Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury u ciężarnych po

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 40-44, 2007
Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury
u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim
SŁAWOMIR ŚWIDERSKI, ALEKSANDRA MAJEWSKA, JOANNA WARMBIER,
MAREK BILAR, ELŻBIETA RONIN-WALKNOWSKA
Predictors of vaginal delivery in pregnants after prior cesarean section
In the study we analysed the history of 225 women after one prior cesarean section, who attempted the trial of vaginal labour in the
next pregnancy. 134 (59,6%) of them delivered vaginally and in 91 (40,4%) cases cesarean section was needed. To identify predictors
of successful trial of labour in investigated group we analysed: women’s age, duration of pregnancy, neonatal birth weight, obstetric
history and initial obstetric examination at the beginning of the first stage of labour. We proved that neonatal birth weight, cervical
effacement at the beginning of labour and prior vaginal delivery are favorable factors for natural labour. The maternal age, duration
of pregnancy and labour induction are not predictors of the success of vaginal delivery in women after one cesarean section.
VBAC (vaginal birth after caesarean delivery), vaginal delivery, cesarean section
Key words:
Wstęp
Cięcie cesarskie jest dziś najczęściej wykonywanym
na świecie zabiegiem operacyjnym u kobiet. Odsetek cięć
cesarskich w wielu krajach, w tym w USA, przekroczył 25%
i stale rośnie. Co za tym idzie rośnie również liczba kobiet,
które w kolejną ciążę wkraczają z „bagażem” uprzednio
przebytego cięcia cesarskiego. Postawione na początku XX
wieku przez E. Craigina hasło Once Cesarean, always a
Cesarean („raz cięcie, zawsze cięcie”) w dzisiejszym położnictwie nie znajduje już uzasadnienia, mimo że przez
wiele lat kobiety, które przebyły cięcie cesarskie w kolejnych porodach rozwiązywane były obligatoryjnie cięciem
cesarskim. Dopiero badania lat 70. i 80., a szczególnie stanowisko American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), które określiło poród drogami natury po
cięciu cesarskim jako „bezpieczny i akceptowalny”, doprowadziły do upowszechnienia porodów fizjologicznych w
tej grupie ciężarnych.
W większości przypadków u kobiet po jednym przebytym cięciu cesarskim, w kolejnych ciążach, możliwy jest
poród drogami natury [10, 14]. Mimo to odsetek cięć cesarskich wśród rodzących po przebytym uprzednio cięciu
cesarskim jest znacznie wyższy niż w ogólnej populacji.
Spowodowane jest to z jednej strony sytuacjami klinicznymi, w których wykonanie kolejnego cięcia cesarskiego,
bez próby porodu drogami natury, jest postępowaniem
koniecznym. Inną przyczyną jest obawa o pęknięcie macicy w bliźnie po histerotomii, ponieważ ryzyko tego powikłania, jakkolwiek niewielkie (0,6-1,5%) [8, 11], powinno
być brane pod uwagę. W związku z tym istotnego znaczenia nabierają czynniki, które pozwoliłyby na prognozowanie pomyślnego przebiegu porodu drogami natury
u tych ciężarnych.
Celem pracy była ocena czynników mających znaczenie rokownicze w prognozowaniu porodu drogami
natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim.
Materiał i metoda
Ocenie poddano przebieg porodu u 225 ciężarnych po
przebytym cięciu cesarskim, rodzących w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie w okresie od
stycznia 2000 do czerwca 2007 roku. Wzięto pod uwagę
jedynie te ciężarne, u których w aktualnej ciąży podjęto
próbę porodu drogami natury, natomiast nie analizowano
przypadków, w których z różnych wskazań podjęto decyzję o elektywnym zakończeniu ciąży cięciem cesarskim.
Nie analizowano również przypadków rodzących po
dwóch lub więcej cięciach cesarskich (mimo odnotowania
dwóch porodów drogami natury u kobiet w tej grupie),
ponieważ na ogół fakt przebycia dwóch cięć cesarskich
jest w naszym ośrodku wskazaniem do zakończenia kolejnej ciąży również cięciem cesarskim.
Do grupy DN zaliczono 134 rodzące (59,6%), u których
poród zakończył się drogami natury, natomiast do grupy
CC zaliczono 91 rodzących (40,4%), u których po nieskutecznej próbie porodu wykonano z różnych wskazań
cięcie cesarskie.
