Ile pacjent płaci w aptece i dlaczego?

Ile pacjent płaci w aptece i dlaczego?
Mechanizmy wpływające na limit i odpłatność pacjenta
Anna Smaga, Sequence HC Partners
Warszawa, 13 września 2012
Agenda
1
Wprowadzenie czyli dlaczego pojęcie limitu jest ważne
2
Sposób kalkulacji limitu finansowania
3
Mechanizmy wpływające na zmianę odpłatności pacjenta
Strona  2
Jak liczymy odpłatność za lek dla pacjenta?
Limit
finansowania
10
Cena
detaliczna
produktu 1
15
Cena
detaliczna
produktu 2
10
Cena
detaliczna
produktu 3
5
Odpłatność pacjenta
Kategoria
odpłatności
lek bezpłatny
ryczałt
30%
50%
nierefundowany
Strona  3
produkt 1
produkt 2
produkt 3
5,00 zł
8,20 zł
8,00 zł
10,00 zł
15,00 zł
0,00 zł
3,20 zł
3,00 zł
5,00 zł
10,00 zł
0,00 zł
3,20 zł
1,50 zł
2,50 zł
5,00 zł
Agenda
1
Wprowadzenie czyli dlaczego pojęcie limitu jest ważne
2
Sposób kalkulacji limitu finansowania
3
Mechanizmy wpływające na zmianę odpłatności pacjenta
Strona  4
Definicje
 Art. 2. DDD – dobowa dawka leku ustalona przez Światową Organizację
Zdrowia
[ jest to rodzaj „wspólnego mianownika” pozwalającego na porównywanie cen leków mimo różnic w postaci
(np. tabletki lub syrop), dawce i opakowaniu (np. 30 tabl. 2,5 mg i 20 tabl.10 mg) ]
 Art. 2. Grupa limitowa – grupa leków albo środków spożywczych
specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo wyrobów medycznych
objętych wspólnym limitem finansowania;
Strona  5
Grupa limitowa to produkty objęte wspólnym
limitem - domyślnie wymienne terapeutycznie
MINISTER właściwy do spraw zdrowia ustala grupy limitowe dla leków
posiadających tę samą nazwę międzynarodową lub inne nazwy międzynarodowe
- o podobnym działaniu terapeutycznym
- zbliżonym mechanizmie działania
wyróżnianych na podstawie kryteriów takich jak:
• takie same wskazania lub przeznaczenia, w których są refundowane
• podobna skuteczność
Po zasięgnięciu opinii RADY PRZEJRZYSTOŚCI (dotyczącej głównie porównania kosztów)
zachowano możliwość tworzenia:
• ODRĘBNYCH grup limitowych dla różnych dróg podania lub postaci farmaceutycznych
tej samej substancji aktywnej jeśli ma to wpływ na efekt/dodatkowy efekt zdrowotny
• WSPÓLNYCH grup limitowych dla substancji z różnymi mechanizmami działania, jeśli
wywołują podobny efekt zdrowotny
Strona 6
Limit – algorytm obliczenia limitu uzależnia jego wysokość
od zmian struktury rynku i ma wpływ na ewolucję cen
Produkty
najdroższe
za DDD
Produkt A, dawka, opakowanie
25%
•
Wprowadzono jednolity mechanizm
wyznaczania limitu finansowania dla
wszystkich grup limitowych (poza sytuacją
wprowadzenia pierwszych odpowiedników)
•
Mechanizm ten opiera się na analizie cen
produktów za DDD oraz ich udziałów w grupie
limitowej liczonych w DDD
•
Limit finansowania jest ustalany na takim
poziomie, aby (zgodnie z historycznymi
danymi) 15% sprzedaży ilościowej w DDD
(liczby zrefundowanych DDD) była w cenie
limitu lub niższej
Produkt B, dawka, opakowanie
20%
Produkt C, dawka, opakowanie
33%
Produkty
najtańsze
za DDD
Produkt D, dawka, opakowanie
Produkt E, dawka, opakowanie
Produkt F, dawka, opakowanie
Produkt G, dawka, opakowanie
Strona  7
6%
4%
7%
6%
Opakowanie będące
dopełnieniem do 15% udziału
rynku liczonego w DDD
Limit jest obliczany na podstawie danych NFZ
sprzed 3 miesięcy i cen bieżących z uwzględnieniem
nowych wniosków przed ich publikacją
KOLEJNE EDYCJE LIMITÓW
WARTOŚĆ LIMITU (PLN)
PRZYKŁAD:
obwieszczenie 07/2012:
Wnioski
producentów o
zmianę ceny
Strona  8
ODPŁATNOŚĆ
DLA PACJENTA
01/2012 02/2012
Wnioski
producentów o
zmianę ceny
Wnioski
producentów o
zmianę ceny
03/2012 04/2012
• Struktura rynku
03/2012
• Ceny urzędowe sprzed
co najmniej 2 tygodni
• Limit wyliczany na
podstawie cen
urzędowych z
obwieszczenia
05/2012 z korektą o
rozpatrzone wnioski o
zmianę ceny
05/2012 06/2012
?
