Załączniki - ZSP nr 2 Katowice

Załącznik nr 1
Plan finansowy Funduszu Socjalnego
Zespołu Szkolno – Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach
§
Wyszczególnienie
wpływów
4440 Stan środków
na początku roku
Odpis
na zakładowy fundusz
socjalny dla
nauczycieli emerytów
Odpis na zakładowy
fundusz socjalny
dla wszystkich
pracowników
dochody
§
4440
Wyszczególnienie
wydatków
Odpis na fundusz
mieszkaniowy
1) od nauczycieli
emerytów
2) od pozostałych
pracowników
Świadczenie urlopowe
nauczycieli
(na etat …… zł)
Zapomogi dla nauczycieli
emerytów
Dofinansowanie
wypoczynku letniego
dla administracji
i obsługi
Zapomogi losowe
Zapomogi socjalne
Paczki dla dzieci
pracowników
Bony dla pracowników
Dofinansowanie
do działalności
kul. - oświatowej
Razem
Razem
Koszty
Załącznik nr 1
Plan finansowy Funduszu Socjalnego
Zespołu Szkolno – Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Treść
Dofinansowanie
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
Naliczanie Funduszu
…………………
a) Stan Funduszu z roku ubiegłego
b) Odpis:
• podstawowy na nauczycieli
• podstawowy na pracowników
nie będących nauczycielami
• na emerytów i rencistów
c) pozostałe zwiększenie
Wypoczynek dla pracowników
a) Dofinansowanie do wczasów
krajowych:
• zakupionych w biurach
turystycznych
• organizowanych we własnym
zakresie
Wypoczynek oraz imprezy dla dzieci
a) Dofinansowanie do:
• Krajowych kolonii, obozów i
zimowisk
• „zielonych szkół
b) paczki
Sport i turystyka
a) Krajowe wycieczki krajoznawczo –
turystyczne
b) Karnety na basen, wyciągi
c) Bilety wstępu na imprezy
sportowe
Działalność kulturalno – oświatowa
a) Bilety wstępu do kin i teatrów
b) koncerty
Zapomogi
a) zapomogi bezzwrotne
b) pomoc rzeczowa
Cele mieszkaniowe
a) Bezzwrotna pomoc na wydatki
mieszkaniowe
b) Pożyczki na:
• Zakup lokalu mieszkalnego
• Przystosowanie lokalu na cele
mieszkaniowe
• Remonty i modernizację
Inne
…………………
OGÓŁEM:
9.
Koszty
Dochody
Rezerwa finansowa
…………………
…………………
Załącznik nr 2
PRELIMINARZ WYDATKÓW
FUNDUSZU SOCJALNEGO
W ROKU 200…..
Wypłata świadczeń urlopowych dla nauczycieli
…………………….%
Zapomogi dla nauczycieli emerytów
…………………….%
Zapomogi losowe
…………………….%
Zapomogi zdrowotne
…………………….%
Zapomogi socjalne
…………………….%
Dopłata do działalności kulturalno – oświatowej
…………………….%
Dofinansowanie wypoczynku letniego
dla pracowników administracji i obsługi
…………………….%
Paczki dla dzieci pracowników
…………………….%
Załącznik nr 3
Katowice, dnia ……....... 200… r.
.................................................................
(Nazwisko i imię)
.................................................................
Komisja Socjalna
w Zespole Szkolno – Przedszkolnym Nr 2
(data urodzenia)
.................................................................
ul. Sobańskiego 86
w Katowicach
(adres zamieszkania)
.................................................................
(adres zamieszkania)
.................................................................
(telefon domowy)
.................................................................
.................................................................
)miejsce pracy i stanowisko w przypadku aktualnie pracujących
(ostatnio przyznane świadczenie)
.................................................................
W obecnej placówce pracuję od ………..….r.;
nie dotyczy emerytów)
.................................................................
(aktualne miejsce pracy w przypadku emerytów)
.................................................................
Zatrudnienie w wymiarze ……………………….
Umowa zawarta na czas określony/nieokreślony
WNIOSEK
o przyznanie zapomogi losowej, socjalnej, zdrowotnej*
(* niepotrzebne skreślić)
Oświadczenie pracownika lub emeryta - rencisty o dochodach w rodzinie
Wnioskodawca
Data urodzenia
wnioskodawcy
Dochód brutto wnioskodawcy
Wykaz członków
rodziny
Pokrewieństwo
Data urodzenia
Czy uczy się
(w przypadku
dzieci nazwa
szkoły)
Dochód brutto
Dochody: ……………….. zł brutto
Razem wysokość brutto na jednego członka rodziny …………………………….