Przeanalizowano czynniki mogące wpływać na powodzenie porodu drogami natury, takie jak wiek ciężarnych,
czas trwania ciąży, masę urodzeniową noworodka, stan
szyjki macicy w chwili rozpoczęcia porodu, przebyte
w przeszłości porody drogami natury. Ocenie poddano
również sposób rozpoczęcia się porodu (samoistna czynność skurczowa, indukcja porodu).
Do obliczeń statystycznych, celem oceny normalności
rozkładu zastosowano test Shapiro-Wilka. Porównania wartości niezależnych, ze względu na brak rozkładu normalnego analizowanych cech, dokonano przy użyciu testu
nieparametrycznego U Manna-Whitneya. Analizę zależności między cechami jakościowymi przeprowadzono przy
pomocy testu chi . Za różnicę istotną statystycznie przyjęto p < 0,05.
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin
2
Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury u cięźarnych po przebytym cięciu cesarskim
W celu wyznaczenie wartość odcięcia zastosowano
krzywą ROC (Receiver Operating Characteristic curve).
Obliczono czułość i swoistość wraz z przedziałami ufności
(95% CI), a także wskaźnik wiarygodności (LR – likelihood
ratio).
Wyniki
Dane dotyczące wieku rodzących, czasu trwania ciąży
i masy urodzeniowej noworodków oraz wyniki obliczeń
statystycznych przedstawiono w tabeli 1.
Średni wiek kobiet w grupie PD wynosił 30 lat, natomiast w grupie CC wynosił 31. lat. Wartości te nie różniły
się od siebie w sposób istotny statystycznie. Podobnie nie
różnił się istotnie statystycznie średni czas trwania ciąży,
który w grupach PD i CC wynosił odpowiednio 39 tygodni
i jeden dzień oraz 39 tygodni i trzy dni.
Średnia masa urodzeniowa noworodka w grupie PD
wynosiła 3125 g i była statystycznie istotnie niższa, niż w
grupie CC (3350 g) – p < 0,001. W grupie kobiet, u których
poród drogami natury nie powiódł się, stwierdzono 5
noworodków z masą > 4000 g (5,5%), podczas gdy w grupie
PD odnotowano jedynie dwa takie przypadki (1,5%).
W celu oceny wpływu dojrzałości szyjki macicy na powodzenie porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim przeanalizowano rozwarcie szyjki
macicy w momencie rozpoczęcia się porodu oraz jej
dojrzałość do porodu wyrażoną w skali Bishopa. Dane
przedstawiono w tabeli 2.
Jak wynika z danych przedstawionych w tabeli 2, dojrzałość szyjki macicy wyrażona zarówno w postaci rozwarcia części pochwowej szyjki macicy, jak i w skali Bishopa,
była statystycznie istotnie większa w grupie PD, w porównaniu z grupą CC.
W celu wyznaczenia wartości odcięcia początkowego
rozwarcia szyjki macicy zastosowano krzywą ROC. Pozwoliła ona na wyznaczenie wartości odcięcia początkowego
rozwarcia szyjki macicy na wartości > 2,5 cm (AUC 0,701,
czułość 67,91, swoistość 64,84, LR 1,93) – rycina 1.
Podobną analizę krzywej ROC przeprowadzono dla
określenia wartości odcięcia dojrzałości szyjki macicy
w skali Bishopa. Wykazała ona, że pomyślnym rokowniczo
jest stan szyjki macicy, której można przyporządkować
powyżej 5 punktów w skali Bishopa (AUC 0,678, czułość
58,96, swoistość 68,13, LR 1,85) – rycina 2.
Porównano również rodność ciężarnych (pierwiastka/wieloródka) oraz sposób rozpoczęcia się porodu
(poród samoistny/indukcja porodu). Dane oraz wyniki obliczeń statystycznych przedstawiono w tabeli 3.
W grupie kobiet, u których powiodła się próba porodu
drogami natury (PD), wieloródki stanowiły 35,8%, podczas
gdy w grupie CC jedynie 17,6%. Różnica ta jest wysoce
istotna statystycznie (p < 0,005). Świadczy o tym, że przebyty poród drogami natury jest korzystnym prognostycznie czynnikiem u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim. Nie stwierdzono natomiast wpływu indukcji porodu
41
na powodzenie porodu drogami natury; odsetek kobiet, u
których indukowano poród (przez wlew dożylny z oksytocyną lub podane doszyjkowo prostaglandyny) w obu grupach PD i CC był podobny i wynosił odpowiednio 20,1%
oraz 24,2%.
