Analiza częstości występowania i obrazu klinicznego odmy jamy

Analiza częstości występowania i obrazu klinicznego odmy jamy

Analiza częstości występowania i obrazu klinicznego odmy jamy opłucnej u dzieci
335
PRACE ORYGINALNE
Analiza częstości występowania i obrazu klinicznego
odmy jamy opłucnej u dzieci
IRENA WOJSYK-BANASZAK1, NATALIA SCHOENEICH1, KATARZYNA JOŃCZYK-POTOCZNA2,
JACEK HENSCHKE3, ANNA BRĘBOROWICZ1
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu: 1Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej,
kierownik: prof. dr hab. med. A. Bręborowicz, 2Zakład Radiologii Pediatrycznej, kierownik: prof. dr hab. med. B. Pawlak,
3
Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej, kierownik: prof. dr hab. med. M. Wojtalik
Analiza częstości występowania i obrazu klinicznego odmy
jamy opłucnej u dzieci
Analysis of incidence and clinical picture of pneumothorax
in children
Wojsyk-Banaszak I.1, Schoeneich N.1, Jończyk-Potoczna K.2,
Henschke J.3, Bręborowicz A.1
Wojsyk-Banaszak I.1, Schoeneich N.1, Jończyk-Potoczna K.2,
Henschke J.3, Bręborowicz A.1
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu:
1
Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii
Klinicznej, 2Zakład Radiologii Pediatrycznej; 3Klinika Kardiochirurgii
Dziecięcej
Medical University of Poznan, Poland: 1Department of Pediatric
Pulmonology, Allergy and Clinical Immunology; 2Division
of Pediatric Radiology, 3Department of Pediatric Cardiac Surgery
Odma jamy opłucnej stanowi dobrze opisaną od początku XIX stulecia jednostkę chorobową, natomiast jej epidemiologia u dzieci jest
stosunkowo mało poznana.
Celem pracy była ocena częstości występowania oraz analiza obrazu klinicznego samoistnej i urazowej odmy jamy opłucnej u dzieci.
Materiał i metody. Analizą o charakterze retrospektywnym objęto
dokumentację medyczną pacjentów leczonych w Klinice Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu od stycznia
1999 do grudnia 2008 r. z rozpoznaniem odmy jamy opłucnej. Oceniano parametry kliniczne, choroby współistniejące, postępowanie
terapeutyczne, czas trwania hospitalizacji oraz częstość występowania i rodzaj powikłań.
Wyniki. W badanym okresie leczono 21 dzieci z powodu 27 epizodów odmy jamy opłucnej. Wśród nich 52% epizodów wystąpiło w
przebiegu chorób płuc (odma samoistna wtórna), 37% miało charakter odmy pierwotnej samoistnej, a 11% miało związek z urazem.
Większość przypadków (59%) stanowili chłopcy. Najczęściej prezentowane objawy obejmowały duszność (59% pacjentów), ból w klatce piersiowej (48%) oraz kaszel (44%). W 74% przypadków odmę
leczono drenażem jamy opłucnej. Leczenia takiego wymagało 80%
epizodów samoistnej odmy pierwotnej, 67% epizodów odmy urazowej i 71% przypadków samoistnej odmy wtórnej. Średnia długość
utrzymywania drenu w jamie opłucnej wynosiła 6,2 ± 5,1 dni. Najkrócej drenażem leczone były dzieci z odmą urazową 4,5 ± 0,7 dni.
U dzieci z samoistną odmą wtórną dren utrzymywano średnio 5,7 ±
6,4 dnia, a u dzieci z samoistną odmą pierwotną 7,2 dnia. Drenaż
był skuteczny w 80%. Czterech pacjentów wymagało zabiegu torakochirurgicznego. Średnia długość hospitalizacji wynosiła 22,2 ± 13,7
dni. Najkrócej leczeni w warunkach szpitalnych byli pacjenci z odmą
urazową – średnio 11,1 ± 0,7 dni, a najdłużej pacjenci z samoistną
odmą wtórną – 29,7 ± 1,4 dni.
Wnioski. Odma pierwotna i pourazowa rzadko występuje u małych
dzieci, a wśród pacjentów dominują chłopcy. Odma samoistna wtórna stanowi u dzieci powikłanie przewlekłych chorób układu oddechowego, najczęściej mukowiscydozy oraz chorób infekcyjnych.
Dzieci z odmą wtórną były młodsze i wymagały dłuższego pobytu w
szpitalu.
Although pneumothorax has been thoroughly described since the
beginning of 19th century there are few studies investigating its epidemiology in pediatric patients.
The aim of this study was to evaluate incidence and clinical picture
of pneumothorax in pediatric patients.
Materials and method. A retrospective review of medical records
of all patients treated in the Department of Pediatric Pulmonology,
Allergy and Clinical Immunology of Karol Marcinkowski Medical University from January 1999 to December 2008 with the diagnosis of
pneumothorax. Data analyzed include anthropometric parameters,
present comorbidities, clinical presentation, treatment, length of hospital stay as well as presence and type of complications.
