of primary tumor in analyzing patient group (n=44)
Ognisko pierwotne
Liczba pacjentów
Odsetek pacjentów w %
Płuco
14
31,8
Nerka
7
15,9
Jelito grube
6
13,6
Sutek
5
11,3
Prostata
3
6,8
Macica
2
4,5
Jajnik
1
2,2
Przełyk
1
2,2
Żołądek
1
2,2
Tchawica
1
2,2
Wątroba
1
2,2
Ognisko nieznane
2
4,5
44
100,0 %
Ogółem
Tabela III. Histopatologia analizowanych przerzutów (n = 46)
Table III. Histopathology of analyzing metastases (n=46)
Histopatologia
n
%
Adenocarcinoma
15
32,6
Ca non microcellulare
9
19,6
Ca clarocellulare
7
15,2
Ca microcellulare
5
10,9
Ca planoepitheliale
4
8,7
Malignant fibrohistiocytoma
1
2,2
Leiomyosarcoma
1
2,2
Ca mucoepidermale
2
4,3
Ca mucocellulare
1
2,2
Ca gigantocellulare
1
2,2
46
100,0 %
Ogółem
uogólnionej, nie powodując znaczącego obciążenia dla
chorego. Liczne drobne guzki kwalifikują się jedynie
do radioterapii paliatywnej, rzadko do paliatywnej
chemioterapii. W większości przypadków (w naszym
materiale 39/44) przerzuty do narządów głowy i szyi są
elementem uogólnionego rozsiewu nowotworowego [3].
Rokowanie u tych chorych jest niepomyślne (średnie
przeżycie 7,2 m-cy), a zastosowane leczenie w więk-
356
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela IV. Ognisko pierwotne a dystrybucja przerzutu węzłowego
Table IV. Primary tumor and distribution of lymph node
Przerzuty nowotworowe do węzłów jako pierwszy objaw choroby
Ognisko pierwotne
i hist. pat
przypadek wycięcia guza masywu szczękowo-sitowego,
będącego przerzutem raka nerki do jamy nosa.
Do kwietnia 2009 z analizowanej grupy 44 chorych żyje 4 pacjentów – 1 chory z ogniskiem pierwotnym w jelicie grubym – radykalna chirurgia ogniska
pierwotnego i przerzutu uzupełniona Rtg-terapią; 1
chory z rakiem nerki (radykalna chirurgia ogniska
pierwotnego i wycięcie radykalne przerzutu do masywu
szczękowo-sitowego) oraz 2 chorych z ogniskiem pierwotnym w sterczu poddanych skojarzonemu leczeniu
ogniska pierwotnego (aktualnie w trakcie leczenia
hormonalnego).
Lokalizacja węzłowa
(region)
Liczba
chorych
IV,V
3
Płuco (ca microcellulare)
V
2
Płuco (ca gigantocellulare)
IV,V
1
Płuco (adenocarcinoma)
IV,V
1
Prostata (adenocarcinoma)
III,IV,V
2
Jelito grube (adenocarcinoma)
IV,V
1
Wnioski
Wątroba (adenocarcinoma)
IV,V
1
Przełyk (ca non microcellulare)
III,IV
1
III,IV ,V
1
1. W przypadkach, gdzie przerzuty z narządów odległych do regionu głowy i szyi są pierwszą manifestacją
choroby, dominują przerzuty węzłowe.
2. Przeprowadzona analiza potwierdza, że najczęstszą lokalizacją ogniska pierwotnego w przypadku
przerzutów do węzłów nadobojczykowych jest płuco.
3. Przerzuty odległe do struktur pozawęzłowych
regionu głowy i szyi świadczą z reguły o uogólnieniu
procesu nowotworowego.
4. Radykalne leczenie chirurgiczne przerzutów
odległych do struktur głowy i szyi możliwe jest w nielicznych przypadkach - przy dobrej kondycji chorego
i pojedynczych przerzutach odległych oraz zaawansowaniu miejscowym guza pierwotnego, umożliwiającym
jego radykalne leczenie.
Płuco (ca nonmicrocellulare)
CUP (adenocarcinoma)
Przerzuty nowotworowe do węzłów – choroba nowotworowa uogólniona
Ognisko pierwotne
i hist. pat
Lokalizacja węzłowa
(region)
Liczba
chorych
Prostata (adenocarcinoma)
V
1
Jajnik (non microcellulare)
V
1
IV, V
2
Nerka (clarocellulare)
VI
1
Sutek (adenocarcinoma)
V
1
IV,V,VI
1
IV,V
4
Nerka (ca clarocellulare )
Jelito grube (adenocarcinoma)
Płuca (non microcellulare )
Macica ( ca mucoepidermale )
V
PIŚMIENNICTWO
1
Jordan J, Cieszyńska J, Stalke M. Przerzuty nowotworowe do głowy i szyi z narządów odległych. Otolaryngol Pol
1
2004; 58(3): 459-467.
2
Werner JA, Davis RK: Metastases in Head and Neck Cancer. Springer, Berlin Heidelberg 2004, 75-77.