07/2012
Wyjątek: ustalanie limitu w przypadku
pierwszego refundowanego odpowiednika
Wejście
pierwszego
Cena odpowiednika
•
Strona  9
W przypadku gdy pierwszy odpowiednik do
produktu refundowanego jest obejmowany
refundacją w danym wskazaniu wówczas:
•
jego maksymalna cena zbytu nie może
wynosić więcej niż 75% ceny pierwszego
produktu refundowanego
•
limit dla całej grupy limitowej jest ustalany
na poziomie ceny tego wchodzącego do
grupy limitowej odpowiednika
pierwszego
produktu
refundowanego
Cena
pierwszego
odpowiednika
-25% od
najniższej ceny za
DDD spośród
wszystkich
opakowań
produktu
oryginalnego oraz
„przejęcie” limitu
Agenda
1
Wprowadzenie czyli dlaczego pojęcie limitu jest ważne
2
Sposób kalkulacji limitu finansowania
3
Mechanizmy wpływające na zmianę odpłatności pacjenta
Strona  10
Jakie problemy napotyka
pacjent w aptece?
Wprowadzony system obliczenia limitu oraz co 2-miesięczne publikacje obwieszczeń
powodują, że często pacjenci chorzy przewlekle zaopatrując się w leki płacą w aptece za
każdym razem inną cenę.
Przykład: leki refundowane w leczeniu schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej,
zaburzeniach ruchowych (pląsawica) w chorobie Huntingtona
178.2, Leki przeciwpsychotyczne - olanzapina do stosowania doustnego - stałe postacie farmaceutyczne
Cena dla pacjenta za opakowanie
Opakowanie
01
2012
03
2012
05
2012
07
2012
09
2012
ZOLAFREN (olanzapine, 10 MG, 30 TAB. ,
Adamed)
3,95
7,05
7,66
10,15
10,88
ZOLAXA (olanzapine, 10 MG, 30 TAB.,
Polpharma)
5,69
5,90
3,20
5,69
9,89
OLZAPIN (olanzapine, 10 MG, 28 TAB., Lekam)
3,20
6,09
3,77
6,09
7,70
Strona  11
Lista mechanizmów zmieniających
odpłatność pacjenta
1.
Zmiana struktury grupy limitowej skutkująca zmianą produktu dopełniającego 15% rynku
2.
Inna liczby DDD w opakowaniu produktu, który jest podstawą do wyznaczania limitu
(czasem element uznaniowy!)
3.
Obliczanie limitu na podstawie cen z poprzedniego obwieszczenia z uwzględnieniem cen
nowowydanych, ale nieopublikowanych decyzji refundacyjnych.
Uniemożliwia to przewidzenie zmiany limitu przez producentów i opóźnia w czasie
ewentualne dostosowanie ceny do nowego limitu
4.
Wprowadzenie do refundacji pierwszego odpowiednika.
W grupie wielomolekułowej może wymusić na lekarzu zmianę terapii dla zachowania
osiągalnej odpłatności pacjenta.
5.
Zmiana kwoty marży detalicznej spowodowana zmianą produktu będącego podstawą
do limitu
6.
Zmiana ceny zbytu
7.
Zmiana kategorii dostępności refundacyjnej na skutek obniżenia limitu lub zmiany
wartości minimalnego wynagrodzenia
Strona  12
Sposób obliczania limitu przez MZ powoduje, że
nie zawsze można jednoznacznie wskazać
podstawę limitu – element uznaniowy systemu
Produkty
najdroższe
za DDD
Produkt A, dawka, opakowanie
25%
Produkt B, dawka, opakowanie
20%
Produkt C, dawka, opakowanie
33%
Produkty
najtańsze
za DDD
Produkt D, dawka, opakowanie
Produkt E, dawka, opakowanie
Produkt F, dawka, opakowanie
Produkt G, dawka, opakowanie
W grupie limitowej 2.0, Inhibitory pompy protonowej - stosowane doustnie
4 produkty miały tę samą cenę za 1 DDD i każdy z nich mógł zająć
pozycję podstawy limitu.
Jednak różne produkty ustanawiają różne wartości limitu finansowania.