Results. 27 episodes of pneumothorax in 21 patients were treated
in the given period. There were 52% of episodes of spontaneous
primary pneumothorax, 37% of secondary spontaneous pneumothorax and 11% of pneumothorax due to non-penetrating trauma.
59% of patients were males. Presenting symptoms included dyspnoe (59%), chest pain (48%) and cough (44%). 74% of cases required treatment with chest tube drainage: 80% episodes of primary
spontaneous pneumothorax, 67% episodes of non-penetrating trauma pneumothorax and 71% episodes of secondary spontaneous
pneumothorax. Mean time of chest tube drainage was 6.2 ± 5.1 days:
4.5 ± 0.7 days for non-penetrating trauma pneumothorax, 5.7 ± 6.4
days for secondary and 7.2 ± 1.4 days for primary spontaneous pneumothorax. Chest tube drainage was successful in 80% of cases. 4
patients were referred to thoracic surgeons. One child was treated
with chemical pleurodesis. Mean hospital stay was 22.2 ± 13.7 days:
11.1 ± 0.7 days for patients with non-penetrating trauma pneumothorax and 29.7 ± 1.4 days for patients with spontaneous secondary
pneumothorax.
Conclusions. Primary and secondary spontaneous pneumothorax
is a rare event in children and the majority of patients are male. Secondary spontaneous pneumothorax is a complication of underlying
chronic pulmonary conditions, most frequently cystic fibrosis and
pulmonary infections. Children presenting with spontaneous secondary pneumothorax tended to be younger and required longer hospital stay.
Słowa kluczowe: samoistna odma jamy opłucnej, odma jamy opłucnej u dzieci
Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 186, 335
Key words: Spontaneous pneumothorax, pneumothorax in children
Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 186, 335
336
Odmę jamy opłucnej definiuje się jako występowanie powietrza w jamie opłucnej, to znaczy pomiędzy otaczającą płuca
z zewnątrz blaszką trzewną, a pokrywającą wewnętrzną powierzchnię ściany klatki piersiowej blaszką ścienną opłucnej. Odmę jamy opłucnej dzieli się zazwyczaj na samoistną,
która powstaje bez udziału czynników zewnętrznych, oraz
na powstającą w wyniku urazu (urazową) bądź działań medycznych, takich jak: zabiegi endoskopowe i chirurgiczne w
obrębie klatki piersiowej, nakłucia żył podobojczykowych czy
stosowanie wentylacji mechanicznej (jatrogenną). Odmę jamy
opłucnej samoistną dzieli się z kolei na pierwotną, bez wcześniejszych chorób miąższu płuca, oraz objawową, czyli wtórną, będącą powikłaniem wcześniejszych chorób miąższu
płucnego.
Do najczęstszych przyczyn odmy jamy opłucnej samoistnej wtórnej u dzieci należą: wady wrodzone płuc, oskrzeli i
opłucnej, zakażenia, mukowiscydoza, astma oskrzelowa. Do
zakażeń, w przebiegu których może wystąpić powikłanie pod
postacią odmy jamy opłucnej należy gruźlica, gronkowcowe
zapalenie płuc, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych stosunkowo często odma występowała jako
powikłanie krztuśca. U noworodków opisywano odmę samoistną, która powstaje na skutek nagłego zwiększenia ciśnienia w drogach oddechowych podczas pierwszego wdechu
[11]. Samoistna pierwotna odma jamy opłucnej występuje
najczęściej u wysokich szczupłych nastolatków i młodych
mężczyzn palących papierosy. Przyczyną jej powstania jest
zazwyczaj rozerwanie zlokalizowanego podopłucnowo, najczęściej w szczycie płuca, pęcherzyka (ang. bleb), który tworzy się w następstwie przenikania powietrza z samoistnie
rozerwanych pęcherzyków płucnych [18]. Opisywano również przypadki samoistnej pierwotnej odmy jamy opłucnej,
która powstała w wyniku słuchania głośnej muzyki [13].
Pierwotna odma jamy opłucnej występuje z częstością 1828 przypadków na 100 tysięcy mężczyzn i 1,2-6 przypadków
na 100 tysięcy kobiet rocznie [9]. U dzieci samoistna odma
jamy opłucnej występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych i
zazwyczaj jest spowodowana współistniejącą chorobą miąższu płuc [20]. Nieliczne są, jak dotychczas, prace dotyczące
epidemiologii odmy jamy opłucnej u pacjentów pediatrycznych. W badaniu retrospektywnym oceniającym niemowlęta
przyjęte w ciągu 10 lat do jednego z amerykańskich szpitali
dziecięcych jedynie u sześciorga pierwotnym powodem hospitalizacji była samoistna odma jamy opłucnej. U jednego
dziecka pierwotną przyczyną odmy były drgawki gorączkowe, a u pozostałych pięciu odma wystąpiła wtórnie do chorób miąższu płuc: wad wrodzonych, zapalenia oskrzelików i
zapalenia płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii [2].