Ja , niżej podpisana/y ………………….……………………………………………….
(imię i nazwisko)
informuję , że poza emeryturą – rentą nie mam dochodów z innych źródeł. (Wypełniają tylko
emeryci i renciści)
Świadoma/y odpowiedzialności karnej art. 247 Kodeksu karnego oświadczam, że podane
informacje są prawdziwe.
……………………………………………..……………
(podpis pracownika lub emeryta)
Opinia Komisji Socjalnej i Związków Zawodowych
………………………………………………………………………………………………
Przyznano świadczenie w wysokości …………………………..……….. zł
(słownie: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…)
Podpisy członków Komisji:
1. ……………………………..…….
4. ……………………………..…….
7. ……………………………..…….
2. ……………………………..…….
5. ……………………………..…….
8. ……………………………..…….
3. ……………………………..…….
6. ……………………………..…….
9. ……………………………..…….
DECYZJA DYREKTORA
Dyrektor Zespołu Szkolno – Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach, uwzględniając opinie Komisji,
przyznaje/nie przyznaje zapomogę(i)……………….……………… z ZFŚS w wysokości ………………………… zł.
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………….………
(słownie)
……………………………………….
(data, pieczątka i podpis dyrektora)
Załącznik nr 4
Tabela dopuszczalnych bezzwrotnych wypłat dla pracowników
Rodzaj zdarzenia losowego
Wysokość bezzwrotnej
zapomogi
Śmierć pracownika
do 2000,00 zł
Śmierć członka najbliższej rodziny
(współmałżonek, rodzice, dzieci)
do 1500,00 zł
Z tytułu narodzin dziecka
500,00 zł
Z tytułu zdarzenia losowego,
np. zalanie mieszkania, kradzież
od 500,00 zł do 1200,00 zł
Z tytułu trudnej sytuacji materialnej :
a) dochód brutto na osobę w rodzinie
do 1000zł
b) dochód brutto na osobę w rodzinie
od 1000zł do 1400 zł
c) dochód brutto na osobę w rodzinie
powyżej 1400zł
od 800,00 zł do 1000,00 zł
od 600,00 zł do 800,00 zł
od 400,00 zł do 600,00 zł
Z tytułu długotrwałej choroby i kosztów
leczenia – wysokość zapomogi
jest uzależniona od przedstawionych
dokumentów potwierdzających
koszty leczenia, sytuację materialną,
rodzinną;
od 400,00 zł do 1000,00 zł
Z tytułu wypadku przy pracy,
w drodze do pracy lub z pracy.
od 400,00 zł do 1000,00 zł
Katowice, dn. …………… 20…. r.
……………………………….……….………
(pieczęć placówki)
Decyzja
Nr ....../20… z dnia ................................. 20… r.
Dyrektora Zespołu Szkolno – Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach
Dyrektor Zespołu Szkolno – Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach,
uwzględniając opinię Komisji socjalnej,
przyznaje
Pani/Panu ....................................................................
zapomogę socjalną z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
w wysokości ………………………… zł brutto
(słownie: ………………………………………….…………………………………).
……………….…………………………………………….…….
(pieczątka i podpis dyrektora)
Załącznik nr 5
Tabela dofinansowania do wypoczynku
Lp.
Dochód na osobę w
rodzinie brutto
(za okres I – XII ubiegłego
roku – dane z zeznania
podatkowego za ubiegły
rok)
Kwota dofinansowania do
wypoczynku
zorganizowanego
1.
do 500 zł
600 zł
2.
501 – 1000 zł
500 zł
3.
1001 – 1500 zł
400 zł
4.
1501 – 2000 zł
300 zł
5.
powyżej 2000 zł
200 zł
Kwota dofinansowania do
wypoczynku
zorganizowanego we
własnym zakresie
Tabela dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży
Lp.
Dochód na osobę w rodzinie brutto
(za okres I – XII ubiegłego roku – dane z
zeznania podatkowego za ubiegły rok)
1.
do 500 zł
2.
501 – 1000 zł
3.
