Przypadek plynotoku usznego u chorej z nawracajacymi

PRACE ORYGINALNE
Płynotok uszny
Przypadek płynotoku usznego u chorej z nawracającymi
zapaleniami opon mózgowo-rdzeniowych
The case of otologic cerebrospinal fluid leak
in patient with recurrent meningeal infection
Anna Siemieniuk, Monika Tywończuk-Szulc,
Bogdan Kibiłda, Tomasz Bujnowski
Oddział Otolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie
Ordynator: dr n. med. B. Kibiłda
Summary
The authors present a cause of 51 year old female with recurrent meningeal infection. The patient had a remote history
of head injury that she had almost forgotten. CT was performed but no pathology of temporal bone origin was diagnosed.
DTPA+Tc 99m cisternography showed an abnormal radioactive accumulation in the right middle ear at 6 and 24 hours after
intrathecal injection.
H a s ł a i n d e k s o w e : płynotok uszny, cysternografia izotopowa DTPA+Tc 99 m
K e y w o r d s : otologic cerebrospinal fluid leak, DTPA+Tc 99m cisternography
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 625–627 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Płynotok uszny (PU) jest potencjalnie groźnym
dla życia objawem przetoki między przestrzenią
podpajęczynówkową a uchem środkowym [2]. Powstaje on najczęściej w wyniku złamania podstawy
czaszki związanego z urazem powodującym uszkodzenie opon mózgowo-rdzeniowych [1, 3, 5]. Szczelina złamania często przebiega przez pokrywkę jamy
bębenkowej i sutkowej utworzonych przez cienką
blaszkę kostną, do której przylegają opony [2, 5].
Istnienie tej patologicznej komunikacji, z zachowaną
błoną bębenkową, może stanowić wrota zakażenia
wstępującego z jamy nosowej i części nosowej gardła
bezpośrednio do wnętrza czaszki poprzez trąbkę słuchową, prowadząc do najgroźniejszego powikłania
PU – zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [2, 3].
PU z reguły ustępują samoistnie w okresie 2–3 tyg.
od urazu [1]. Ustanie płynotoku następuje poprzez
powstanie tkanki ziarninowej w szczelinie kostnej
i tworzenie się zrostów pajęczynówki. Wygojenie
może jednak nie stanowić dostatecznej bariery przed
zakażeniem wstępującym dającym powikłania śródczaszkowe [5].
OPIS PRZYPADKU
Z wywiadu (wywiad zbierany od matki – chora
z głębokim niedosłuchem, czyta z ust). Pacjentka
urodzona w trakcie porodu kleszczowego. W 3. roku
życia hospitalizowana na oddziale laryngologicznym
– obserwacja w kierunku głuchoty, zaaparatowano
ucho lewe. W 14. roku życia doznała urazu głowy
z utratą przytomności podczas skoku do wody (brak
dokumentacji medycznej). Rok później stwierdzono
pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Dwa lata później pacjentka ponownie
przebyła zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
tym razem o etiologii meningokokowej. Podczas
hospitalizacji rozpoznano głęboki niedosłuch odbiorczy obuuszny z wadą wymowy. Przy przyjęciu
stan ogólny średni. Temperatura ciała prawidłowa.
W badaniach laboratoryjnych podwyższone parametry stanu zapalnego. W badaniu laryngologicznym
nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego,
jedynie otoskopowo UL – błona bębenkowa zachowana w całości, z rozmytym refleksem świetlnym.
UP – błona bębenkowa zachowana w całości, barwy
różowej, przekrwiona, z rozmytym refleksem świet-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
625
A. Siemieniuk i inni
Ryc.1. TK piramid kości skroniowych
Ryc. 2. TK piramid kości skroniowych
lnym, uwypuklona w stronę przewodu słuchowego
zewnętrznego.
Akumetrycznie – szept obustronnie – 0. Mowa
– UL – a.c., UP-0. W badaniach stroikowych Webera – pacjentka nie słyszy stroika, Rinne – pacjentka
obustronnie nie słyszy stroika. Tympanometria: UL
– krzywa typu A, UP – krzywa typu B. Audiogram
– w trakcie wykonywania audiometrii tonalnej pacjentka nie słyszała dźwięków.
W znieczuleniu miejscowym wykonano paracentezę prawej błony bębenkowej, uzyskując obfitą ilość
płynu surowiczego. Materiał pobrano do badania bakteriologicznego uzyskując w wyniku Staphylococcus
aureus metycylinowrażliwy.
