124 Grzybowski.qxp
Transkrypt
124 Grzybowski.qxp
Fizjoterapia Polska ARTYKU£ POGL¥DOWY / OPINION ARTICLE 1 tio np roh ibit Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego, Poznañ 2 Oddzia³ Dermatologiczny, Szpital im. J. Strusia, Poznañ Fototerapia i fotochemioterapia w chorobach skóry Author’s Contribution A – Study Design B – Data Collection C – Statistical Analysis D – Data Interpretation E – Manuscript Preparation F – Literature Search G – Funds Collection Phototherapy and photochemotherapy in skin diseases ibu -d istr STRESZCZENIE al us eo nly Autorzy na podstawie przegl¹du piœmiennictwa i w³asnego doœwiadczenia przedstawiaj¹ wartoœæ fototerapii w leczeniu chorób skóry. W pracy omówiono najnowsze pogl¹dy na temat mechanizmów dzia³ania terapeutycznego promieniowania ultrafioletowego (UVB, UVA) w ró¿nych chorobach skóry. Fototerapiê UVA1, UVB, w¹skim pasmem UVB (311 nm) oraz fotochemioterapiê (PUVA) polegaj¹c¹ na po³¹czeniu dzia³ania psoralenów (8-methoxypsoralen, 8-MOP, 5-methoxypsoralen, 5-MOP i trimethylpsoralen, TMP) z naœwietlaniem UVA, od lat stosowano do leczenia ponad 30 chorób skóry. Badania wskazuj¹, ¿e ryzyko objawów niepo¿¹danych w czasie fotochemioterapii wzrasta znamiennie w zale¿noœci od dawki. Dotyczy to przyœpieszonego starzenia siê skóry, zaburzeñ barwnikowych i zwiêkszonego ryzyka rozwoju raków kolczystokomórkowych (SCC) oraz czerniaka z³oœliwego. Ryzyko wystêpowania SCC i czerniaka z³oœliwego jest wy¿sze u pacjentów, którzy otrzymywali wysokie dawki PUVA (>200 zabiegów lub >2000J/cm2). Zastosowanie terapii skojarzonej PUVA, UVB z innymi metodami leczenia miejscowego, szczególnie balneofototerapia (k¹piele solankowe, siarkowe i naœwietlania UVB), PUVA-k¹piele (z u¿yciem roztworu TMP i naœwietlania UVA) zmniejsza ryzyko wystêpowania objawów niepo¿¹danych. on SUMMARY is c op y is for pe rs The authors describe the usefulness of the phototherapy in the treatment of skin diseases on the basis of the literature and their own experience. Various mechanisms of action of ultraviolet radiation (UVB, UVA) and their usefulness in skin diseases therapy are discussed. For many years, phototherapy UVA1, UVB, narrow-band UVB (311 nm) and photochemotherapy (PUVA) based on the combined action of psoralens (8-methoxypsoralen, 8-MOP, 5-methoxypsoralen, 5-MOP and trimethylpsoralen, TMP) and long ultraviolet waves (UVA) were used in treatment of over thirty skin diseases. The photochemotherapy follow-up study demonstrated a significant dose-related increase in the risk of adverse effects. They include chronic degenerative and pigmentary skin changes and increased risk of squamos cell carcinoma (SCC) and malignat melanoma. The incidence of SCC and malignat melanoma was higer in patients who received high-dose PUVA (>250 treatments or >2000J/cm2). To reduce these side effects, a combination of PUVA, UVB with other topical therapies and especially balneophotherapy (salt, sulfur water baths and artificial UVB), PUVA-bath (with the use of TMP solution and UVA) should be used. Liczba s³ów/Word count: 2094 Tabele/Tables: 1 Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr n. med. Grzegorz Grzybowski 60-655 Poznañ, ul. Lazurowa 12 m. 14. skr. pocz. 16 tel.