Celem pracy była ocena częstości i przyczyn występowania
odmy jamy opłucnej u dzieci, a także porównanie obrazu klinicznego odmy samoistnej i wtórnej.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem o charakterze retrospektywnym objęto dzieci leczone w Klinice Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu od stycznia 1999 do grudnia
2008 r. z rozpoznaniem odmy jamy opłucnej. Analizie poddano dokumentację medyczną pacjentów hospitalizowanych
w tym okresie. Oceniano parametry kliniczne, antropometryczne, obraz radiologiczny, występowanie chorób współistniejących, wyniki oznaczeń wykładników stanu zapalnego i
stężenia a-1-antytrypsyny, postępowanie terapeutyczne, czas
trwania hospitalizacji oraz częstość występowania i rodzaj
powikłań.
W analizowanym okresie 10 lat w Klinice Pneumonologii,
Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej leczonych było
27 epizodów odmy jamy opłucnej u 21 dzieci. Stanowi to
I. Wojsyk-Banaszak i wsp.
0,42% ogółu pacjentów hospitalizowanych w Klinice. U większości (85%) dzieci odma jamy opłucnej była głównym powodem zgłoszenia do szpitala. Jedynie u czworga pacjentów z
samoistną odmą wtórną wystąpiła ona w trakcie hospitalizacji
z powodu zapalenia płuc. W analizie nie uwzględniono przypadków odmy urazowej powstałej w wyniku urazów penetrujących klatki piersiowej ani epizodów odmy jatrogennej u pacjentów wentylowanych mechanicznie, czy poddawanych
zabiegom zakładania cewników centralnych. W 48% przypadków odma wystąpiła po stronie lewej, u dwojga pacjentów wystąpiła jednoczasowo obustronnie, a u jednego chłopca
pierwotna samoistna odma jamy opłucnej współistniała z
odmą śródpiersiową.
Wśród wszystkich epizodów 52% wystąpiło u dzieci ze
współistniejącą chorobą płuc, 37% stanowiły epizody odmy
pierwotnej samoistnej, a 11% – odmy pourazowej. Pacjenci
z samoistną odmą wtórną chorowali na zapalenie płuc i opłucnej (n = 4), mukowiscydozę (n = 2), astmę oskrzelową (n = 1),
wrodzoną dysplazję gruczolakowato-torbielowatą (n = 1) i
histiocytozę (n = 1). Odnotowano 3 przypadki (11%) odmy u
dotychczas zdrowych dzieci podejmujących bezpośrednio
przed wystąpieniem odmy znaczny wysiłek fizyczny (trening
sztuk walki, trening tenisa stołowego, zabawa w dyskotece –
uraz akustyczny).
U żadnego z leczonych dzieci nie stwierdzono niedoboru
a-1-antytrypsyny. Dzieci z samoistną odmą wtórną częściej
niż pozostałe podawały w wywiadzie zakażenia dolnych dróg
oddechowych: troje (21%) chorowało na nawracające zapalenia oskrzeli, a dwoje (14%) przebyło w przeszłości zapalenie płuc. Z pozostałych dzieci jedynie jedno (10%) z samoistną odmą pierwotną chorowało w przeszłości na nawracające
zapalenia oskrzeli.
Średni wiek pacjentów wynosił 12,4 ± 5,8 lat, w tej grupie
było dwoje (7%) niemowląt. Dzieci z odmą urazową i samoistną pierwotną były starsze niż dzieci z odmą samoistną
wtórną. Średni wiek pacjentów z odmą pierwotną wynosił 16,2
± 1,1 lat, z odmą pourazową – 16,0 ± 2,8 lat, a dzieci z odmą
wtórną – 8,6 ± 5,7 lat.
Odma częściej występowała u chłopców (59%) niż u
dziewczynek. Większość pacjentów leczonych z powodu
odmy samoistnej (90%) i urazowej (100%) stanowili chłopcy,
natomiast dziewczynki przeważały w grupie dzieci z odmą
wtórną (71%).
Najczęściej prezentowane objawy towarzyszące wystąpieniu odmy jamy opłucnej przedstawia tabela 1.
WYNIKI
Największa grupa badanych pacjentów podawała uczucie
duszności (59%), ból w klatce piersiowej (48%) oraz kaszel
(44%). Tylko u około połowy pacjentów stwierdzono objawy
obiektywne: tachykardię, którą odnotowano u 52% i tachypnoe u 40%. U dzieci z odmą samoistną pierwotną i urazową
dominował ból. Rzadziej ból zgłaszali pacjenci z odmą wtórną. Najczęściej pacjenci ci odczuwali duszność (64%). Powodem zgłoszenia się do szpitala rodziców miesięcznej
dziewczynki z samoistną odmą wtórną w przebiegu dysplazji
gruczolakowato-torbielowatej były kolkowe bóle brzucha i
wzdęcia.