Analizie poddano wskazania do cięcia cesarskiego
u tych ciężarnych, u których poród drogami natury nie powiódł się. Najczęstszym wskazaniem był brak postępu porodu z powodu niepodatności szyjki macicy. Dopiero na
drugim miejscu znalazło się podejrzenie rozchodzenia się
blizny po uprzednim cięciu cesarskim. Dane przedstawiono w tabeli 4.
Dyskusja
W przedstawionym przez nas materiale 59,6% porodów drogami natury u kobiet po przebytym w przeszłości
cięciu cesarskim zakończyło się powodzeniem. W piśmiennictwie odsetek ten waha się w granicach od 56 do 80%
[2, 6, 9]. Stosunkowo niski odsetek powodzeń porodu drogami natury w materiale własnym można tłumaczyć
faktem, iż w naszym ośrodku podejmowaliśmy próbę porodu w ciężarnych, u których wskazaniem do poprzedniego cięcia była dystocja szyjkowa, co zdaniem niektórych autorów znacznie zmniejsza szansę powodzenia lub
wręcz powinno skłaniać do wykonania cięcia cesarskiego
bez próby porodu.
Wśród licznych czynników branych pod uwagę w prognozowaniu powodzenia porodu drogami natury istotną rolę
odgrywa masa ciała płodu. Stwierdzana makrosomia płodu
zmniejsza szansę na poród naturalny [5, 9, 12]. W przedstawionym przez nas materiale stwierdziliśmy jedynie 7 noworodków o masie ciała powyżej 4000 g, z czego tylko w dwóch
przypadkach poród zakończył się drogami natury. Tak mała
liczba przypadków utrudnia stawianie pewnych wniosków. Natomiast analiza średniej masy urodzeniowej noworodków w obu grupach ciężarnych wykazała, że noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego po nieudanej próbie porodu są statystycznie istotnie większe, w porównaniu z urodzonymi drogami natury.
Innym czynnikiem branym pod uwagę w kontekście
powodzenia porodu drogami natury jest zaawansowanie
ciąży.
W materiale własnym nie stwierdziliśmy różnic między oboma grupami dotyczących czasu trwania ciąży. Do
podobnych wniosków doszli Durnwald i wsp. [3], którzy
stwierdzali zakończenie porodu drogami natury po
uprzednim cięciu cesarskim z podobną częstością w porodzie przedwczesnym i w ciąży donoszonej. Z kolei
zdaniem Quiñones i wsp. [13] w ciąży niedonoszonej szansa na poród drogami natury u kobiet po przebytym cięciu
cesarskim jest większa; wynosi ona 82%, podczas gdy w
ciąży donoszonej tylko 74%. Różnica ta była istotna statystycznie. Coassolo i wsp. [1] stwierdzili częstsze niepowodzenie próby porodu drogami natury u ciężarnych po
spodziewanym terminie porodu.
42
S. Świderski, A. Majewska, J. Warmbier, M. Bilar, E. Ronin-Walknowska
Tabela 1. Porównanie wieku kobiet, czasu trwania ciąży oraz masy urodzeniowej noworodków w grupach kobiet
po przebytym uprzednio cięciu cesarskim, rodzących drogami natury (PD) oraz cięciem cesarskim (CC)
PD
CC
p <*
Grupa
Med.
Min.
Maks.
Med.
Min.
Maks.
30
31
Wiek [lata]
21
43
21
44
n.s.
39+1
39+3
Czas trwania ciąży [tygodnie+dni]
26+5
41+6
27+1
42+3
n.s.
3350
0,001
Masa urodzeniowa noworodka [g] 3125
900
4300
850
4400
* – test U Manna-Whitneya
Tabela 2. Porównanie rozwarcia szyjki macicy oraz dojrzałości szyjki macicy w skali Bishopa w grupach kobiet
po przebytym uprzednio cięciu cesarskim, rodzących drogami natury (PD) oraz cięciem cesarskim (CC)
PD
CC
p <*
Grupa
Med. Min. Maks. Med. Min. Maks.
Rozwarcie [cm]
3,0
0,5
10
20
0
8
0,0001
6
4
0,0001
Dojrzałość szyjki macicy w skali Bishopa [pkt]
0
13
0
13
* – test U Manna-Whitneya
Tabela 3. Porównanie rodności ciężarnych oraz sposobu rozpoczęcia się porodu w grupach kobiet
po przebytym uprzednio cięciu cesarskim, rodzących drogami natury (PD) oraz cięciem cesarskim (CC)
PD
CC
Grupa
p <*
(n = 134) – %
(n = 91) – %
wieloródki
48 – 35,8
16 – 17,6
0,005
Rodność
pierwiastki
86 – 64,2
75 – 82,4
samoistny
107
–
79,9
69
– 75,8
n.s.