6%
4%
7%
6%
Opakowanie będące
dopełnieniem do 15% udziału
rynku liczonego w DDD
Opakowanie
POLPRAZOL (omeprazole, 40 MG, 28 KAPS. , Polpharma)
LANZOSTAD (lansoprazole, 30 MG, 28 KAPS. , Stada)
BIOPRAZOL (omeprazole, 20 MG, 28 KAPS. , Biofarm)
PRAZOL (omeprazole, 20 MG, 28 KAPS. , Polfa Pabianice)
Cena
hurtowa
(PLN)
36,98
18,49
18,49
18,49
Liczba
DDD
56
28
28
28
Cena hurtowa za
1 DDD (PLN)
0,660357143
0,660357143
0,660357143
0,660357143
podstawa limitu w lipcu
podstawa limitu w maju
Jak zmiana ta wpłynęła na limit i odpłatność pacjenta:
Opakowanie
NOLPAZA (pantoprazole, 20 MG, 28 TAB. , Krka)
IPP (pantoprazole, 20 MG, 28 TAB. , Sandoz)
CONTROLOC (pantoprazole, 20 MG, 28 TAB. , Nycomed)
HELICID (omeprazole, 20 MG, 28 KAPS. , Zentiva)
POLPRAZOL (omeprazole, 20 MG, 28 KAPS. , Polpharma)
Strona  13
Cena zbytu netto (PLN)
05/2012
10,02
9,60
13,00
17,00
21,50
07/2012
10,02
9,60
13,00
17,00
21,50
Limit finansowania
(PLN)
05/2012
11,85
11,85
11,85
23,69
23,69
07/2012
11,26
11,26
11,26
22,52
22,52
Cena dla pacjenta
05/2012
8,93
8,46
12,38
13,00
18,21
07/2012
9,22
8,75
12,67
13,58
18,79
Obliczenie limitu na podstawie danych, które nie są
dostępne producentom uniemożliwia im utrzymanie
stałej odpłatności pacjenta
Metoda obliczania limitu nie pozwala na utrzymanie stałej ceny
dla pacjenta. Producent nie wie o jakie ceny zawnioskują jego
konkurenci, a ceny te wpłyną na wysokość limitu finansowania.
Nie znając tych cen nie może się dostosować, nawet jeśli tego
chce.
Przykład próby obniżenia ceny produktu w celu zapewnienia pacjentom opłaty ryczałtowej, która nie
powiodła się ze względu na zmieniający się limit finansowania.
178.2, Leki przeciwpsychotyczne - olanzapina do stosowania doustnego - stałe postacie farmaceutyczne
Cena zbytu netto (PLN)
Opakowanie
01
2012
03
2012
05
2012
07
2012
Limit finansowania (PLN)
09
2012
01
2012
03
2012
05
2012
07
2012
Cena dla pacjenta
09
2012
01
2012
ZOLAFREN
(olanzapine, 10 MG, 30 111,00 111,00 111,00 111,00 108,00 142,37 139,11 138,50 135,86 131,61 3,95
TAB. , Adamed)
ZOLAXA (olanzapine,
10 MG, 30 TAB.,
112,50 110,00 107,14 107,14 107,14 142,37 139,11 138,50 135,86 131,61 5,69
Polpharma)
OLZAPIN (olanzapine,
10 MG, 28 TAB.,
102,50 102,50 100,00 100,00 98,00 132,88 129,84 129,27 126,80 122,83 3,20
Lekam)
Strona  14
03
2012
05
2012
07
2012
09
2012
7,05
7,66
10,15 10,88
5,90
3,20
5,69
9,89
6,09
3,77
6,09
7,70
Reguła „pierwszego odpowiednika” w grupach
limitowych o wielu molekułach powoduje znaczący
wzrost odpłatności pacjenta
Wejście
pierwszego
odpowiednika
Cena
pierwszego
produktu
refundowanego
Cena
pierwszego
odpowiednika
-25% od
najniższej ceny za
DDD spośród
wszystkich
opakowań
produktu
oryginalnego oraz
„przejęcie” limitu
anastrazolum
exemestanum
letrozolum
Wyznaczenie przez pierwszy odpowiednik limitu może mieć
bardzo duże znaczenie dla grup limitowych z wieloma
substancjami aktywnymi.
Grupa limitowa 132.0, Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujace - inhibitory
enzymów - doustne inhibitory aromatazy zawiera produkty z trzema substancjami
aktywnymi: anastrozolum, letrozolum, exemestanum.
maj-czerwiec
2012
lipiec-sierpień
2012
11 produktów
11 produktów
1 produkt
2 produkty
12 produktów
13 produktów
Opakowanie
EGISTROZOL (anastrozole, 1 MG, 28 TAB. , Egis)
MAMOSTROL (anastrozole, 1 MG, 28 TAB. , Polpharma)
ETRUZIL (letrozole, 2,5 MG, 30 TAB. , Egis)
LOSTAR
(letrozole, 2,5 MG, 30 TAB. , Polpharma)
Strona  15
GLANDEX (exemestane, 25 MG, 30 TABL., Hasco-Lek)
Uruchomiona procedura pierwszego
odpowiednika spowodowała, że drugi
refundowany produkt zawierający exemestan
wszedł do refundacji z ceną o 25% niższą
od pierwszego produktu na liście i
jednocześnie wyznaczył obniżony limit
finansowania w całej grupie limitowej.