W 20 (74%) przypadkach, z uwagi na znaczny rozmiar
odmy konieczne było założenie drenażu do jamy opłucnej. U
22% pacjentów drenaż zastosowano w ciągu pierwszych 12
godzin od wystąpienia objawów i w przeważającej większości byli to pacjenci z odmą wtórną. Drenaż jamy opłucnej stosowano w ośmiu (80%) przypadkach samoistnej odmy pierwotnej, dwóch (67%) epizodach odmy urazowej i dziesięciu
(71%) przypadkach samoistnej odmy wtórnej (dwukrotnie u
jednego dziecka).
Średnia długość utrzymywania drenu w jamie opłucnej
wynosiła 6,2 ± 5,1 dnia. Najkrócej drenażem leczone były
dzieci z odmą urazową – 4,5 ± 0,7 dnia. U dzieci z samoistną
Analiza częstości występowania i obrazu klinicznego odmy jamy opłucnej u dzieci
337
Tabela 1. Częstość występowania objawów klinicznych u pacjentów z odmą jamy opłucnej
Table 1. Incidence of clinical symptoms in patients with pneumothorax
Objaw
Symptom
Częstość występowania [%]
Incidence [%]
ogółem
total
odma samoistna pierwotna
primary spontaneous
pneumothorax
odma urazowa
pneumothorax due to
non-penetrating trauma
odma samoistna wtórna
secondary spontaneous
pneumothorax
Duszność/Dyspnoe
59
60
33
64
Kaszel/Cough
44
30
33
57
Ból w klatce piersiowej/Chest pain
48
90
66
21
Tachykardia/Tachycardia
52
40
0
71
Tachypnoe/Tachypnoe
37
10
33
57
Hipoksemia/Hypoxemia (paO2< 60 mm Hg)
37
10
33
57
odmą wtórną dren utrzymywano średnio 5,7 ± 6,4 dnia, a u
dzieci z samoistną odmą pierwotną 7,2 ± 1,4 dnia. Na stosunkowo krótki średni czas utrzymania drenu u dzieci z odmą
wtórną może mieć wpływ fakt, że u pacjentki z nawrotowymi
odmami w przebiegu mukowiscydozy szybko podejmowano
decyzję o zastosowaniu pleurodezy chemicznej. U pacjentów z odmą samoistną pierwotną po 10 i 14 dniach drenażu
podjęto decyzję o zabiegu torakochirurgicznym, w trakcie
którego u jednego z nich uwidoczniono pęcherz rozedmowy
w segmencie 1. prawego płuca, który usunięto. U drugiego
chłopca wykonano resekcję fragmentu górnego płata płuca
prawego. U dziecka z wadą wrodzoną pod postacią torbielowatości gruczolakowato-torbielowatej płata dolnego płuca
lewego wykonano zabieg usunięcia torbieli zlokalizowanej w
IX i X segmencie. Czwarty z operowanych pacjentów, chorujący na astmę oskrzelową, po 14 dniach nieskutecznego drenażu opłucnowego przebył zabieg usunięcia fragmentu płata górnego prawego, w którym w badaniu histopatologicznym stwierdzono bliznowate zmiany pozapalne.
Nawroty odmy wystąpiły u dwojga dzieci. Odmę samoistną
pierwotną dwukrotnie leczono u jednego pacjenta, natomiast
odma wtórna u dziewczynki chorującej na mukowiscydozę
występowała aż sześciokrotnie. Dwóch pacjentów z samoistną pierwotną odmą opłucnej podawało epizod odmy jamy
opłucnej w wywiadzie. U 26% dzieci leczonych drenażem
opłucnowym wystąpiła odma podskórna, a u jednego dziecka,
zaopatrywanego w innym ośrodku, ropniak opłucnej.
Średnia długość hospitalizacji wynosiła 22,2 ± 13,7 dni.
Najkrócej leczeni w warunkach szpitalnych byli pacjenci z
odmą urazową – średnio 11,1 ± 0,7 dni, a najdłużej pacjenci z samoistną odmą wtórną – 29,7 ± 1,4 dni. Nie odnotowano żadnego zgonu. U jednego z dzieci z samoistną
odmą wtórną w przebiegu gronkowcowego zapalenia płuc
i opłucnej dodatni był wywiad rodzinny w kierunku odmy
jamy opłucnej.