Początek porodu
indukcja
27 – 20,1
22 – 24,2
* – test chi2
Tabela 4. Wskazania do cięcia cesarskiego u ciężarnych,
u których poród drogami natury nie powiódł się (grupa CC)
Wskazanie do cięcia cesarskiego
n–%
Brak postępu porodu z powodu niepodatności szyjki macicy
39 – 42,9
Podejrzenie pęknięcia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim
21 – 23,1
Zagrożenie płodu
19 – 20,8
Nieprawidłowe ustawienie lub ułożenie płodu
9 – 9,9
Inne (infekcja wewnątrzmaciczna, preeklampsja)
3 – 3,3
Dotyczyło ono 31,3% kobiet będących w ukończonym 40.
tygodniu ciąży, w porównaniu do 22,2% w grupie kobiet
przed terminem porodu. Zdaniem autorów pomimo statystycznie istotnej różnicy między opisywanymi grupami,
ciąża po terminie nie powinna skłaniać do zaniechania
próby porodu naturalnego.
Kolejnym elementem w prognozowaniu porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim
jest dojrzałość szyjki macicy w chwili rozpoczęcia się porodu. W materiale własnym stwierdziliśmy, że zarówno
rozwarcie części pochwowej, jak i dojrzałość szyjki macicy
wyrażana w skali Bishopa, są czynnikami znacząco zwiększającymi szansę porodu drogami natury. Jest to zgodne
z obserwacjami innych autorów. Durnwald i Mercer [4]
analizując 522 przypadki rodzących po przebytym cięciu
cesarskim, wykazali, że korzystnym rokowniczo stanem
szyjki macicy w chwili rozpoczęcia się porodu jest rozwarcie kanału szyjki powyżej 1 cm, skrócenie szyjki 50% oraz
wysokość części przodującej w kanale rodnym poniżej (!1).
Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury u cięźarnych po przebytym cięciu cesarskim
rozwarcie [cm]
czuło
ćś
100 - swoistość
Ryc. 1. Analiza ROC początkowego rozwarcia szyjki macicy
dojrzałość szyjki macicy wg skali Bishopa
czuło
ć
ś
43
porodów indukowanych i samoistnych był podobny i nie
różnił się statystycznie. Inne wyniki uzyskali cytowani już
Durnwald i Mercer [4], którzy w grupie kobiet udanie
rodzących drogami natury stwierdzili istotnie statystycznie
więcej porodów samoistnych, a mniej indukowanych lub
nasilanych oksytocyną. Typ porodu (samoistny, indukowany, nasilany) wpływa na powodzenie próby porodu
również zdaniem Srinivas i wsp. [15], którzy analizując
13706 porodów po przebytym cięciu cesarskim, z odsetkiem niepowodzeń 24,5%, wymieniają ten czynnik jako
jeden z sześciu istotnych. Do pozostałych zdaniem tych
autorów zalicza się między innymi wiek ciężarnej oraz
zaawansowanie ciąży w chwili porodu. Wiek ciężarnej
powyżej 35 lat może nie tylko wpływać na niepowodzenie
próby porodu drogami natury, ale również obarczony jest
większym ryzykiem powikłań [16]. W uzyskanych przez
nas wynikach wiek ciężarnej nie miał wpływu na powodzenie porodu drogami natury.
Przebycie w przeszłości porodu drogami natury jest
zdaniem większości autorów najlepszym czynnikiem prognostycznym w przewidywaniu powodzenia porodu
drogami natury u kobiet po cięciu cesarskim [15, 9]. Jest
to zgodne z naszymi obserwacjami. Zdaniem Landona
i wsp. [9] szansa porodu drogami natury wyrażona ilorazem szans (OR) u kobiet, które w przeszłości rodziły
w porównaniu z nieródekami wynosi 3,9. Inne czynniki
rokowniczo istotne, wskazywane przez tych autorów, to
poprzednie cięcie cesarskie wykonane ze wskazania innego niż dystocja szyjkowa, poród samoistny, masa noworodka oraz rasa kaukaska (OR odpowiednio 1,7, 1,6, 2,0
i 1,8).