(061) 8224032 e-mail: [email protected] Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - S³owa kluczowe: fototerapia, fotochemioterapia, mechanizmy dzia³ania, choroby skóry Key words: phototherapy, photochemotherapy, mechanisms of action, skin diseases - This copy is for personal use only - distribution prohibited. ed . Grzegorz Grzybowski1(A,B,E), W³odzimierz Samborski1(D,G), Ryszard ¯aba2(F) Zaanga¿owanie Autorów A – Przygotowanie projektu badawczego B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Opracowanie piœmiennictwa G – Pozyskanie funduszy - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - © MEDSPORTPRESS, 2006; 1(4); Vol. 6, 92-96 92 Ryciny/Figures: 2 Piœmiennictwo/References: 17 Otrzymano / Received Zaakceptowano / Accepted 28.04.2005 r. 10.08.2005 r. WSTÊP ed . tio np roh ibit ibu -d istr nly eo al on pe rs for This copy is for personal use only - distribution prohibited. is c op y is - Th Ryc. 1. Mechanizmy immunomodulacji skóry pod wp³ywem promieniowania UVB i UVA. Histologia skóry, pow. 60X Fig. 1. Mechanism of action of the UVB and UVA radiation on the immune modulation of the skin. Histopathological examination of the skin; original magnnification X60 - This copy is for personal use only - distribution prohibited. ³aj¹ na reakcje zapalne, immunologiczne i APCs. Hamuj¹ produkcjê i funkcjê cytokin pozapalnych (interleukiny, IL-2, 6, interferonu gamma, IFN-) oraz ekspresjê receptora dla IL-1, a poprzez indukcjê IL-10, os³abiaj¹ reakcjê immunologiczn¹ typu nadwra¿liwoœci kontaktowej oraz typu opóŸnionego. Indukcja apoptozy po UVB powstaje w wyniku uszkodzeñ DNA w j¹drach keratynocytów, które wywo³uj¹ wzrost syntezy uwalnianianych cytokin prozapalnych, chemokin i czynników wzrostu [7-9]. Promienie UVA (320-400 nm) przenikaj¹ znacznie g³êbiej, do skóry w³aœciwej i dzia³aj¹ jak UVB, a ponadto wp³ywaj¹ na fibroblasty, komórki œródb³onka naczyñ, komórki nacieku zapalnego tj. limfocyty T, komórki tuczne i granulocyty. Po ekspozycji na UVA1 zwiêksza siê produkcja metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej, m.in. kolagenazy 1, enzymu pe³ni¹cego istotn¹ rolê w patogenezie twardziny. UVA1 stymuluje wydzielanie IL-1, cytokiny uczestnicz¹cej w procesie zapalnym. Zjawiska te okaza³y siê korzystne w terapii twardziny skórnej. Nasilenie apoptozy w wyniku dzia³ania UVA powstaje z opóŸnieniem na skutek powstawania reaktywnych form tlenu i stresu oksydacyjnego (m. in. peroksydacji lipidów b³onowych) [4,9,10,11] (Rycina 1). Na pocz¹tku lat 70. ubieg³ego stulecia nast¹pi³ prze³om w fototerapii dermatoz w wyniku zastosowania doustnie 8 – methoxypsoralenu (8-MOP) i naœwietlania ca³ej powierzchni skóry, czyli metody fotochemioterapii PUVA (Psoralen plus long wale ultrafiolet-A light). Pod wp³ywem terapii PUVA nastêpuje indukcja apoptozy w nadmiernie proliferuj¹cych komórkach oraz zmiany w APCs, CD i w syntezie cytokin. Zachodz¹ reakcje fotoutleniania z powstaniem reaktywnych form tlenu. Psoraleny ³¹cz¹ siê pod wp³ywem UVA z zasadami pirymidynowymi (DNA), lipidami i bia³kami, co doprowadza do zahamowania syntezy DNA keratynocytów, zmian w b³onie komórkowej i w konsekwencji zmniejszenia proliferacji oraz wywo³ania apoptozy. Po PUVA spada liczba limfocytów Th1 CD4+ i nastêpuje zmiana profilu wydzielanych cytokin [1,2,4-6]. us MECHANIZM DZIA£ANIA Wspó³czeœnie przyjmuje siê, ¿e g³ówny mechanizm dzia³ania fototerapii polega na wywo³ywaniu miejscowej i ogólnej immunosupresji w nastêpstwie modulacji aktywnoœci komórek prezentuj¹cych antygen (APCs) i komórek endotelianych mikr¹¿enia skóry (cz¹steczek adhezji miêdzykomórkowej ICAM-1). Pod wp³ywem UV dochodzi do zmiany profilu syntetyzowanych cytokin w keratynocytach, komórkach Langerhansa (LC), limfocytach oraz do indukcji apoptozy limfocytów T. Promieniowanie UVB jest w 90% zatrzymywane przez warstwê rogow¹ naskórka, natomiast ponad 50% UVA przenika do skóry w³aœciwej (warstwa