Również dla pozostałych dwóch molekuł.
Cena zbytu netto (PLN) Limit finansowania (PLN)
05/2012
91,00
97,00
100,00
103,00
100,00
07/2012
91,00
97,00
98,00
103,00
100,00
05/2012
118,92
118,92
127,41
127,41
127,41
07/2012
92,87
92,87
99,50
99,50
99,50
Cena dla pacjenta
05/2012
0,00
6,93
2,28
5,75
2,28
07/2012
24,83
31,77
26,58
32,36
28,89
Agenda
PODSUMOWANIE
Strona  16
Podsumowanie
KONCEPCJA
 Wysokość limitu odzwierciedla strukturę grupy limitowej oraz cen produktów dostępnych na rynku odpowiada zachowaniom terapeutycznym lekarzy
 Limit jest związany z ceną produktu dopełniającego 15% rynku – co stanowi „istotną część grupy
limitowej” - lekarz ma możliwość wyboru produktu z ceną poniżej limitu
 Jeśli ceny produktów w grupie limitowej spadają lub rośnie udział produktów tanich limit powinien spadać
PRAKTYKA WDROŻENIA
 Przyjęty sposób obliczenia limitu nie odpowiada logice wprowadzonego systemu: zawiera element
uznaniowy, wprowadza dodatkową losową zmienność limitu wynikającą z liczby DDD w opakowaniu,
które jest podstawą limitu. Zdarza się, że ceny spadają, a limit rośnie.
 Szeroka definicja grup limitowych może wymuszać na lekarzu i pacjencie zmianę stosowanej terapii dla
utrzymania odpłatności pacjenta na akceptowanym poziomie.
 W dużej liczbie grup limitowych istnieje spore prawdopodobieństwo, że cena leku dla pacjenta leczonego
przewlekle będzie się zmieniała w górę i/lub w dół co dwa miesiące, potencjalnie zaburzając stabilność
terapii oraz obniżając zaufanie pacjenta do działania NFZ.
 Zastosowany system ustalania limitów na podstawie cen z negocjacji, a nie na podstawie cen sprzed 3
miesięcy uniemożliwia przewidzenie zmiany limitu przez producentów i opóźnia w czasie ewentualne
dostosowanie ceny do nowego limitu.
Strona  17
Propozycje zmian
Po doświadczeniach pierwszych miesięcy funkcjonowania systemu można wskazać takie
modyfikacje prawa lub jego sposobu implementacji, które doprowadzą do stabilizacji
systemu z perspektywy pacjenta, bez znaczącego wzrostu poziomu wydatków publicznych.
 Weryfikacja składu grup limitowych pod kątem zastępowania terapii
 Ograniczenie zakresu działania limitu ustalonego na cenie pierwszego odpowiednika do
grup jednomolekułowych
 Zmiana sposobu kalkulacji (bez konieczności zmiany zapisów ustawy!):
- Ustalenie limitu finansowania na poziomie ceny hurtowej uniezależniłoby limit finansowania od liczby
DDD w opakowaniu podstawy do limitu. Na wysokość limitu wpływałaby jedynie zmiana ceny hurtowej
za 1 DDD podstawy limitu, a nie liczba DDD zawarta w jego opakowaniu.
- Wykorzystanie cen z przedostatniego obwieszczenia (sprzed 3-4 miesięcy) umożliwiając producentom
dostosowanie ceny do nowego limitu.
 Istotnym czynnikiem stabilizującym odpłatność pacjenta byłoby przyśpieszenie publikacji
danych o strukturze rynku na podstawie, którego będą obliczane limity.
Strona  18
Kontakt
Sequence HC Partners
Stefan Bogusławski
Partner Zarządzający
(+48) 605 203 300
[email protected]
Anna Smaga
Senior Partner
(+48) 605 304 565
[email protected]
SEQUENCE HC Partners sp z o.o., ul Górczewska 30, 01-147 Warszawa
Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 0000087803,
kapitał zakładowy 58 500 PLN, NIP 524-23-77-685
tel./fax: 22 886 47 15
Strona  19
Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o. Sequence HC Partners Sp. z o.o.
nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek ewentualne decyzje i ich skutki, jakie zostaną podjęte na podstawie niniejszego
opracowania.
Opracowanie jest chronione prawami autorskimi Sequence HC Partners sp. z o.o.