OMÓWIENIE
Piśmiennictwo na temat klasyfikacji, etiologii, patogenezy oraz
zasad postępowania w odmie jamy opłucnej jest dość bogate, natomiast nieliczne są publikacje dotyczące epidemiologii, a istniejące dotyczą najczęściej dorosłych [8]. Bardzo niewiele jest doniesień na temat odmy jamy opłucnej u dzieci [3,
5, 6, 15, 20, 21]. Wynika to m.in. z faktu, że odma samoistna
u dzieci występuje stosunkowo rzadko, najczęściej u dzieci
chorujących na choroby płuc. Autorzy amerykańscy opisali
17 pacjentów przyjętych z powodu samoistnej odmy jamy
opłucnej do jednego ośrodka w ciągu 12 lat i 7 miesięcy [20],
chińscy 16 – w ciągu pięciu lat [21], a tureccy 44 – w ciągu
dwunastu lat [6]. W badaniu australijskim opisano 19 pacjentów z samoistną odmą jamy opłucnej leczonych w ciągu 25
lat [5]. Autorzy ci nie uwzględnili jednak w opracowaniu dzieci z odmą jamy opłucnej w przebiegu mukowiscydozy czy
zarostowego zapalenia oskrzelików. Nasz opis dotyczy 27
przypadków odmy samoistnej i urazowej w ciągu 10 lat, z
czego w 24 przypadkach odma wystąpiła przed przyjęciem
do szpitala.
U dzieci częściej niż u dorosłych przyczyną odmy samoistnej jest choroba miąższu płucnego. Wśród opisywanych
pacjentów było to 52% epizodów, we wspomnianej wcześniej
pracy amerykańskiej – 42%. W badaniu australijskim 37%
pacjentów z samoistną odmą jamy opłucnej chorowało na
astmę oskrzelową, a 21% (czworo pacjentów) prezentowało
objawy kliniczne charakterystyczne dla zespołu Marfana [5].
W drugim badaniu z ośrodka australijskiego, przeprowadzonym 15 lat później, u 52% pacjentów wystąpiła odma wtórna.
Pacjenci ci chorowali na mukowiscydozę, astmę oskrzelową, zespół Marfana, dysplazję oskrzelowo-płucną [15]. W
pracach dotyczących dzieci hinduskich i tureckich najczęstszą przyczyną odmy jamy opłucnej było zakażenie układu
oddechowego – odpowiednio 95,8 i 71% [3, 6].
W grupie opisanych przez nas pacjentów z odmą jamy
opłucnej przeważali chłopcy, podobnie jak w badaniach epidemiologicznych osób dorosłych i pozostałych pracach dotyczących dzieci [3, 5, 6, 15, 20], jednak dysproporcja nie
była tak wyraźna, jak w wieku późniejszym(1,6 : 1 vs 6,2-2 : 1)
[8]. U dorosłych większą częstość występowania odmy jamy
opłucnej u mężczyzn poszczególni autorzy wiążą z powszechnością palenia papierosów, wyższym wzrostem, czy odmiennymi właściwościami mechanicznymi miąższu płucnego [4,
6]. Czynniki te prawdopodobnie nie odgrywają aż tak ważnej
roli u małych dzieci.
Najczęstszą przyczyną samoistnej odmy wtórnej u naszych pacjentów była mukowiscydoza, a następnie zapalenie płuc i opłucnej. Nasza klinika jest ośrodkiem referencyjnym dla chorujących na mukowiscydozę z województwa wielkopolskiego, zatem wszystkie dzieci z zaostrzeniami choroby oskrzelowo-płucnej w przebiegu mukowiscydozy są leczone w naszym ośrodku. W ciągu badanych 10 lat odma jamy
opłucnej wystąpiła u dwóch pacjentów z mukowiscydozą, z
tym, że u jednej dziewczynki aż sześciokrotnie, zarówno po
prawej, jak i po lewej stronie. Odma jamy opłucnej występuje
u 2–10% dzieci chorujących na mukowiscydozę rocznie i
16–20% chorych dorosłych, co związane jest z postępującą
z wiekiem progresją choroby oskrzelowo-płucnej. U pacjentów tych charakterystyczne są nawroty odmy oraz występowanie odmy po stronie przeciwnej.
Samoistna odma jamy opłucnej spowodowana jest pękaniem zlokalizowanych podopłucnowo pęcherzy rozedmowych. Innym wytłumaczeniem powstawania odmy jamy opłucnej u chorujących na mukowiscydozę może być mechanizm,
w którym na skutek pułapki powietrza w pęcherzykach płucnych powstającej poprzez zatykanie śluzem zmienionych
zapalnie drobnych oskrzeli, dochodzi do przemieszczania się
powietrza do śródmiąższu, a stamtąd do wnęk i śródpiersia.
Zwiększenie ciśnienia powietrza w śródpiersiu miałoby doprowadzać do przerwania śródpiersiowej opłucnej ściennej.
Jest to mechanizm proponowany dla pierwotnej samoistnej
odmy jamy opłucnej [14].