1001 – 1500 zł
4.
powyżej 1500 zł
Kwota dofinansowania do wypoczynku
Załącznik nr 6
Dofinansowanie działalności kulturalno – oświatowej i sportowo – rekreacyjnej
1. Dofinansowanie do imprez, wymienionych w § 11 ust. 1 pkt 1 Regulaminu wynosi:
1) przy dochodzie nie przekraczającym 900 zł na osobę
a) 70%, gdy cena biletu wynosi do 80 zł
b) 60%, gdy cena biletu wynosi do 140 zł
2) Przy dochodzie przekraczającym 900 zł na osobę
a) 50%, gdy cena biletu wynosi do 80 zł
b) 40%, gdy cena biletu wynosi do 140 zł
Dofinansowanie do biletów wstępu (z § 11 ust 1 pkt 1) przysługuje 3 razy w roku.
2. Dofinansowanie do świadczeń określonych w § 11 ust. 1 pkt 2 Regulaminu wynosi:
1) gdy koszt osobodnia wynosi maksymalnie 120 zł, dofinansowanie wynosi:
a) 60% ceny przy dochodzie nie przekraczającym 900 zł na osobę,
b) 50% ceny przy dochodzie przekraczającym 900 zł na osobę,
2) Gdy koszt osobodnia przekracza kwotę 120 zł, dofinansowanie wynosi:
a) 50% ceny przy dochodzie nie przekraczającym 900 zł na osobę,
b) 40% ceny przy dochodzie przekraczającym 900 zł na osobę
3. Dofinansowanie do świadczeń określonych w § 11 ust. 1 pkt 2 Regulaminu przysługuje 2
razy w roku, maksymalnie do 5 osobodni.
4. Karnety na basen i wyciągi narciarskie zakupuje pracodawca i są one bezpłatne. Prawo do
korzystania z tych karnetów posiada każdy pracownik wraz z rodziną. Ze względu na
rotacyjny charakter tej usługi, prowadzona jest ewidencja wydawania karnetów.
5. Dofinansowanie do imprez, wymienionych w § 11 ust. 1 pkt 3 Regulaminu wynosi 50%
ceny biletu wstępu, z tym, że osobie uprawnionej przysługuje dopłata do 2 biletów w
ciągu roku kalendarzowego.
6. Dofinansowanie do działalności kulturalno – oświatowej i sportowo – rekreacyjnej
uzależnione jest od zgromadzonych funduszy.
Załącznik nr 7
Zasady udzielania pomocy z ZFŚS na cele mieszkaniowe
§1
1. Środki Funduszu w zakresie pomocy mieszkaniowej przeznacza się na:
1) pokrycie kosztów związanych z zakupem lokalu mieszkalnego lub uzupełnieniem
wkładu mieszkaniowego,
2) przystosowanie pomieszczeń na cele mieszkaniowe,
3) remonty i modernizację:
a) lokali mieszkalnych,
b) domów jednorodzinnych.
§2
1. Z pomocy na cele mieszkaniowe, o których mowa w § 1, mogą korzystać pracownicy
zatrudnieni na podstawie mianowania lub na czas nieokreślony po przepracowaniu, co
najmniej dwóch lat w Zespole Szkolno – Przedszkolnym Nr 2 w Katowicach (Szkoła
Podstawowa Nr 32 im. Bohaterów Monte Cassino, Miejskie Przedszkole Nr 43) oraz
emeryci i renciści – byli pracownicy.
2. Pożyczka na cele mieszkaniowe jest przyznawana na warunkach pomocy zwrotnej.
3. Pożyczka udzielona na cele mieszkaniowe wymaga poręczenia przez dwóch żyrantów,
którzy są zatrudnieni w Zespole na podstawie mianowania lub umowy o pracę na czas
nieokreślony. Jeden gwarant może poręczyć maksymalnie dwie pożyczki.
4. Czas spłaty pożyczki określa się na 3 lata.
5. Pożyczki są oprocentowane w wysokości 3% w skali roku.
6. Spłata pożyczki następuje wg zasad określonych w umowie zawartej pomiędzy
pożyczkobiorcą a zakładem pracy.
7. Pomoc na cele mieszkaniowe będzie udzielana zgodnie z kolejnością składanych
wniosków w ramach posiadanych środków Funduszu. W szczególnie uzasadnionych
przypadkach losowych można przyznać pożyczkę poza kolejnością.
8. O powtórne przyznanie pożyczki osoba uprawniona może złożyć wniosek po spłacie
poprzedniej pożyczki.