Wnioski
100 - swoistość
Ryc. 2. Analiza ROC dojrzałości szyjki macicy
wyrażonej w skali Bishopa
Również Gonen i wsp. [7] w zaproponowanej przez siebie
skali punktowej służącej do określania prawdopodobieństwa porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim, wymieniają rozwarcie szyjki macicy jako jeden z decydujących czynników.
Indukcja porodu u kobiet po przebytym cięciu cesarskim jest tematem kontrowersyjnym z uwagi na zwiększone
ryzyko pęknięcia macicy [8, 14], zdaniem większości autorów nie jest jednak przeciwwskazana. W naszym materiale
nie obserwowaliśmy powikłań po stosowaniu zarówno
oksytocyny, jak i prostaglandyn. Natomiast indukcja porodu u kobiet po przebytym cięciu cesarskim w przedstawionym przez nas materiale nie miała wpływu na powodzenie porodu drogami natury; ich odsetek w przypadku
1) Do czynników korzystnych prognostycznie w przewidywaniu porodu drogami natury u ciężarnych po
przebytym w przeszłości cięciu cesarskim, zalicza się
niższą masę urodzeniową noworodka, rozwarcie szyjki macicy powyżej 2,5 cm i jej dojrzałość ocenianą w
skali Bishopa na więcej niż 5 punktów, a także przebyty poród drogami natury w wywiadzie.
2) Na powodzenie porodu drogami natury u ciężarnych
po przebytym w przeszłości cięciu cesarskim nie mają
wpływu wiek ciężarnej, czas trwania ciąży oraz indukcja porodu.
Piśmiennictwo
[1] Coassolo K.M. et al. (2005) Safety and efficacy of vaginal
birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet. Gynecol. 106: 700-706.
[2] Dodd J.M. et al. (2007) Birth after caesarean study–planned
vaginal birth or planned elective repeat caesarean for women at term with a single previous caesarean birth: protocol
for a patient preference study and randomised trial. BMC
Pregnancy Childbirth. 14(7): 17.
[3] Durnwald C.P. et al. (2006) The Maternal-Fetal Medicine
Units Cesarean Registry: safety and efficacy of a trial of labor
44
S. Świderski, A. Majewska, J. Warmbier, M. Bilar, E. Ronin-Walknowska
in preterm pregnancy after a prior cesarean delivery. Am. J.
Obstet. Gynecol. 195(4): 1119-1126.
[4] Durnwald C.P., Mercer B. (2004) Vaginal birth after Cesarean
delivery: predicting success, risks of failure. J. Matern. Fetal
Neonatal. Med. 15: 388-393.
[5] Elkousy M.A. et al. (2003) The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am. J. Obstet. Gynecol. 188: 824-830.
[6] Flamm B.L. (1997) Once a cesarean, always a controversy.
Obstet. Gynecol. 90: 312-315.
[7] Gonen R. et al. (2004) Variables associated with successful
vaginal birth after one cesarean section: a proposed vaginal
birth after cesarean section score. Am. J. Perinatol. 21: 447453.
[8] Kwee A. et al. (2007) Obstetric management and outcome of
pregnancy in women with a history of caesarean section in
the Netherlands. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 132:
171-176.
[9] Landon M.B. et al. (2005) The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 193: 1016-1023.
[10] Mc Mahon M.J. (1998) Vaginal birth after cesarean. Clin. Obstet. Gynecol. 41: 369-381.
[11] Miller D.A., Diaz F.G., Paul R.H. (1994) Vaginal birth after
cesarean: a 10-year experience. Obstet. Gynecol, 84: 255-258.
[12] Peaceman A.M. et al. (2006) The MFMU Cesarean Registry:
impact of fetal size on trial of labor success for patients with
previous cesarean for dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 195:
1127-1131.
[13] Quiñones J.N. et al. (2005) The effect of prematurity on
vaginal birth after cesarean delivery: success and maternal
morbidity. Obstet. Gynecol. 105: 519-524.
[14] Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
(2005) SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for
vaginal birth after previous caesarean birth. Int. J. Gynaecol.
Obstet. 89: 319-331.
[15] Srinivas S.K. et al. (2007) Predicting failure of a vaginal birth
attempt after cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 109: 800805.
[16] Srinivas S.K. et al. (2007) Vaginal birth after caesarean delivery: does maternal age affect safety and success? Paediatr.
Perinat. Epidemiol. 21: 114-120.
J Sławomir Świderski
Klinka Medycyny Matczyno-Płodowej PAM
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
e-mail: [email protected]