338
Drugą co do częstości przyczyną było zapalenie płuc i
opłucnej, w dwóch przypadkach o udowodnionej etiologii
gronkowcowej. W dwóch pozostałych przypadkach nie udało się ustalić etiologii zakażenia. W przebiegu gronkowcowego zapalenia płuc, w wyniku działania wytwarzanych przez
bakterie toksyn, takich jak leukocydyna, koagulaza czy hialuronidaza, dochodzi do zniszczenia ścian drobnych oskrzeli
i tworzenia ropni i pęcherzy rozedmowych w miąższu płuca.
Pęknięcie położonych podopłucnowo pęcherzy rozedmowych
prowadzi do powstania odmy jamy opłucnej.
W krajach rozwijających się do najczęstszych przyczyn
odmy jamy opłucnej u dzieci należą zakażenia układu oddechowego, wśród nich gruźlica i odra [3, 6]. Należy podkreślić, że w przypadku odmy wtórnej odnotowuje się większą
tendencje do nawrotów [16].
Rodzice jednego z pacjentów z samoistną odmą wtórną
w przebiegu gronkowcowego zapalenia płuc i opłucnej podawali wystąpienie odmy jamy opłucnej w rodzinie. Podobny
przypadek opisali Wilcox i wsp. [20]. Opublikowano również
doniesienie o rodzinnym występowaniu odmy jamy opłucnej
dziedziczonym w dwojaki sposób: autosomalny dominujący
z niepełną penetracją genu, częściej u mężczyzn, oraz związany z chromosomem X [1].
Opisywani pacjenci najczęściej zgłaszali się do lekarza z
powodu duszności (59%), bólu w klatce piersiowej (48%)
kaszlu (44%). Według danych piśmiennictwa zazwyczaj pacjenci z odmą wtórną prezentują bardziej nasilone objawy i
są w gorszym stanie ogólnym. Najczęściej zgłaszanym przez
nich objawem jest duszność [9]. Podobnie, większość opisanych w pracy dzieci z odmą wtórną skarżyła się na duszność, a z odmą pierwotną na ból w klatce piersiowej. Wielu
pacjentów z odmą pierwotną lekceważy początkowe objawy
i szuka pomocy medycznej dopiero po kilku dniach [9]. U
dzieci okres ten jest krótszy, ale również w 22% przypadków,
nastoletni chłopcy zgłosili się do lekarza dopiero po upływie
48 godzin od wystąpienia pierwszych objawów.
Według różnych doniesień 8–32% przypadków samoistnej odmy jamy opłucnej u dorosłych poddaje się leczeniu
zachowawczemu [9, 18]. Brak skuteczności postępowania
zachowawczego po 14 dniach stanowi wskazanie do odbarczenia odmy [18]. 26% opisywanych przez nas epizodów
odmy było skutecznie leczonych zachowawczo, a dla epizodów pierwszorazowych odsetek ten wynosi 36. Niemal identyczne wyniki podają autorzy opracowania australijskiego, a
w badaniu amerykańskim leczenie zachowawcze zastosowano u 18% dzieci [15, 20].
U dorosłych pacjentów metodą leczenia z wyboru niepowikłanej samoistnej pierwotnej odmy jamy opłucnej jest nakłucie jamy opłucnej w połączeniu z aspiracją powietrza, które w razie potrzeby można powtarzać. U dzieci, z uwagi na
konieczność powtarzania traumatyzującej procedury, metoda ta nie jest stosowana. U pacjentów, którzy nie mogą zostać zakwalifikowani do leczenia zachowawczego, zakładany jest drenaż jamy opłucnej. Jego skuteczność według różnych autorów oceniana jest na 69–100% w przypadku pierwszego epizodu odmy jamy opłucnej, do 52% po pierwszym
nawrocie i jeszcze mniej w przypadku kolejnych nawrotów.
U większości chorych drenaż utrzymuje się przez okres
od dwóch do siedmiu dni [18, 20]. Czworo naszych pacjentów wymagało leczenia operacyjnego, zatem skuteczność
leczenia drenażem wynosiła niemal 80%. Podobne wyniki
uzyskali inni autorzy, którzy 65–84% pacjentów wyleczyli drenażem opłucnowym [6, 20]. W badaniu przeprowadzonym
przez O’Lone’a i wsp. dren w jamie opłucnej u leczonych
zachowawczo pacjentów z samoistną odmą jamy opłucnej
utrzymywano średnio 4,9 dnia, a u pacjentów, u których leczenie drenażem było nieskuteczne – 11,1 dnia. U większości pacjentów, którzy wymagali leczenia chirurgicznego,
stwierdzono w trakcie zabiegu pęcherze rozedmowe. Autorzy ci stwierdzili również, że u pacjentów, u których przeciek