9. Niespłacona pożyczka podlega natychmiastowej spłacie wraz z odsetkami w
przypadku:
1) porzucenia pracy przez pracownika,
2) rozwiązania z pracownikiem stosunku pracy w trybie art. 52 Kodeksu Pracy. W
pozostałych przypadkach rozwiązania umowy o pracę, spłata pożyczki następuje w
terminach i ratach określonych w umowie.
10. W razie zaprzestania spłat pożyczki przez pożyczkobiorcę, zobowiązania spłat przenosi
się solidarnie na poręczycieli.
11. Pożyczka niespłacona przez zmarłego pożyczkobiorcę nie podlega spłacaniu przez
poręczycieli. Pozostałej kwoty zadłużenia dochodzić się będzie u spadkobiercy
zmarłego lub może ona ulec umorzeniu na wniosek dzieci lub rodziców zmarłego.
Decyzję o umorzeniu może podjąć również dyrektor Zespołu.
§3
1. Pożyczka na cel, o którym mowa w § 1 pkt 1, wynosi 5% wartości poniesionych
kosztów, jednak nie więcej niż 4000 zł,
2. Podstawą udzielenia pożyczki jest przedłożenie aktu notarialnego potwierdzającego
dokonanie zakupu lokalu mieszkalnego.
3. Pożyczka na cel, o którym mowa w § 1 pkt 2, wynosi 5% wartości kosztorysowej
przystosowania lokalu na cele mieszkaniowe, jednak nie więcej niż 3000 zł.
4. Pożyczka na cel, o którym mowa w § 1 pkt 3a, wynosi do 2500 zł.
5. Pożyczka na cel, o którym mowa w § 1 pkt 3b, wynosi do 3000 zł.
§4
1. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosków (załącznik nr 8) w sprawie pożyczki na cele
mieszkaniowe sporządza się pisemną umowę – według wzoru stanowiącego załącznik
nr 9.
§5
1. Spłata udzielonych pożyczek rozpoczyna się po upływie jednego miesiąca od dnia jej
udzielenia.
2. Zawieszenie spłaty pożyczki na okres 6 miesięcy może nastąpić w szczególnie
uzasadnionych przypadkach na wniosek pożyczkobiorcy.
3. Jeżeli sytuacja materialna, rodzinna lub mieszkaniowa pożyczkobiorcy uległa
znacznemu pogorszeniu, to okres spłaty pożyczki może zostać przedłużony do 5 lat.
4. Przypadki, o których mowa w pkt 2 i 3, wymagają indywidualnego rozpatrzenia przez
komisję socjalną, a ostateczna decyzja należy do pracodawcy.
Załącznik nr 8
WNIOSEK
o przyznanie pożyczki na cele mieszkaniowe ze środków ZFŚS
(Data wpływu wniosku)
……………………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko wnioskującego)
……………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………
(zajmowane stanowisko)
CZĘŚĆ A
1
Proszę o udzielenie pożyczki na :
1) pokrycie kosztów związanych z zakupem lokalu mieszkalnego,
2) przystosowanie pomieszczeń na cele mieszkaniowe,
3) remonty i modernizację:
a) lokalu mieszkalnego
b) domu jednorodzinnego
Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej
wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem
faktycznym:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość osiąganych
dochodów za okres
ostatnich trzech
miesięcy
1.
2.
3.
4.
5.
Dochody łącznie
Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi: ………………………………………………….
Proszę o udzielenie pożyczki z ZFŚS w wysokości …………………………………………………………………………..
Termin spłaty pożyczki będzie określać umowa zawarta pomiędzy pracodawcą a pożyczkobiorcą.
Uzasadnienie wniosku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Załączniki do wniosku:
1. akt notarialny potwierdzający zakup lokalu mieszkalnego,
2. Orientacyjny kosztorys remontu, modernizacji mieszkania lub domu jednorodzinnego,
3. Orientacyjny kosztorys przystosowania pomieszczeń na cele mieszkaniowe.
………………………………………………………………
(miejscowość, data)
1
Wskazać odpowiedni wariant
…………………………………………………………
(podpis wnioskującego)
Dodatkowe informacje2:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
(data zatrudnienia wnioskującego)
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
(rok otrzymania ostatniej pożyczki)
CZĘŚĆ B
Decyzja pracodawcy o przyznaniu pożyczki
1. Przyznaję pożyczkę na …………………………………………………………………………………………… w
wysokości…………………………… zł (słownie zł ……………………………………………………………….)