Tabela V. Średnie przeżycie, w zależności od etapu choroby nowotworowej w analizowanej grupie chorych ( n = 44)
Table V. Average survival in according to the cancer stage in analyzing patient
group (n=44)
3
Stopień zaawansowania
choroby
4
Proces uogólniony
Liczba chorych
[n]
Średnie przeżycie
(miesiące)
39 († 35)
7,2
sywu szczękowo-sitowego z nietypowym obrazem klinicznym. Otolaryngol Pol 2005; 59(4): 627-630.
CUP
3
2
gol Pol 2005; 59(3): 429-432.
35,7
14,5
Nazim-Zygadło E, Dobosz P, Kochanowicz J, Czajecki K.
Przerzut raka gruczołowego do zatoki klinowej. Otolaryn-
5
Pojedynczy przerzut odległy
Bień S, Kamiński B, Okła S, Kopczyński J. Przerzut gruczolakoraka odbytnicy do kości podstawy czaszki i ma-
Friedmann I, Osborn D.A. Metastatic Tumours in the ear,
nose and throat region. J Laryng 1965; 79: 576-591.
6
Koo DH, Chang HM, Jung JY, Song JH, Lee JL, Ryu MH
i wsp. Cutaneous metastasis resembling acute dermatitis
in patient with advanced gastric cancer. Clin Exp Dermatol 2007; 32(3): 284-286.
szości miało jedynie charakter objawowy (tab. IV).
W grupie z uogólnionym rozsiewem (przerzuty odległe
w więcej niż jednej odrębnej lokalizacji) próbę leczenia
chirurgicznego guza przerzutowego w obrębie głowy
i szyi podjęto tylko u 5 chorych – 4 limfadenektomie
(2 przypadki CUP, 1 raka płuca, 1 rak przełyku) i 1
7
Molina Garrido MJ, Guillen Ponce C, Soto Martinez JL,
Martinez Y Sevila C, Carrato Mena A.Cutaneus metastases
of lung cancer. Clin Transl Oncol 2006; 8(5): 330-333.
8
Attili VS, Rama Chandra C, Dadhich HK, Sahoo TP, Anupama G, Bapsy PP. Unusual metastasis in colorectal cancer. Jndian J Cancer 2006; 3(2): 93-95.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
9
Molina Garrido MJ, Mora Rufete A, Guillen Ponce C, Ma-
16 Suarez Roa Mde L, Ruiz Godoy Rivera LM, Vela Chavez
cia Escalante S, Carrato Mena A. Skin metastases as first
T, Perez Sanchez M, Meneses Garcia A. Breast malignant
manifestation of lung cancer. Clin Transl Oncol 2006; 8(8):
phyllodes tumour metastasising to soft tissues of oral ca-
616-617.
vity. Clin Transl Oncol 2007; 9(4): 258-261.
10 Plaza JA, Perez-Montiel D, Mayerson J, Morrison C, Suster
17 Uzel C, Coskun H, Terzioglu T, Aras N. Thyroid metastasis
S. Metastases to soft tissue: a review of 118 cases over
from renal cell carcinoma eight years after radical nep-
a 30 - year period. Cancer 2008; 1; 112(1); 193-203.
hrectomy: a case report. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg
11 Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metasta-
2003; 11(5): 152-156.
ses in patients with metastatic carcinoma: a retrospective
18 Iesalnieks I, Woenckhaus M, Glockzin G, Schlitt HJ, Agha
study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 29:
A. Renal cell carcinoma metastases to the thyroid gland
228-236.
– report of 3 cases and review of the literature. Zentralbl
12 Benmously R, Soussi A, Badri T, Ben Jannet S, Marrak
Chir 2006; 131(3): 235-239.
H, Mokhtar I i wsp. Cutaneous metastases from internal
19 Wada N, Hirakawa S, Rino Y, Hasuo K, Kawachi K, Na-
cancers. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2008;
katani Y i wsp. Solitary metachronous metastasis to the
17(4):167-70.
thyroid from renal clear carcinoma 19 years after nephrec-
13 Ambrogi V, Nofroni I, Tonini G, Mineo TC. Skin metastases
in lung cancer: analysis of a 10-year experience. Oncol
Rep 2001; 8(1): 57-61.
14 Imamura S, Murakami Y. Secondary malignant tumors
of the temporal bone. A histopathologic study and review
of world literature. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1991
Jul; 94(7): 924-937.
15 Składzień J, Olszewski E, Trąbka-Zawicki P. Nowotwory przerzutowe do oczodołu. Otolaryngol Pol 1992; 46(3):
623-626.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
tomy: report of a case. Surg Today 2005; 35(6): 483-487.
20 Kruk-Zagajewska A, Szmeja Z, Wierzbicka M. Przerzuty
w układzie chłonnym szyi z nieznanego ogniska pierwotnego (carcinoma of unknown primary – CUP syndrom).
Otolaryngol Pol 2000; 44(31): 262-266.
357