powietrza utrzymywał się ponad 5 dni większe było ryzyko
nawrotu odmy. U takich pacjentów częściej też stwierdzano
I. Wojsyk-Banaszak i wsp.
chorobę miąższu płucnego, która mogła stanowić przyczynę
odmy jamy opłucnej [15]. Pięć dni jest również okresem, po
upływie którego – zgodnie z wytycznymi Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Płuc – należy konsultować pacjenta dorosłego torakochirurgicznie. Autorzy wytycznych przytaczają
jednak opracowania, w których obserwowano wyleczenie
100% przypadków odmy samoistnej pierwotnej za pomocą
drenażu utrzymywanego do 14 dni [9]. W badaniu amerykańskim granicę stanowiło 7 dni, a po upływie tego czasu podejmowano decyzje o leczeniu chirurgicznym. W tym badaniu
średnio drenaż utrzymywano 3,9 dnia [20]. Średnio leczenie
drenażem u naszych pacjentów prowadzono 5–6 dni.
Leczenia operacyjnego wymagało czworo z opisanych
dzieci. U dorosłych najczęstszą przyczyną odmy jamy opłucnej, która wymaga leczenia chirurgicznego są pęcherze rozedmowe [10]. U dzieci występują one znacznie rzadziej – w
naszym badaniu opisano je tylko u jednego pacjenta. Autorzy chińscy stwierdzili pęcherze rozedmowe u 60% (10 z 16)
leczonych pacjentów pediatrycznych. W badanej przez nich
grupie były jednak wyłącznie dzieci 12-letnie i starsze [21].
W opracowaniu amerykańskim w badaniu tomograficznym
stwierdzono występowanie pęcherzy rozedmowych w szczytowych segmentach obu płuc u 28% dzieci w wieku 13–19
lat z samoistną odmą jamy opłucnej. U 78% tych pacjentów
pęcherze występowały obustronnie [7]. Autorzy australijscy
opisywali pęcherze rozedmowe u 45% pacjentów [15]. Nie
stwierdzono dotychczas jednoznacznie, czy występowanie
pęcherzy rozedmowych w badaniach obrazowych, ich liczba
albo wielkość wpływa na częstość nawrotów odmy jamy
opłucnej u dorosłych pacjentów [12].
Ryzyko nawrotu odmy samoistnej u dorosłych wynosi od
16 do 57%, średnio 30% i wzrasta w przypadku kolejnych
epizodów. Najwyższe ryzyko nawrotów występuje w ciągu
pierwszych dwóch lat po epizodzie odmy. Ryzyko kolejnych
nawrotów wzrasta do 62% w przypadku drugiego epizodu
odmy i do 83% w przypadku epizodu trzeciego [14]. Prace z
krajów rozwijających się podają bardzo niski udział nawrotów – od 0 do 2%, co może być spowodowane faktem, że
przyczyną przeważającej części epizodów odmy samoistnej
są w tych krajach zakażenia układu oddechowego, a nie choroby przewlekłe [3, 6]. U dwojga naszych pacjentów obserwowaliśmy nawroty: u jednego chłopca z samoistną odmą
pierwotną i u dziewczynki chorującej na mukowiscydozę, u
której zaobserwowano aż pięć nawrotów. U obojga pacjentów nawroty te wystąpiły w ciągu dwóch lat od pierwszego
epizodu.
W przypadku kolejnego epizodu odmy jamy opłucnej –
zarówno po tej samej stronie, jak i po stronie przeciwległej
oraz pierwszego epizodu odmy u pacjentów narażonych na
częste zmiany ciśnienia (piloci, zawodowi nurkowie) – wskazane jest postępowanie zapobiegające kolejnym nawrotom
odmy [9]. Jako metody zapobiegawcze stosuje się usunięcie
pęcherzy rozedmowych w wideotorakoskopii lub torakochirurgicznie oraz pleurodezę.
Dotychczas nie przeprowadzono dużych randomizowanych badań klinicznych, w których wykazano by przewagę
którejkolwiek z metod postępowania [19]. Zabieg pleurodezy
chemicznej z zastosowaniem doksycykliny i bupiwakainy
przeprowadzono u chorującej na mukowiscydozę pacjentki
trzykrotnie – dwukrotnie po stronie prawej i raz po stronie
lewej. W piśmiennictwie częstość występowania odmy jamy
opłucnej po stronie przeciwnej u chorych na mukowiscydozę
jest szacowana na 40% [9]. Pleurodeza chemiczna, z uwagi
na udział nawrotów odmy po tej procedurze sięgający 10–20%,
zalecana jest wyłącznie u pacjentów, którzy nie chcą lub – ze
względu na ciężki stan kliniczny i choroby współistniejące –
nie mogą zostać zakwalifikowani do zabiegu torakochirurgicznego. Zabieg pleurodezy zarówno chemicznej, jak i mechanicznej stanowił w przeszłości bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepu płuc u chorujących na mukowiscydozę [9].