2. Terminy spłaty pożyczki zostaną określone w umowie w sprawie przyznania pożyczki.
Uzgodniono z zakładową organizacją związkową
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. (podpis przedstawiciela związku zawodowego)
Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia pożyczki
1. Odmawiam udzielenia pożyczki …………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko wnioskującego)
2. Uzasadnienie odmowy przyznania pożyczki:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uzgodniono z zakładową organizacją związkową
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. (podpis przedstawiciela związku zawodowego)
…………………………………………………..
(miejscowość i data)
2
Wypełniają członkowie komisji socjalnej
………………………………………………………
(podpis pracodawcy)
Załącznik nr 9
UMOWA
W sprawie pożyczki na cele mieszkaniowe
Zawarta w dniu …………………………… pomiędzy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
(nazwa i adres zakładu pracy)
Reprezentowanym przez:
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
zwanym dalej „Pracodawcą”
a Panią/Panem
……………………………………………………………………………………………………
zatrudnioną/ym w
……………………………………………………………………………………………………
zamieszkałą/ym w
……………………………………………………………………………………………………
zwaną/ym dalej „Pożyczkobiorcą”
§1
1. Zgodnie z decyzją z dnia ……………………………, na podstawie załącznika nr 8 do
Regulaminu ZFŚS obowiązującego w Zespole Szkolno – Przedszkolnym Nr 2 w
Katowicach została Pani/Panu przydzielona pożyczka …………………………………………… w
wysokości ……………………. Zł (słownie zł ……………………………………………………………………….)
2. Oprocentowanie pożyczki wynosi ……………..% w stosunku rocznym.
§2
1. Przyznana pożyczka podlega spłacie w całości, a okres jej spłaty wynosi ………………………
2. Początek spłaty następuje od dnia ………………………………………………… r.
§3
Udzieloną pożyczkę rozkłada się na równe miesięczne raty w wysokości …………….. zł każda.
§4
W razie nieterminowego wpłacania rat przez Pożyczkobiorcę, Pracodawca jest
upoważniony do dokonywania potrąceń zaległości z wynagrodzenia Pożyczkobiorcy na
zasadach określonych a art. 87 Kodeksu pracy.
§5
Niespłacona kwota pożyczki podlega natychmiastowej spłacie w przypadku gdy:
a) nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy, lub
b) nastąpiła sprzedaż lokalu mieszkalnego, na zakup którego udzielono pożyczki.
§6
Udzielenie pożyczki, o której mowa w § 1 niniejszej umowy, uzależnione jest od
poręczenia, co najmniej dwóch osób będących pracownikami Zespołu Szkolno –
Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach, z którymi zawarto umowę o pracę na czas
nieokreślony lub przez mianowanie.
§7
1. Zmiana warunków zawartych w niniejszej umowie może być dokonana wyłącznie w
formie pisemnej.
2. Jakiekolwiek ustne ustalenia dotyczące zmiany warunków tej umowy są nieważne.
§8
Sprawy, których nie uregulowano w niniejszej umowie podlegają przepisom Regulaminu
ZFŚS obowiązującego u Pracodawcy.
§9
Pożyczkobiorca oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem, o którym mowa w § 8
niniejszej umowy.
§ 10
Niniejszą umowę sporządzono w ………… jednobrzmiących egzemplarzach, z których po
jednym otrzymują: Pożyczkobiorca, Pracodawca, Poręczyciele oraz …………………………………..
Poręczyciele:
1. ……………………………………………………………………….., nr dow. osob. ……………………………………
(Imię i nazwisko)
zam. …………………………………………………………………………………………………………………………….......
2. ……………………………………………………………………….., nr dow. osob. ……………………………………
(Imię i nazwisko)
zam. …………………………………………………………………………………………………………………………….......
W przypadku, gdy Pożyczkobiorca nie spłaci – na warunkach określonych tą umową –
udzielonej pożyczki, wyrażamy zgodę na potrącenie zadłużenia Pożyczkobiorcy z tego
tytułu z naszych wynagrodzeń.
1. ……………………………………………………………….
(podpis poręczyciela)
2. ……………………………………………………………….
(podpis poręczyciela)
…………………………………………………………..
(Pożyczkobiorca)
………………………………………………..