Po konsultacji neurologicznej ze względu na podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
wykonano punkcję lędźwiową. W badaniu płynu
mózgowo-rdzeniowego otrzymano parametry: barwa
– biała; przejrzystość – mętny; białko – 120 mg/dl;
glukoza – 35 mg/dl; chlorki – 119 mg/dl; pleocytoza
– 1877 kom/m. Odczyn Pandyego(-); Nonne-Apelta
626
(-). W leczeniu zastosowano antybiotyki o szerokim
spektrum działania uzyskując poprawę stanu ogólnego pacjentki. Z powodu nawrotowego charakteru
ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz
nadmiernie obfitego wycieku wodojasnego płynu po
paracentezie ucha wraz ze zgłaszanym przebytym urazem głowy w dzieciństwie rozważono występowanie
płynotoku usznego. Ponownie wykonano paracentezę
ucha prawego celem pobrania płynu do badania. Z wyniku uzyskano poziom cukru 86 mg%, wskazujący na
płyn mózgowo-rdzeniowy. W związku z otrzymanym
wynikiem poszerzono wywiad w kierunku wycieku
wodojasnego płynu z nosa. Pacjentka potwierdziła
incydenty wycieków z prawego przewodu podczas
pochylania głowy ku dołowi, jednak nie udało się uzyskać materiału do badania. Wykonano TK mózgowia
– obraz prawidłowy.
Opis badania TK piramid kości skroniowych jama
bębenkowa, jama sutkowa, trąbka słuchowa i wyrostek
sutkowaty po stronie prawej całkowicie bezpowietrzne,
wypełnione nieprawidłową tkanką. Nie widać ewiden-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Płynotok uszny
[7–9]. Badanie radiologiczne, w przypadku naszej
chorej, TK mózgowia i struktur kości skroniowych nie
pozwoliło na uwidocznienie przetoki, a zastosowanie
cysternografii izotopowej DTPA + Tc 99 m umożliwiło
potwierdzenie rozpoznania [10].
PIŚMIENNICTWO
1. Bętkowski A, Domka W, Łukasik S. O płynotoku usznym.
Otolaryngol Pol 1994; 1: 26–32.
2. Goździk-Żołnierkiewicz T. Urazy ucha środkowego i kości
skroniowej. Janczewski G. Otolaryngol Prakt t I Gdańsk: Via
Medica; 2007: 77–84.
3. Hicks GW, Wright JW Jr, Wright JW 3rd. Cerebrospinal fluid
otorrhea. Laryngoscope. 1980 Nov; 90 (11 Pt 2 Suppl. 25):1–25.
4. Janczewski G. Płynotok nosowy. Przegląd piśmiennictwa z 2002
r. Problemy Laryng w codziennej praktyce 2003; 36: 10–12.
5. Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E. Płynotok uszny.
Ryc. 3. Badanie cysternografii izotopowej DTPA +Tc 99m
wykonane po 6 i 24 godz.
tnych destrukcji kostnych – kosteczki słuchowe, przewody półkoliste bez zmian. Nie widać jednoznacznych
cech niszczenia ścian wyrostka sutkowatego.
Struktury piramidy lewej kości skroniowej bez
zmian (ryc. 1, 2).
Wykonano cysternografię izotopową. Do badania użyto kwas dwuetylenotrójaminopięciooctowy
(DTPA)+Tc 99 m podany dokanałowo poprzez wykonanie punkcji lędźwiowej. Obraz scyntygraficzny
rejestrowano w gammakamerze w projekcjach A-P
i bocznych (prawej i lewej) po 2, 6 i 24 godz. Stwierdzono gromadzenie się znacznika w rzucie prawej
kości skroniowej mogące odpowiadać obecności płynotoku tej okolicy uwidoczniono po 6 i 24.
Pacjentka po konsultacji neurochirurgicznej została
skierowana do Poradni Neurochirurgicznej celem
ustalenia dalszego postępowania.
OMÓWIENIE
W przypadku nawracających zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych przy dodatnim wywiadzie urazu
głowy nawet bardzo odległym w czasie z objawem
wysięku w jamie bębenkowej należy rozważyć występowanie patologicznej przetoki między przestrzenią
podpajęczynówkową a strukturami ucha środkowego
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
w: Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E. Ostry dyżur
Otolaryngologiczny. Bielsko-Biała: Medica Press; 2003; 98–
101.
6. De Pula Vernetta C, Ramirez Sabio JB, Garcia Callejo J, Serrano
Caranana MN, Marco Algarra J. Cerebrospinal fluid leaks in
ear: revision of 5 cases. Acta Otorrinolarinngol Esp 2005; 56(6):
273–279.
7. Rao AK, Merenda DM, Wetmore SJ. Diagnosis and management
of spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea. Otol Neurotol
2005; 26(6): 1171–1175.
8. Elverland HH, Henning R, Ulvestad E, Anke IM, Lttrem I. Leakage
of cerebrospinal fluid. Diagnosis and treatment. Tidsskr Nov La:
3098–101. egeforen.1996; 30;116(26).
9. Harris HH. Cerebrospinal otorrhea and recurring meningitis:
report of three cases. Laryngoscope. 1978; 88(10): 1577–1585.
10. Stone JA, Castillo M, Neelon B, Mukherji SK. Evaluation of CSF
leaks: high-resolution CT compared with contrast-enhanced
CT and radionuclide cisternography. ANJR. Am J Neuroradiol
1999; 20(4):706–712.
Adres autora:
Anna Siemieniuk
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
Oddział Otolaryngologii
ul. Żołnierska 18
10-561 Olsztyn
Pracę nadesłano: 10.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 20.06.2008 r.
627