brodawkowata i siateczkowata). Wiêksza d³ugoœæ fali UV koreluje dodatnio z g³êbokoœci¹ dzia³ania na struktury skóry [5-7]. Promieniowanie UVB (szerokie pasmo 290-320 nm), w¹skie pasmo UVB (311 nm) i selektywna fototerapia UVB SUP (Selective UVB phototherapy; szerokie pasmo 280350 nm, ze szczytami 305 i 325 nm) dzia³a powierzchownie, wp³ywa na elementy naskórka, takie jak keratynocyty, melanocyty, LC i komórki dendrytyczne (CD). Neuropetydy, szczególnie alfa melanotropina (-MSH) produkowana przez keratynocyty poddane ekspozycji na UV (UVB i UVA) dzia- - - Od wieków œwiat³o s³oneczne jest stosowane jako metoda leczenia licznych chorób skóry. W krajach o du¿ym nas³onecznieniu po³¹czenie helioterapii z balneoterapi¹ jest cenn¹, alternatywn¹ metod¹ leczenia, która pozwala na uzyskanie d³ugich okresów remisji objawów oraz ograniczenie farmakoterapii ogólnej czy stosowania leków miejscowych. Wprowadzenie sztucznych Ÿróde³ promieniowania UV na pocz¹tku XX wieku, pozwoli³o na szerokie wprowadzenie fototerapii w leczeniu wielu dermatoz. Kliniczne zastosowanie ma kilka rodzajów promieniowania UVB i UVA, które mog¹ byæ aplikowane na ca³e cia³o lub do terapii miejscowej [1-5]. This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Grzybowski G. i wsp., Fototerapia w dermatologii 93 tio np roh ibit -d istr nly eo us al on pe rs for y is op is c Th Ryc. 2. Oznaczanie minimalnej dawki rumieniowej MED (MED dla SUP= 0,039 J/cm2) Fig. 2. Determination of minimal erythema dose (MED) (MED of SUP=0,039J/cm2) - This copy is for personal use only - distribution prohibited. ibu ZASADY POSTÊPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO I ZASTOSOWANIE Przed rozpoczêciem naœwietlania pacjenta, nale¿y okreœliæ wra¿liwoœæ jego skóry na promieniowanie UV przez wyznaczenie minimalnej dawki rumieniowej (MED-minimal erythema dosiss) lub okreœlenie fototypu skóry. W celu wyznaczenia MED naœwietlamy 6 pól skóry ró¿nymi dawkami UV (np. skórê przedramienia lub pleców). MED jest najni¿sz¹ dawk¹ UV wywo³uj¹c¹ nasilony rumieñ po up³ywie 24 godzin od zastosowania Ÿród³a promieniowania (Ryc. 2). Fototyp skóry ustalamy na drodze szczegó³owego wywiadu (fototyp I-VI). W naszej populacji MED dla UVB, UVB-SUP wynosi œrednio 0,038-0,053 J/cm2, UVB 311 nm 0,5-0,6 J/cm2, UVA 20-50 J/cm2. Naœwietlania pacjentów rozpoczyna siê od dawek równych 50-70% MED i zwiêksza, co 1-2 zabiegi o 0,01 J/cm2 dla UVB, SUP do jednorazowej 0,2-0,3 J/cm2 i 0,05-0,1 J/cm2 dla UVB 311 nm do jednorazowej dawki 4 J/cm2. W zale¿noœci od tolerancji naœwietlania wykonuje siê 4-5 razy w tygodniu. W metodzie PUVA podaje siê na 1 lub 2 godziny przed naœwietlaniem UVA, 8-MOP w dawce 0,5-0,6 mg/kg/mc lub 5-metoxypsoralen (5-MOP) w dawce 1,0-1,5 mg/kg/mc. Zabiegi wykonuje siê 3-4 razy w tygodniu, rozpoczynaj¹c od dawki UV w zale¿noœci od fototypu skóry lub od minimalnej dawki fototoksycznej (MPD-minimal phototoxic dose). Dla fototypu I dawka pocz¹tkowa wynosi 0,5 J/cm2, a dla IV – najczêœciej 2,0 J/cm2. Dawki UVA zwiêkszamy, co 1-2 zabiegi o 0,5-1,0 J/cm2, w zale¿noœci od tolerancji leczenia. W metodzie PUVA-k¹piele chory jest naœwietlany UVA bezpoœrednio po 10-20-minutowej k¹pieli w roztworze 0,08-0,3 mg/l trimethylpsoralenu (TMP) lub 0,4-0,6 mg/l 8-MOP. Pocz¹tkowe dawki UVA mieszcz¹ siê w granicach 0,06-0,28 J/cm2. Odmiana PUVA-k¹piele polega na moczeniu tylko r¹k i stóp w roztworze psoralenu i naœwietlaniu UVA. Miejscowe stosowanie psoralenów w tych metodach pozwala na eliminacjê objawów ubocznych i nietolerancji zwi¹zanych z ich ogólnoustrojowym stosowaniem [1,2,4-8]. Fototerapia UVB, UVA1, PUVA oraz ECP ma zastosowanie w ponad 30 chorobach skóry. W niektórych s¹ to metody z wyboru, m.in. w ³uszczycy, atopowym zapaleniu skóry, bielactwie. Skuteczne s¹ PUVA i ECP w skórnych postaciach ch³oniaków (cutaneus T cell lymphoma -CTCL) wywodz¹cych siê z limfocytów pomocniczych T (CD4). Dotyczy to szczególnie wczesnych postaci ziarniniaka grzybiastego (status premycoticus) i zespo³u Sezary'ego [1,35,7-8,10-15] (Tabela 1). W³asne doœwiadczenia kliniczne wskazuj¹, ¿e metody kojarzonego leczenia chorób skóry polegaj¹ce na stosowaniu preparatów miejscowych, k¹pieli leczniczych z fototerapi¹ lub fotochemioterapi¹, pozwalaj¹ na zmniejszenie kumulacyjnej dawki promieniowania UV niezbêdnej do uzyskania remisji i na ograniczenie objawów ubocznych. Zastosowanie tych technik w warunkach uzdrowiskowych lub ambulatoryjnych, m.in. balneofototerapii solankowej lub siarkowej mo¿e byæ efektywne klinicznie i alternatywne dla metod farmakologicznych oraz daje du¿y komfort leczenia. Wspomagaj¹ce dzia³anie maj¹ metody kinezyterapeutyczne i zabiegi fizjoterapeutyczne oraz psychoterapeutyczne prowadz¹ce do relaksacji miêœniowo-psychicznej. Ma to szczególne znaczenie w przypadkach wspó³istnienia ³uszczycy z ³uszczycowym zapaleniem stawów lub z fibromialgi¹. Wp³ywa to na poprawê wyników leczenia chorych na ³uszczycê, atopowe zapalenie skóry, twardzinê, bielactwo ed . W koñcu lat 80. ubieg³ego stulecia wprowadzono now¹ metodê leczenia, fotochemioterapiê pozaustrojow¹, PUVA-fotoferezê (ECP). Metoda ta polega na poddaniu naœwietlaniem UVA, pozaustrojowo, leukocytów pacjenta, który wczeœniej przyj¹³ doustnie 8-MOP. Po naœwietleniu leukocyty wracaj¹ do krwiobiegu pacjenta. ECP jest bardzo kosztowna i wymaga zastosowania specjalistycznej aparatury [12,13]. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Grzybowski G. i wsp., Fototerapia w dermatologii 94 tio np roh ibit ed . Tab. 1. Wskazania do fototerapii i fotochemioterapii w chorobach skóry Tab. 1. Indications for phototherapy and photochemotherapy for patietns with skin diseases ibu -d istr eo nly ró¿nych autorów). Ryzyko wyst¹pienia czerniaka z³oœliwego skóry równie¿ wzrasta 3-krotnie w tej grupie chorych [2, 4,7,16]. PODSUMOWANIE Fototerapia UVB, UVA1, fotochemioterapia PUVA i PUVA-fotofereza s¹ cennymi i skutecznymi metodami leczenia wielu chorób skóry, lecz wymagaj¹ du¿ego doœwiadczenia lekarza oraz nowoczesnej aparatury. W obecnym stanie wiedzy, nale¿y uznaæ te rodzaje terapii za immunoterapiê bodŸcow¹. Najistotniejsze znaczenie w terapii ma wp³yw promieniowania UV na zwiêkszenie apoptozy komórek T i na produkcjê neuropetydów, cytokin, ich receptorów oraz na ekspresjê b³onowych cz¹stek adhezyjnych. Pojawiaj¹ siê wci¹¿ nowe mo¿liwoœci terapeutycznego zastosowania œwiat³olecznictwa w warunkach ambulatoryjnych. Sta³y wzrost kosztów leczenia szpitalnego chorych na ³uszczycê, atopowe zapalenie skóry i inne dermatozy, staje siê bodŸcem do poszukiwania i wprowadzania tych alternatywnych metod leczenia, które ograniczaj¹ lub zastêpuj¹ przewlek³¹ farmakoterapiê ogólnoustrojow¹ i stosowanie leków miejscowych. op PIŒMIENNICTWO y is for pe rs on al us i inne. Kompleksowe leczenie w tych warunkach w sposób naturalny pobudza mechanizmy adaptacyjne chorych, u³atwia powrót do równowagi i zwiêksza fizjologiczn¹ odpornoœæ na czynniki stresogenne, co pozwala na uzyskanie d³u¿szych okresów remisji objawów po leczeniu [1,3,16]. Prowadzenie terapii UV wymaga indywidualnego dawkowania i powinno byæ nadzorowane przez doœwiadczonego lekarza. Objawy niepo¿¹dane