DRUK WODOMIERZY – wzór

Transkrypt

DRUK WODOMIERZY – wzór
Gdańsk, dn. ....................
....................................................
imię i nazwisko
....................................................
adres
Wskazania wodomierzy na dzień ……………. roku
Kuchnia:
*) woda zimna – nr licznika ........................................... stan .................................. m3
*) woda ciepła – nr licznika ........................................... stan .................................. m3
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Łazienka w.c.:
*) woda zimna – nr licznika ........................................... stan .................................. m3
*) woda ciepła – nr licznika ........................................... stan ................................. m3
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*)/dodatkowy wodomierz/ woda zimna – nr licznika ................. stan ..................... m3
*)/dodatkowy wodomierz/ woda ciepła – nr licznika ................. stan ...................... m3
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------* niepotrzebne skreślić
......................................................
nr telefonu
W celu wyjaśnienia ewentualnych nieścisłości,
prosimy o podanie telefonu kontaktowego.
................................................
podpis mieszkańca
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gdańsk, dn. ....................
....................................................
imię i nazwisko
....................................................
adres
Wskazania wodomierzy na dzień ……………. roku
Kuchnia:
*) woda zimna – nr licznika ........................................... stan .................................. m3
*) woda ciepła – nr licznika ........................................... stan .................................. m3
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Łazienka w.c.:
*) woda zimna – nr licznika ........................................... stan .................................. m3
*) woda ciepła – nr licznika ........................................... stan ................................. m3
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*)/dodatkowy wodomierz/ woda zimna – nr licznika ................. stan ..................... m3
*)/dodatkowy wodomierz/ woda ciepła – nr licznika ................. stan ...................... m3
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------* niepotrzebne skreślić
......................................................
nr telefonu
W celu wyjaśnienia ewentualnych nieścisłości,
prosimy o podanie telefonu kontaktowego.
................................................
podpis mieszkańca