CBCT – diagnostyka w trudnych przypadkach
Transkrypt
CBCT – diagnostyka w trudnych przypadkach
S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY CBCT jako nieodłączny element diagnostyki w trudnych przypadkach klinicznych. Zatrzymane zęby mądrości lek. dent. Anna Seget Z atrzymanie zębów należy do najczęściej występujących nieprawidłowości położenia zębów. Zębem zatrzymanym nazywamy w pełni wykształcony ząb stały, który po okresie fizjologicznego wyrzynania dalej pozostaje w utkaniu kostnym (1). Do najczęściej zatrzymanych zębów należą dolne zęby mądrości, górne kły i górne zęby mądrości (1, 2). Usunięcie zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego jest jednym z najczęściej wykonywanych chirurgicznych zabiegów stomatologicznych (1, 3). Stwarza ono jednak często duże trudności i jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań śród- i pooperacyjnych (3). Powikłania takie jak ból, obrzęk czy szczękościsk występują prawie po każdym zabiegu. Istnieje także możliwość przejściowego porażenia nerwu zębodołowego dolnego i językowego. Opisywane są nawet przypadki trwałego porażenia tych nerwów (4). Właśnie dlatego decyzja o usunięciu trzecich trzonowców powinna być podejmowana w oparciu o występowanie procesów patologicznych związanych z ich obecnością (5). Wskazaniami do usunięcia III zębów trzonowych są: nawracające stany zapalne, torbiele zawiązkowe, próchnica w II lub III zębie trzonowym i bóle neuralgiczne (6). Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia śród- i pooperacyjnych kom- TITLE: CBC T as an integral element of a diagnosis in difficult clinical cases. Impacted wisdom teeth STRESZCZENIE: Zatrzymane zęby mądrości są często występującą nieprawidłowością. Klasyczne dwuwymiarowe zdjęcia pantomograficzne nie dostarczają tylu informacji co badania trójwymiarowe i nie zawsze pozwalają na ustalenie rzeczywistych wskazań do zabiegu. W pracy przedstawiono przypadki, w których zatrzymane zęby zakwalifikowano do ekstrakcji dopiero po analizie przekrojów, jakie daje tomografia komputerowa z promieniem stożkowym (CBCT). SŁOWA KLUCZOWE: zatrzymane zęby mądrości, CBCT SUMMARY: Impacted wisdom teeth are a prevalent abnormality. Classical X-ray diagnostics provides less information than three-dimensional recostructions and not always allow pointing out the presence of strictly indication to extraction. This paper presented the cases, in which only the analysis of cone beam computed tomography (CBCT) images indicated the need to extract wisdom teeth KEY WORDS: impacted wisdom teeth, CBCT 90 plikacji, niezmiernie ważnym elementem jest ustalenie, czy istnieje rzeczywista potrzeba przeprowadzenia zabiegu, czy wystarczą obserwacja i regularne kontrole. Akcentowana jest przy tym konieczność szczegółowej analizy radiologicznej pozwalającej ustalić wskazania do zabiegu i przewidzieć skalę jego trudności (3). Podstawowym badaniem umożliwiającym postawienie właściwego rozpoznania zębów zatrzymanych oraz ustalenie toku postępowania leczniczego jest badanie radiologiczne. Najczęściej stosowanym badaniem pozwalającym wykryć obecność zębów zatrzymanych oraz ustalić ich położenie jest zdjęcie pantomograficzne (3). Jednak w praktyce klinicznej pantomogram nie zawsze miarodajnie odzwierciedla budowę zęba oraz jego położenie w stosunku do innych struktur anatomicznych, takich jak: II trzonowce, nerw zębodołowy dolny czy zatoka szczękowa (3, 7). Wynika to z dwuwymiarowości wykonywanych zdjęć. Dużo więcej informacji dostarcza tomografia komputerowa z promieniowaniem stożkowym (CBCT), w której oprócz pomiarów w trzech płaszczyznach możliwa jest także wizualizacja przestrzenna (8). Dzięki temu badaniu możliwe jest uwidocznienie takich elementów jak resorpcja korzeni sąsiadującego zęba czy dokładny przebieg kanału żuchwy (9). Poniżej przedstawiono 2 przypadki, w których badanie CBCT zadecydowało o zakwalifikowaniu zębów mądrości do ekstrakcji. Przypadek 1 Pacjentka A.S., lat 36, zgłosiła się w celu sanacji jamy ustnej. Zdjęcie pantomograficzne (fot. 1) wykonane w dniu wizyty uwidoczniło zatrzymany ząb 38. Pacjentka nie zgłaszała związanych z nim dolegliwości bólowych ani stanów zapalnych. Uznano jednak za niepokojącą pozycję zęba 38, którego korona znajdowała się w bliskim sąsiedztwie korzeni zęba 37. Zakładano, że wyrzynający się ząb 38 może doprowadzić do resorpcji korzeni zęba 37 i w konsekwencji nawet do jego utraty. Ze względu T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M AT O L O G I C Z N Y S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY 5/2014 1 2 3 Fot. 1. Zdjęcie pantomograficzne Fot. 2. Trójwymiarowa rekonstrukcja badanej okolicy Fot. 3. Przekrój osiowy badanej okolicy. Widoczna resorpcja korzenia dystalnego zęba 37 spowodowana przez napierającą koronę zęba 38 na bardzo niechętne nastawienie