Formularz zgłoszeniowy uczestnika Konkursu na plakat „Świat jest

Uniwersytet Zielonogórski
Wydział Matematyki, Informatyki i
Ekonometrii
Budynek A-29
ul. prof. Z. Szafrana 4a , pok. 414
65-516 Zielona Góra
Formularz zgłoszeniowy uczestnika Konkursu na plakat
„Świat jest matematyczny”
Dane uczestnika
________________________________________________________________
Imię:
Nazwisko:
Telefon:
Adres e-mail:
Dane szkoły (wypełniają tylko uczniowie)
Nazwa*
*Należy podać pełną nazwę szkoły wraz z patronem (jeśli występuje)
Adres*
Należy podać pełny adres (wraz z kodem pocztowym)
Telefon:
Adres e-mail:
Uczestnik Konkursu przesyła plakat z dołączoną wersją elektroniczną na płycie CD oraz formularz
zgłoszeniowy na adres Organizatora: Koło Naukowe Laboratorium „Matematyczne” Paradoks,
Wydział Matematyki, Informatyki i Ekonometrii Uniwersytetu Zielonogórskiego, pok. 414, ul.
Prof. Szafrana 4a, 65-516 Zielona Góra, pocztą tradycyjną(przesyłka PRIORYTET POLECONY) z
dopiskiem na kopercie Konkurs na plakat - „Świat jest matematyczny” lub dostarcza przesyłkę osobiście
do siedziby Organizatora w terminie do 27 listopada 2016 r.
Zgłoszenie pracy do Konkursu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na zasady zawarte w Regulaminie
Konkursu i jednocześnie wyrażeniem zgody na wykorzystanie danych osobowych na potrzeby
Organizatora w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia zwycięzców i
przyznania nagród.
Uczestnicy Konkursu mają prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania.
Regulamin Konkursu dostępny na stronie wwwKoła Naukowego Laboratorium „Matematyczne”
Paradoks http://www.lmp.wmie.uz.zgora.pl/
Miejscowość
Data
Czytelny podpis uczestnika Konkursu
..................................................
(imię i nazwisko)
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego (w przypadku osób niepełnoletnich):
Wyrażam zgodę na udział mojej córki/mojego syna w Konkursie na plakat „Świat jest matematyczny”,
zgodnie z zasadami określonymi powyżej.
Czytelny podpis rodzica/opiekuna