Wzór wniosku nr 5

Wzór wniosku nr 5
WNIOSEK DO UCZELNIANEJ KOMISJI DS. ZAKWATEROWANIA
O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENTA
W ROKU AKADEMICKIM 2014/2015
Imię i nazwisko studenta
Nr albumu
Kierunek studiów
Rok studiów
Adres stałego zamieszkania
Telefon kontaktowy
Nr dowodu osobistego/ nr paszportu
Adres e-mail
(UWAGA! Proszę dołączyć xero dowodu osobistego/
paszportu)
Oświadczam, że moje rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
Stopień
pokrewieństwa
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce
zatrudnienia lub
nauki/inne źródła
przychodu
Wnioskodawca
Oświadczam, iż dochód netto przypadający na jednego członka mojego gospodarstwa domowego w roku 2013
przekracza/nie przekracza * 850,00 zł.
Oświadczam, iż odległość mojego stałego miejsca zamieszkania od uczelni wynosi ……………..…… km.
Posiadam trudności w dojazdach (opisać utrudnienia komunikacyjne tj. np. przesiadki, brak połączeń itd.)
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….……………………………………...
…………………………………………………………………………….………………………………………...
……………………………………………………………………………….……………………………………...
…………………………………………………………………………….………………………………………...
Dodatkowe uzasadnienie wniosku (sieroctwo, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
*
niepotrzebne skreślić
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych
oświadczam, że przedstawione we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktyczny.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn.
zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez uczelnie danych osobowych do celów przyznania
miejsca w Domu Studenckim oraz publikowania list informujących o przyznaniu miejsca w Domu Studenta.
…………………………………………..
(data i podpis studenta)
WYPEŁNIA UCZELNIANA KOMISJA STYPENDIALNA
km/zł
Ilość punktów
Odległość w kilometrach
Miesięczny dochód rodziny na
osobę wyniósł
SUMA
X
Na podstawie sumy uzyskanych punktów Uczelniana Komisja ds. Zakwaterowania postawia
przyznać /nie przyznać* miejsce w Domu Studenckim.
………………………….………………
(podpis przewodniczącego UKZ)
*
niepotrzebne skreślić