(Pracodawca)
Załącznik nr 10
WNIOSEK
o dofinansowanie do wypoczynku urlopowego ze środków ZFŚS
(Data wpływu wniosku)
……………………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko wnioskującego)
……………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………
(zajmowane stanowisko)
CZĘŚĆ A
Proszę o dofinansowanie do wypoczynku urlopowego w formie wczasów1:
a) zakupionych w biurach turystycznych,
b) profilaktyczno – leczniczych, w tym także obejmujących
uzdrowiskowe,
c) organizowanych we własnym zakresie, tzw. „wczasów pod gruszą”.
leczenie
Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania
ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków mojej rodziny:
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Wysokość osiąganych
dochodów za okres
ostatnich trzech miesięcy
1.
2.
3.
4.
5.
Dochody łącznie
Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi: ………………………………………………....
1
Zaznaczyć odpowiedni wariant
CZĘŚĆ B
Decyzja pracodawcy o udzieleniu dofinansowania do wypoczynku urlopowego
1. Przyznaję dofinansowanie do wypoczynku urlopowego w formie:
……………………………………………………………………………………………………………………..2
następującym osobom uprawnionym, wymienionym we wniosku:
a) ……………………………………………………………………………………………………..
b) ……………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………………………………..
2. Wysokość dofinansowania wynosi łącznie …………………………………………….. zł
(słownie zł……………………………………….…………………………………………………………………………..)
Powyższą kwotę ustalono na podstawie tabeli stanowiącej Załącznik nr 5 Regulaminu
ZFŚS obowiązującego w Zespole Szkolno – Przedszkolnym Nr 2 w Katowicach.
Uzgodniono z zakładową organizacją związkową
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. (podpis przedstawiciela związku zawodowego)
Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia dofinansowania do wypoczynku urlopowego
1. Odmawiam udzielenia dofinansowania do wypoczynku urlopowego w formie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………2
następującym osobom uprawnionym, wymienionym we wniosku:
a) ……………………………………………………………………………………………………..
b) ……………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………………………………..
2. Odmowę uzasadniam tym, że …………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać przyczynę odmowy, zgodnie z przepisami Regulaminu ZFŚS)
Uzgodniono z zakładową organizacją związkową
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. (podpis przedstawiciela związku zawodowego)
…………………………………………………….
(miejscowość, data)
2
Wybrać właściwy wariant
………………………………………………
(podpis pracodawcy)
Załącznik nr 11
WNIOSEK
o dofinansowanie do wypoczynku dzieci i młodzieży ze środków ZFŚS
(Data wpływu wniosku)
……………………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko wnioskującego)
……………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………
(zajmowane stanowisko)
CZĘŚĆ A
Proszę o dofinansowanie do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie1:
a) kolonii i obozów,
b) „zielonych szkół” organizowanych w okresie trwania roku szkolnego.
Wniosek o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania
ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków mojej rodziny:
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej
wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem
faktycznym:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Wysokość osiąganych
dochodów za okres
ostatnich trzech miesięcy
1.
2.
3.
4.
5.
Dochody łącznie
Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi: ………………………………………………....
1
Zaznaczyć odpowiedni wariant
CZĘŚĆ B
Decyzja pracodawcy o udzieleniu dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży
1. Przyznaję dofinansowanie do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie:
……………………………………………………………………………………………………………………..2
następującym osobom uprawnionym, wymienionym we wniosku:
a) ……………………………………………………………………………………………………..
b) ……………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………..
2. Wysokość dofinansowania wynosi łącznie …………………………………………….. zł
(słownie zł……………………………………….…………………………………………………………………………..)
Powyższą kwotę ustalono na podstawie tabeli stanowiącej Załącznik nr 5 Regulaminu
ZFŚS obowiązującego w Zespole Szkolno – Przedszkolnym Nr 2 w Katowicach.
Uzgodniono z zakładową organizacją związkową
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. (podpis przedstawiciela związku zawodowego)
Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży
1. Odmawiam udzielenia dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………2
następującym osobom uprawnionym, wymienionym we wniosku:
a) ……………………………………………………………………………………………………..
b) ……………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………..
2. Odmowę uzasadniam tym, że …………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać przyczynę odmowy, zgodnie z przepisami Regulaminu ZFŚS)
Uzgodniono z zakładową organizacją związkową
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. (podpis przedstawiciela związku zawodowego)
…………………………………………………….
(miejscowość, data)
2
Wybrać właściwy wariant
………………………………………………
(podpis pracodawcy)