Informacje dla pacjentów i formularz oświadczenia o

Informacje dla pacjentów i formularz oświadczenia o
wyrażeniu zgody
Firma Fresenius Nephrocare Polska Sp. Z o.o. (dalej „FN”, „firma”, „my” lub formy pochodne)
prowadzi ośrodek koordynujący znajdujący się w Polsce i odpowiada za gromadzenie,
przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych do celów koordynowania zabiegów dializ
podczas pobytu pacjenta poza macierzystą stacją dializ (dalej „dializy gościnne”). FN przywiązuje
bardzo dużą wagę do ochrony danych osobowych. W związku z tym gromadzi, przetwarza
i wykorzystuje dane osobowe wyłącznie zgodnie z następującymi zasadami:
Gromadzenie danych osobowych
Dane kontaktowe
Aby umożliwić komunikację i omówić szczegóły dializ gościnnych, przy pierwszym kontakcie
(telefon, poczta elektroniczna lub strona www.nephrocare.pl) konieczne będzie uzyskanie
Pana/Pani danych kontaktowych (imię i nazwisko, kraj pochodzenia, adres e-mail i numer
telefonu).
W przypadku przekazywania wymienionych wyżej danych za pośrednictwem formularza
online, strona internetowa z zamieszczonym formularzem może być administrowana
przez inny podmiot prawny należący do grupy Fresenius Medical Care. Będzie on wówczas
wskazany w informacjach prawnych na danej stronie. W takim przypadku administrator
strony
internetowej
zajmuje
się przetwarzaniem
danych
osobowych
w imieniu
firmy
oraz ściśle według przekazanych przez nią instrukcji.
Informacje na temat podróży wakacyjnej i czasów dializ
Po otrzymaniu podpisanego egzemplarza niniejszego oświadczenia o wyrażeniu zgody
będziemy potrzebować szczegółowych danych na temat planowanej podróży (celu podróży
i przedziału czasu) oraz żądanych czasów i częstotliwości dializ. Informacje te są potrzebne,
aby rozpocząć koordynację dializ gościnnych zgodnie z Pana/Pani oczekiwaniami oraz
potrzebami.
Informacje medyczne i zdrowotne
Ponadto gromadzimy Pana/Pani informacje medyczne i zdrowotne, zazwyczaj zwracając się
do lekarza, który zajmuje się leczeniem w Pana/Pani głównym ośrodku dializ (dalej „lekarz
prowadzący”),
z prośbą
o wypełnienie
załączonego
wniosku
o przeprowadzanie
dializ
gościnnych (dalej „formularz wniosku o przeprowadzanie dializ gościnnych”).
Jeżeli miejsce pobytu na wakacjach znajduje się w tym samym kraju, co Pana/Pani główny
ośrodek, zamiast korzystać z formularza wniosku o przeprowadzanie dializ gościnnych
Strona 1/3
możemy poprosić lekarza z wakacyjnego ośrodka dializ o uzyskanie potrzebnych informacji
medycznych i zdrowotnych za pośrednictwem elektronicznego systemu informacji o leczeniu
o nazwie EuCliD 5. Odbywać będzie się to jednak wyłącznie w zakresie udzielonej przez
Pana/Panią zgody na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych
powiązanych z systemem EuCliD 5.
Wykorzystywanie danych osobowych
Gromadzimy, przetwarzamy i wykorzystujemy dane osobowe wymienione wyżej wyłącznie
do celów koordynowania dializ gościnnych.
Przekazywanie i dostęp do danych osobowych
Przekazywanie danych do ośrodków dializ w miejscu pobytu pacjenta
Rozpoczynając proces koordynacji, dokonujemy oceny dostępności potencjalnych ośrodków
dializ w planowanym miejscu pobytu.. W tym celu możemy przekazać Pana/Pani dane
kontaktowe, informacje na temat planowanej podróży oraz czasy i częstotliwość dializ
różnym potencjalnym ośrodkom dializ w planowanym miejscu pobytu..
Gdy ośrodek dializ w
planowanym miejscu pobytu potwierdzi dostępność, a Pan/Pani
dokona jego stosownego zatwierdzenia, przekażemy do tegoż ośrodka wszelkie dane
zgromadzone przez Pana/Panią lub Pana/Pani lekarza prowadzącego w celu umożliwienia
pomyślnego przygotowania dializ gościnnych.
Przekazywanie danych do alternatywnego ośrodka koordynującego
Ponadto, jeżeli wedle oceny FN pomoc ze strony innego ośrodka koordynującego należącego
do grupy Fresenius Medical Care (dalej „alternatywny ośrodek koordynujący”) lub przejęcie
przez taki ośrodek odpowiedzialności jest wymagane lub pozwoli na zorganizowanie dializ
gościnnych w sposób pomyślny i skuteczny, możemy przekazać Pan/Pani dane osobowe do
takiego alternatywnego ośrodka w dowolnym czasie. Lista ośrodków koordynujących
dostępna jest
na stronie internetowej https://www.nephrocare.pl/dla-pacjentow-strona-
glowna/dializa-wakacyjna/rezerwacja.html.
Przekazywanie danych do krajów spoza UE/EOG
Jeżeli cel podróży i/lub alternatywny ośrodek koordynujący znajdują się w kraju spoza
UE/EOG (dalej „państwo trzecie”), Pana/Pani dane zostaną przekazane i będą przetwarzane
w takim państwie trzecim. Państwo trzecie może nie zapewniać stosownego poziomu
ochrony danych, jaki jest zapewniany w państwach UE/EOG. W państwie trzecim prawna
ochrona danych osobowych może nie być odpowiednia. Odnosi się to przede wszystkim
do praw
podmiotów
danych,
celowości
czynności
z zakresu
przetwarzania
danych,
stosowania zasady niezbędności oraz potencjalnych uprawnień organów państwowych.
Strona 2/3
Bezpieczeństwo danych
Podejmujemy stosowne
kroki
techniczne
i organizacyjne
w celu zapewnienia ochrony
danych osobowych przechowywanych w naszych systemach informatycznych przed utratą,
zniszczeniem, nieupoważnionym dostępem, zmianą i rozpowszechnianiem.
Prawo do wglądu w dane osobowe oraz ich korekty, usunięcia lub zablokowania
Ma Pan/Pani prawo do bezpłatnego otrzymania informacji na temat przechowywanych
danych osobowych dotyczących Pana/Pani, a także, jeżeli ma to zastosowanie, do ich
korekty,
usunięcia
lub
zablokowania.
W tym
celu
oraz
w przypadku
jakichkolwiek
dodatkowych pytań związanych z ochroną i przetwarzaniem danych osobowych prosimy
o kontakt Administratorem Bezpieczeństwa Informacji przy Fresenius Nephrocare Polska Sp.
Z o.o., adres e-mail: [email protected] lub tel. 61 8392 684.
Prawo do wycofania zgody
Zgodę
na gromadzenie,
w dowolnym
terminie
ze
wiadomość e-mail na adres
przetwarzanie
skutkiem
i wykorzystywanie
na przyszłość.
Zgodę
danych
wycofać
można
można,
wycofać
wysyłając
[email protected] lub dzwoniąc pod numer +48 61
8392604.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody
Niniejszym wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie
moich danych osobowych do celów koordynowania zabiegów dializ gościnnych
opisanych powyżej. Niniejszą zgodę można wycofać w dowolnym terminie.
Imię i nazwisko
Strona 3/3
Data
Podpis