ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów zakwaterowania

Kielce, dnia ……………………………
Imię i nazwisko …………………………………….………..
Adres zamieszkania ……………………………………….
………………………………………………………………………
PESEL …………………………………………………………....
Nr telefonu ……………………………………..…………….
Miejski Urząd Pracy
w Kielcach
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów zakwaterowania w miesiącu ....................... 20...... r.
1. W związku z podjęciem
zawodowego
zatrudnienia / innej
dorosłych* w rozliczanym miesiącu
pracy zarobkowej/ stażu/przygotowania
poniosłem/-am
koszt
zakwaterowania
w wysokości ........................... zł (słownie zł.:…………………………………………………………………………………………………………)
2. Nr skierowania Miejskiego Urzędu Pracy w Kielcach ……………………………………………………………………..
3. Adres pracodawcy/organizatora …………………………………………………………………………………………………….
4. Data
podjęcia
zatrudnienia/innej
pracy
zarobkowej/stażu/przygotowania
zawodowego
dorosłych……………………………………………….
5. Za rozliczany miesiąc uzyskałem/ -am wynagrodzenie w wysokości .................. (brutto) zł lub inny
przychód w wysokości .................. (brutto) zł.
6. Należną kwotę zwrotu kosztów zakwaterowania proszę przekazad na wskazane konto w Banku
…………………………………………… nr ………………………………………………………………………………..………..…………
/odbiorę osobiście w terminach i w placówce pocztowej wskazanych przez Miejski Urząd Pracy
w Kielcach*.
*właściwe podkreślić
Mając świadomośd odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 w związku z art. 233 § 6 Kodeksu karnego za
zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Urząd zastrzega sobie możliwośd żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do weryfikacji zamieszczonych danych
dotyczących rozliczenia kosztów zakwaterowania lub pobytu w hotelu.
…………………………………………….
( czytelny podpis Wnioskodawcy )
Załączniki:
- dokument poświadczający zapłatę za wynajem mieszkania lub zapłatę z tytułu zamieszkania w hotelu za
dany miesiąc rozliczeniowy ( np. rachunek, faktura oraz pokwitowanie wpłaty, potwierdzenie przelewu *).
W/w dokumenty należy przedłożyd w oryginale lub ich kserokopie wraz z oryginałami do wglądu dla
pracownika urzędu przyjmującego dokumenty.
- w przypadku osób ubiegających się o zwrot
kosztów zakwaterowania z tytułu
podjęcia
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej* – zaświadczenie/oświadczenie od pracodawcy/zleceniodawcy
potwierdzające okres zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej i wysokośd uzyskanego
wynagrodzenia/innego przychodu brutto za miesiąc, którego dotyczy rozliczenie.
*właściwe podkreślić
Decyzja MUP dotycząca zwrotu kosztów zakwaterowania
Sprawdził pod względem merytorycznym: ……………………………………………………………..…..
Przyznano zwrot kosztów zakwaterowania w kwocie: ………………………………………………………
Zatwierdził wypłatę : …………………..………………………..………………………….
(data i podpis
pracownika Referatu Finansowo-Księgowego )
……………………………….
( data i podpis
Dyrektora MUP )