Zapotrzebowanie na czynnik krzepnięcia Wzór Imię i

Zapotrzebowanie na czynnik krzepnięcia
Wzór
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………………………….……
PESEL
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Rodzaj skazy krwotocznej oraz postać:
hemofilia A
ciężka
umiarkowana
lekka
hemofilia B
ciężka
umiarkowana
lekka
choroba von Willebranda
typ I
typ II
typ III
niedobór czynnika VII
niedobór czynnika XIII
niedobór fibrynogenu
nabyta hemofilia
inne*
*podać jakie ...................................................................................................................................................................
Obecność inhibitora:
niskie miano
(poniżej 5 jednostek Bethesda)
wysokie miano
(powyżej 5 jednostek Bethesda)
Rodzaj czynnika krzepnięcia (nazwa)
czynnik VIII
rekombinowany czynnik VIIa
rekombinowany czynnik VIII
koncentrat fibrynogenu
czynnik IX
czynnik XIII
rekombinowany czynnik IX
czynnik VIII zawierający czynnik von Willebranda
koncentrat aktywnego zespołu protrombiny aPCC
koncentrat zespołu protrombiny PCC
koncentrat czynnika VII
Data (dd-mm-rrrr)
Zalecana iIość czynnika ……………………………………………………………………………………………………………………..
Wskazania do wydania czynników krzepnięcia, zgodnie z aneksem nr 2 do programu polityki zdrowotnej pn. "Narodowy Program
Leczenia Hemofilii na lata 2005-2011":
1. Czynnik VIII
leczenie domowe chorego na ciężką hemofilię A
program ITI u aktualnie zakwalifikowanego (od pierwszego dnia roku kalendarzowego) dorosłego z hemofilią A powikłaną inhibitorem czynnika VIII
wykonanie zabiegu operacyjnego ze wskazań życiowych
wykonanie zabiegu planowego według wskazań lekarskich
krótkoterminowa profilaktyka wtórna u dorosłego
inne:
np.: leczenie domowe Hemofilia A łagodne postacie(wylewy, krwawienia)
np.: leczenie szpitalne Hemofilia A łagodne postacie(wylewy, krwawienia, niewielki zabieg chirurgiczny)
2. Rekombinowany czynnik VIII dla nowozdiagnozowanych dzieci z ciężką postacią hemofilii A, wcześniej nie leczonych czynnikami osoczopochodnymi, faktycznie objętych terapeutycznym
programen zdrowotnym NFZ pn. "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B"
zabezpieczenie wylewów środstawowych
zabezpieczenie zabiegów chirurgicznych
3. Czynnik IX
leczenie domowe chorego na ciężką hemofilię B
wykonanie zabiegu operacyjnego ze wskazań życiowych
wykonanie zabiegu planowego według wskazań lekarskich
krótkoterminowa profilaktyka wtórna u dorosłego
inne:
np.: leczenie domowe Hemofilia B łagodne postacie(wylewy, krwawienia)
np.: leczenie szpitalne Hemofilia B łagodne postacie(wylewy, krwawienia, niewielki zabieg chirurgiczny)
str. 1
4. Rekombinowany czynnik IX dla nowozdiagnozowanych dzieci z ciężką postacią Hemofilii A, wcześniej nie leczonych czynnikami osoczopochodnymi, faktycznie objętych terapeutycznym
programen zdrowotnym NFZ pn. "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B"
zabezpieczenie wylewów środstawowych
zabezpieczenie zabiegów chirurgicznych
5. Czynnik VIII zawierający czynnik von Willebranda , zarejestrowany ze wskazaniem do leczenia choroby von Willebranda)
leczenie domowe chorego na chorobę von Willebranda o najcięższym przebiegu klinicznym
pilny zabieg u pacjenta z cięźką postacią choroby von Willebranda
inne:
………………………………………………………
6. Koncentrat zespołu protrombiny (PCC)
zabezpieczenie krwawień u pacjenta z niedoborem czynnika X, czynnika II oraz złożonym niedoborem czynników kompleksu protrombiny
inne:
………………………………………………………
7. Koncentrat aktywowanego zespołu protrombiny (aPCC)
leczenie krwawień u chorego z inhibitorem czynnika VIII o wysokim mianie
leczenie krwawień u chorego z inhibitorem czynnika IX o wysokim mianie
leczenie krwawień zagrażajacych życiu u chorego z inhibitorem czynnika VIII o wysokim mianie
leczenie krwawień zagrażajacych życiu u chorego z inhibitorem czynnika IX o wysokim mianie
zabieg operacyjny ze wskazań życiowych u chorego z inhibitorem czynnika VIII o wysokim mianie
zabieg operacyjny ze wskazań życiowych u chorego z inhibitorem czynnika IX o wysokim mianie
leczenie krwawień u chorego w przebiegu nabytej hemofilii
osłona dużego zabiegu chirurgicznego u pacjenta z niedoborem czynnika VII
leczenie krwawień zagrażających życiu u chorego z niedoborem czynnika VII
osłona dużego zabiegu chirurgicznego u chorego z ciężką trombocytopartią
leczenie krwawień zagrażających życiu u chorego z ciężką trombocytopatią
obecność alloprzeciwciał przeciwpłytkowych
inne:
………………………………………………………
8. Rekombinowany czynnik VIIa
leczenie krwawień u chorego z inhibitorem czynnika VIII o wysokim mianie
leczenie krwawień u chorego z inhibitorem czynnika IX o wysokim mianie
leczenie krwawień zagrażających życiu u chorego z inhibitorem czynnika VIII o wysokim mianie
leczenie krwawień zagrażających życiu u chorego z inhibitorem czynnika IX o wysokim mianie
wykonanie zabiegów operacyjnych ze wskazań życiowych u chorego z inhibitorem czynnika VIII o wysokim mianie
wykonanie zabiegów operacyjnych ze wskazań życiowych u chorego z inhibitorem czynnika IX o wysokim mianie
leczenie krwawień u chorego w przebiegu nabytej hemofilii
osłona dużych zabiegów chirurgicznych u pacjenta z niedoborem czynnika VII
leczenie krwawień zagrażających życiu u chorego z niedoborem czynnika VII
osłona dużych zabiegów chirurgicznych u chorego z ciężką trombocytopatią
leczenie krwawień zagrażających życiu u chorego z ciężką trombocytopatią
obecność alloprzeciwciał przeciwpłytkowych
inne:
…………………………………………………..
9. Koncentrat czynnika VII
nagły zabieg operacyjny
planowy zabieg operacyjny
leczenie domowe - zabezpieczenie bieżących krwawień u chorego z niedoborem czynnik VII
inne:
…………....………………………………………………………………………………………..
10. Koncentrat fibrynogenu
leczenie chorego z hypofibrynogenemią
inne:
……………………………………………………………………………………………………..
11. Koncentrat czynnika XIII
bezterminowa profilaktyka krwawień u pacjenta z niedoborem czynnika XIII
inne:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………
data
………………………………………………….
czytelny podpis i pieczątka lekarza
str. 2