Obecnie jednak wiele ośrodków nie uważa pleurodezy za bezwzględne przeciwwskazanie do zabiegu, jeśli jednak jest to
Analiza częstości występowania i obrazu klinicznego odmy jamy opłucnej u dzieci
możliwe w sytuacji rozważania konieczności takiej interwencji zaleca się konsultację z regionalnym ośrodkiem transplantacyjnym [20].
WNIOSKI
1. Odma pierwotna i pourazowa rzadko występuje u małych
dzieci, a wśród pacjentów dominują chłopcy.
2. Odma samoistna wtórna stanowi u dzieci powikłanie ciężkich zapaleń płuc oraz przewlekłych chorób układu oddechowego, najczęściej mukowiscydozy.
3. Dzieci z odmą wtórną były młodsze i wymagały dłuższego pobytu w szpitalu.
PIŚMIENNICTWO
1. Abolnik I.Z., Lossos I.S., Zlotogora J. i wsp.: On the inheritance of primary spontaneous pneumothorax. Am. J. Med. Genet., 1991; 40: 155-158.
2. Alter S.J.: Spontaneous pneumothorax in infants: a 10-year review. Pediatr. Emerg. Care, 1997; 6: 401-403.
3. Beg M.H., Reyazuddin, Faridi M.M. i wsp.: Spontaneous pneumothorax
in children – a review of 95 cases. Ann. Trop. Paediatr., 1988; 8: 18-21.
4. Bense L., Eklund G., Odont D. i wsp.: Smoking and the increased risk of
contracting spontaneous pneumothorax. Chest, 1987; 92: 1009-1012.
5. Davis A.M., Wensley D.F., Phelan P.D.: Spontaneous pneumothorax in
pediatric patients. Respiratory Med., 1993; 87: 531-534.
6. Eren S., Gurkan F., Balci A.E. i wsp.: Spontaneous pneumothorax in children in the South-east of Turkey. Pediatr. Int., 2004; 46: 580-582.
7. Guimaraes C.V.A., Donnelly L.F., Warner B.W.: CT findings for blebs and
bullae in children with spontaneous pneumothorax and comparison with
findings in normal age – matched controls. Pediatr. Radiol., 2007; 37:
879-884.
8. Gupta D., Hansell A., Nichols T. i wsp.: Epidemiology of pneumothorax in
England. Thorax, 2000; 55: 666-671.
339
9. Henry M., Arnold T., Harvey J.: Pleural Diseases Group, Standards of
Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax, 2003; 58,supl.1: ii39-ii52.
10. Jordan K.G., Kwong J.S., Flint J. i wsp.: Surgically treated pneumothorax. Radiologic and pathologic findings.Chest, 1997; 111: 280-285.
11. Koziołek R., Ziołkowski J., Lange J. i wsp.: Choroby opłucnej. (w): Choroby układu oddechowego (red. Milanowski A.). Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2000: 160-182.
12. Martinez-Ramos D., Angel-Yepes V., Escrig-Sos J. i wsp.: Usefulness of
computed tomography in determining risk of recurrence after a first episode of primary spontaneous pneumothorax: therapeutic indications. Arch.
Bronconeumol., 2007; 43: 304-308.
13. Noppen M., Verbanck S., Harvey J. i wsp.: Music: a new cause of primary
spontaneous pneumothorax. Thorax, 2004; 59: 722-724.
14. Noppen M., Baumann M.H.: Pathogenesis and treatment of primary spontaneous pneumothorax: an overview. Respiration, 2003; 70: 431-438.
15. O’Lone E., Elphick H.E., Robinson P.J.: Spontaneous pneumothorax in
children: When is invasive treatment indicated? Pediatr Pulmonol, 2008;
43: 41-46.
16. Popiel A.: Odma opłucnowa i krwioplucie u chorych na mukowiscydozę.
Nowa Pediatria, 2005; 1: 30-38.
17. Primrose W.R.: Spontaneous pneumothorax: a retrospective review of
aetiology, pathogenesis and management. Scott. Med. J., 1984; 29: 1520.
18. Rokicki M., Rokicki W., Sieroń-Rokicka B.: O sposobach leczenia samoistnej pierwotnej (idiopatycznej) odmy opłucnowej. Pneumonol. Alergol.
Pol., 2005; 73: 202-206.
19. Tschopp J.-M., Rami-Porta R., Noppen M. i wsp.: Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur. Respir. J., 2006; 28: 637650.
20. Wilcox D.T., Glick P.L., Karamanoukian H.L. i wsp.: Spontaneous pneumothorax: A single institution, 12-year experience in patients under 16
years of age. J. Ped. Surg., 1995; 30: 1452-1454.
21. Wong K.S., Liu H.P., Yeow K.M.: Spontaneous pneumothorax in children.
Acta Paediatr. Taiwan., 2000; 41: 263-265.
Adres do korespondencji:
dr med. Irena Wojsyk-Banaszak Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Szpitalna 27/33, tel.: (61) 849 13 13, fax: (61) 848 01
11, e-mail: [email protected]