pacjentki do ekstrakcji zęba skierowano ją na wycinkowe badanie CBCT, mające dokładnie ukazać relację między zębami 37 a 38. Przekroje badania trójwymiarowego ukazały, że konieczna jest pilna ekstrakcja zęba 38 ze względu na spowodowaną przez niego destrukcję korzenia zęba 37 (fot. 3, 4). Dodatkowo przekroje transwersalne ukazały nietypowy przebieg kanału nerwu zębodołowego dolnego (fot. 5, 6). Przypadek 2 Pacjent J.M., lat 31, zgłosił się z powodu niewielkich dolegliwości bólowych ze strony zęba 17. Po przeprowadzeniu badania wewnątrzustnego zadecydowano o wymianie starego nieszczelnego wypełnienia. Ząb odbudowano światłoutwardzalnym materiałem kompozytowym. Na podstawie zdjęcia pantomograficznego oceniono, że przyczyną dolegliwości bólowych może być także zatrzymany ząb 18 (fot. 7). W celu zaplano- U sunięcie zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego jest jednym z najczęściej wykonywanych chirurgicznych zabiegów stomatologicznych. 91 S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY 4 5 6 7 Fot. 4. Przekrój podłużny zęba, przechodzący przez jego centralną część. Widoczne wklinowanie zęba 38 w ząb 37 Fot. 5. Przekroje transwersalne ukazujące cięcia warstwowe co 0,9 mm. Widoczny esowaty przebieg kanału nerwu zębodołowego dolnego pomiędzy korzeniem mezjalnym i dystalnym. Informacje te są bardzo istotne dla operatora planującego zabieg Fot. 6. Rekonstrukcja 3D. Specjalna aplikacja umożliwia wizualizację przebiegu kanału żuchwy, a tym samym nerwu zębodołowego dolnego Fot. 7. Zdjęcie pantomograficzne 92 T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M AT O L O G I C Z N Y S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY 5/2014 wania dalszego leczenia pacjenta skierowano na wycinkową tomografię stożkową. Przekroje badania CBCT wykazały rozdęty mieszek zębowy zęba 18, uciskający korzenie zęba 17 (fot. 9-11). Ząb 18 zakwalifikowano do pilnej ekstrakcji. Wnioski Decyzja o przeprowadzeniu zabiegu usunięcia zęba mądrości powinna zostać poprzedzona szczegółową diagnostyką radiologiczną. Zdjęcie pantomograficzne ze względu na swoją dwuwymiarowość nie zawsze wystarcza do podjęcia pewnej decyzji co do planu leczenia. W takich przypadkach zalecane jest wykonanie badania CBCT, które pozwala na wyjaśnienie wątpliwości powstałych przy opisie zdjęcia pantomograficznego. Dopiero na tej podstawie ocenia się rzeczywiste wskazania do usunięcia zęba, ryzyko wystąpienia powikłań oraz korzyści dla pacjenta z przeprowadzonego zabiegu. Sama obecność trzeciego trzonowca nie stanowi kwalifikacji do zabiegu. Piśmiennictwo 1. Bartkowski S.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Coll. Medicum UJ, Wyd. III, Kraków 1996. 2. Peterson L.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Czelej, wyd. I, Lublin 2001. 3. Zawilska A., Koszowski R., Waśkowska J.: Ocena budowy oraz typów retencji zatrzymanych trzecich trzonowców 4. 5. 6. 7. 8. 9. w obrazie pantomograficznym. „Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie”, 2007, 53, 165-171. Dunnec M., Goodallc A., Leitchj A., Russeld I: Removal of third molars in Scottish oral and maxillofacialsurgery units: a review of practice in 1995-2002. Br. „J. Oral Maxillofac. Surg.”, 2006, 44, 313-316. Czechowska E., Rydzewska-Lipińska M., Szubert P., Sokalski J.: Komplikacje podczas zabiegu operacyjnego usuwania zęba mądrości – opis przypadku. „Dental Forum”, 2013, 1, 119-122. Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. V, Warszawa 2007. Zawilska A., Koszowski R., Śmieszek-Wilczewska J.: Comparison of Anatomical Structure with the Orthopantomographic Image of the Impacted Third Molar Teeth. „Dent. Med. Probl.”, 2011, 48, 465-473. Owecka M., Dynszkiewicz-Konwińska M., Kulczyk T.: Zastosowanie tomografii komputerowej z promieniowaniem stożkowym (CBCT) w stomatologii i laryngologii. „Nowiny Lekarskie”, 2012, 81, 653-657. Owecka M., Kulczyk T., Dynszkiewicz-Konwińska M.: Określenie lokalizacjii zatrzymanych kłów na podstawie tomografii komputerowej z promieniowaniem stożkowym. „Nowiny Lekarskie”, 2010, 79, 294-29 Stomatologia Barbara i Tomasz Śmigiel 40-019 Katowice ul. św. Jacka 14 reklama 93 S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY 8 9 10 11 Fot. 8. Trójwymiarowa rekonstrukcja badanej okolicy Fot. 9. Przekrój poprzeczny zęba 18 i 17. Widoczna niewielka resorpcja zęba 17 spowodowana przez napierającą koronę zęba 18 Fot. 10. Przekrój osiowy badanej okolicy. Wokół korony zatrzymanego zęba stwierdza się ubytek kości, co odpowiada rozdętemu mieszkowi zębowemu Fot. 11. Przekrój podłużny badanej okolicy. Obrazy radiologiczne przedstawiające kolejne cięcia warstwowe co 0,5 mm od strony policzkowej do językowej. Usunięcie zęba 18 wiąże się z dużym ryzykiem otwarcia zatoki szczękowej. Uwagę zwraca również bliski kontakt zęba 18 z korzeniami zęba 17 94