mog¹ mieæ charakter jatrogenny. Po fototerapii i fotochemioterapii wystêpuj¹ czasami ostre zmiany rumieniowe (oko³o 2,3% pacjentów), pêcherzowe oraz œwi¹d skóry. W przypadku zastosowania kabin do naœwietlania obserwowano klaustrofobiê u 0,2% leczonych chorych. Po spo¿yciu doustnym psoralenów mog¹ wyst¹piæ objawy nietolerancji, m.in. nudnoœci, wymioty, zawroty g³owy. Wielokrotne ekspozycje na promieniowanie UV prowadz¹ do przyœpieszonego starzenia siê skóry, rozwoju zmian barwnikowych hipo- i hiperpigmentacji oraz powstawaniu ognisk nadmiernego rogowacenia [2,4,9,16,17]. Naœwietlania UVB-311 nm nie powoduj¹ istotnego zwiêkszenia ryzyka rozwoju niebarwnikowych nowotworów skóry, szczególnie raków kolczystokomórkowych (SCC). Natomiast u pacjentów, którzy otrzymywali wysokie dawki PUVA (>200 zabiegów lub > 2000 J/cm2) ryzyko wystêpowania SCC skóry zwiêksza siê wielokrotnie (8 do 30-krotnie wg Th is c 1. Zasady postêpowania w ³uszczycy. Consensus PTD [tekst redakcyjny]. Przegl Dermatol 2000; 87: 465-71. 2. Lebwohl M, Drake L, Menter A i wsp. Consensus conference: Acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 544-53. 3. Schumacher Jr HR, Klippel HJ, Koopman J. Psoriatic arthritis. W: Schumacher HR Jr, editor. Primer on the rheumatic diseases. Tenth edition. Arthritis Foundation, Atlanta, Georgia 303309 1993: 161-3. 4. Wolska H. Zastosowanie fotochemioterapii (PUVA) w innych, poza ³uszczyc¹, chorobach dermatologicznych. Przegl Dermatol 2001; 88: 415-24. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Grzybowski G. i wsp., Fototerapia w dermatologii 95 eo nly -d istr ibu tio np roh ibit ed . 5. Physical methods of therapy. W: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, editors. Dermatology. II wyd., Berlin Heidelberg New York: Sprinder-Verlag; 2000. str. 1767-80. 6. Krueger GJ. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 1-23. 7. Maleszka R, Fiedorowicz J. Zastosowanie w¹skopasmowej fototerapii i fotochemoterapii w leczeniu ³uszczycy pospolitej. Przegl Dermatol 2004; 91: 343-350. 8. Hamzavi I, Jain H, McLean D i wsp. Parametric modeling of narrowband UV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool. Arch Dermatol 2004; 140: 677-83. 9. Wo³owiec J, Dadej I. Rola UVA w patologii skóry. Post Dermatol i Allergol 2003; 20: 170-5. 10. Meewes CH, Henrich A, Krieg T i wsp. Treatment of reticular erythematous mucinosis with UV-A1 radiation. Arch Dermatol 2004; 140: 660-2. 11. Dawe RS. Fototerapia UVA1. Dermatologica 2003; 5: 20-32. 12. Wolnicka-G³ubisz A, Zarêbska Z. PUVA-fotofereza, fotochemioterapia pozaustrojowa. Przegl Dermatol 2003; 90: 383-91. 13. Coyle TS, Nam TK, Camouse MM i wsp. Steroid-sparing effect of extracorporeal photopheresis in the treatment of graft-vs-host disease. Arch Dermatol 2004; 140: 763-4. 14. Singh F, Lebwohl M. Cutaneus T-cell lymphoma tretment using bexarotene and PUVA: a case series. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 570-3. 15. Ohe S, Danno K, Sasaki H i wsp. Treatment of acquired perforating dermatosis with narrowband ultraviolet B. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 892-4. 16. Grzybowski G, Samborski W, ¯aba R. Metody balneologiczne leczenia ³uszczycy pospolitej. Balneol Pol 2003; 45: 9-14. 17. Hedelund L. Favre-Racouchot disease provoked by UV-A1 and UV-B exposure. Arch Dermatol 2004; 140: 129-30. - Th is c op y is This copy is for personal use only - distribution prohibited. - for pe rs on al us This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Grzybowski G. i wsp., Fototerapia w dermatologii 96